Anda di halaman 1dari 12

Pembedahan Tumor Orbita: Pendekatan

Ekstraorbita
Sumber: Neurosurg Focus. 2001;10(5) 2001 American Association of Neurological
Surgeons

Jenis-jenis pendekatan pembedahan yaitu pendekatan transorbita dan


ekstraorbita.
1. Pendekatan transorbital
Terdapat 4 pendekatan transorbita utama, yaitu 1) orbitotomi
anterior tanpa osteotomi (superior [palpebral, supraorbital atau
insisi dibawah alis] atau inferior [transkonjungtiva, subsilier atau
insisi palpebral inferior]) atau dengan osteotomy rima orbita
superior (untuk lesi yang lebih besar); 2) orbitotomi lateral; 3)
orbitotomi medial; dan 4) kombinasi orbitotomi lateral dan medial.
2. Pendekatan ekstraorbital
Terdapat 2 pendekatan ekstraorbita utama, yaitu 1)
pendekatan frontotemporal dengan atau tanpa osteotomy; dan 2)
pendekatan orbita inferior.

Pendekatan transorbital, pada lesi yang terdapat dianterior.


1. Orbitotomi anterior untuk lesi di anterior
- Osteotomy juga dilakukan pada lesi anterosuperior berukuran
besar.
2. Orbitotomi lateral untuk lesi di lateral
- Pendekatan ini memungkinkan operator untuk memperluas area
operasi kea rah posterior dengan melakukan pengeboran pada
1

os

sphenoid

wing

untuk

memberikan

akses

pada

lesi

posterolateral
3. Orbitotomi medial untuk lesi kecil di medial atau lesi di bagian
anterior medial
4. Orbitotomi lateral-medial untuk lesi yang berukuran besar atau
lesi medial yang mengarah ke posterior

ORBITOTOMI ANTERIOR
Orbitotomi anterior sebenarnya merupakan penamaan yang keliru karena
pada orbitotomi anterior pengangkatan/pemindahan tulang seringkali tidak
diperlukan. Sampel biopsi lesi orbita infiltrasi anterior biasanya didapat
dengan mudah dengan FNA (fine needle aspiration). Jika teknik tersebut
gagal atau tidak dapat dilakukan, biopsy insisi dengan pendekatan melalui
anterior dapat dilakukan. Lokasi insisi ditentukan berdasarkan lokasi tumor
(gambar 1). Massa superior, contohnya, dapat dilakukan dengan
pendekatan insisi lipatan palpebral atau insisi dibawah alis atau
supraorbital.

Gambar 1. Diagram menunjukkan insisi orbita. Reprinted with permission from Kennerdell, et al.,
Practical Diagnosis and Management of Orbital Diseases. Boston: Butterworth-Heineman, 2001.

Gambar 2. Diagram menggambarkan orbitotomi anterior dilakukan melalui pendekatan lipatan


palpebral. Kulit dan serat otot orbicularis diinsisi sebelah lateral dari daerah levator (A). Lesi dibuka
dan didapatkan sampel biopsi(B) sebelum kulit ditutup (C). Reprinted with permission from
Kennerdell, et al., Practical Diagnosis and Management of Orbital Diseases. Boston: ButterworthHeineman, 2001.

Gambar 3. Diagram menunjukkan orbitotomi anterior yang dilakukan dengan pendekatan dibawah
alis (subrow). Orbitotomi anterior pada massa subperiosteal (A) dengan pendekatan dibawah alis.
Insisi dibuat di bawah alis dan parallel terhadap folikel (B). Periosteum terlihat dan diinsisi,
memperlihatkan lesi (C). Tumor lalu dieksisi (D), dan insisi periorbita ditutup dengan jahitan
terputus dengan vikril 5-0 (E). Kulit lalu ditutup dengan jahitan tertutup (F). Reprinted with
permission from Kennerdell, et al., Practical Diagnosis and Management of Orbital Diseases.
Boston: Butterworth-Heineman, 2001.

ORBITOTOMI

ANTERIOR

DENGAN

OSTEOTOMI

SUPERIOR.

Gambaran pendekatan superior ini dapat dilihat pada gambar 4. Lesi di


ekstrakonal superior yang besar tidak dapat diangkat dengan pendekatan
yang sederhana. Sehingga dibutuhkan juga osteotomi superior. Insisi
dibuat di bawah alis atau supraorbital, dan memanjang horizontal
( minimal 3cm). Kombinasi jahitan silk 4-0 dan retractor digunakan untuk
memberikan visualisasi yang lebih baik terhadap lokasi operasi. Berkas
neurovaskuler supratroklear dan supraorbital terlihat. Rima orbita superior
diangkat dengan menggunakan gergaji sagittal. Kryoprobe atau Alisce

clamp lalu digunakan untuk mengangkat tumor, dan tulang diganti dan
diamankan dengan tititanium miniplate. Pada kasus lesi orbita posterior
superior, perlu dilakukan kraniotomi.

Gambar 4. Diagram menggambarkan orbitotomi anterior dengan osteotomy superior. Dibuat insisi
dibawah alis secukupnya (A). Retraksi membantu visualisasi tumor (B). Area tulang yang akan
diangkat ditandai (C). Tulang diangkat dengan menggunakan gergaji sagittal (D), melebarkan
lapangan pandang terhadap lesi. Pendekatan ini lebih cucuk untuk lesi ekstrakonal yang besar
dimana eksposur tambahan diperlukan. Reprinted with permission from Kennerdell, et al. Practical
Diagnosis and Management of Orbital Diseases. Boston: Butterworth-Heineman, 2001.

ORBITOTOMI LATERAL
Orbitotomi lateral berguna untuk lesi retrobulbar, dan dapatkan
diperluas untuk lesi posterior. Prosedur ini melibatkan pengangkatan
sementara dinding orbita lateral untuk meningkatkan akses ke seluruh
kelenjar lakrimal dan tumor lateral, superolateral dan inferolateral. Contoh
lesi yang sesuai digunakan dengan pendekatan ini yaitu adenoma
pleiomorfik dan beberapa hemangioma kavernosa.

Pasien dalam posisi supinasi dengan kepala miring kearah


berlawanan dari lesi. Orbitotomi lateral dilakukan dalam anestesi umum.
Insisi kurvalinier dibuat, berawal di lateral alis atas, memanjang ke orbita
midlateral, dan kemudian berlanjut ke belakang sepanjang 3 cm dari
kantus lateral.
Periorbita dinding orbita lateral didiseksi dari tulang dengan elevasi
tumpul periosteal. Kantus lateral melekat kuat dan dilepaskan dengan
menggunakan ujung elevator periosteal yang tajam, dibebaskan dari atas
atau bawah kantus. Periorbita lateral didiseksi secara posterior kea rah
seperempat orbit posterior, sihingga dinding lateral orbita terlihat (gambar
5).
Potongan menyudut dibuat di rima orbita inferior dan superior,
sudut mengarah satu sama lain untuk memindahkan potongan utama
tulang dari dinding orbita lateral. Setelah dinding orbita anterolateral
dieksisi, pengangkatan dinding posterior diselesaikan dengan kombinasi
bor dan rongeur. Kedalaman reseksi tergantung pada lokasi lesi.
Pembukaan ini dapat diperluas sampai posterior menuju apeks orbita.
Dilakukan identifikasi periosteum orbita lateral. Jahitan traksi
dilakukan dibawah otot rektus latera secara distal sehingga dengan
menarik jahitan traksi tersebut, gerakan otot dapat diidentifikasi dibawah
periorbita.
Insisi periorbita dibuat untuk mennghindari otot rektus lateral
(gambar 5). Mikroskop dapat digunakan jika dirasa perlu. Rektus lateral

diretraksi secara inferior dan superior, tergantung dari lokasi tumor. Alat
retraksi ukuran kecil digunakan untuk retraksi bulbus ke anterior dan untuk
retraksi jaringan lunak orbita.

Gambar 5. Menggambarkan orbitotomi lateral: A-F: Awal insisi. G dan H: Pembukaan periorbita dan
reseksi tumor. Hubungan anatomis temporalis, bulbus okuli, tulang sphenoid, glandula lakrimalis
sangat rinci (A). Insisi kulit diuraikan (B). Insisi diperdalam dan tampak periosteum dan diinsisi (C).
Otot temporalis didiseksi dan retraksi secara posterior (D). Rim orbita diangkat (E) dan dinding
orbita lateral dilakukan pengeboran (F). PEriorbita dibuka (G) dan tampak tumor (H). m = otot.
Reprinted with permission from Kennerdell, et al., Practical Diagnosis and Management of Orbital
Diseases. Boston: Butterworth-Heineman, 2001.

Saat tumor sudah diidentifikasi, tumor didiseksi menggunakan


teknik tajam dan tumpul dengan aplikator cotton-tipped, instrument
mikrodiseksi, atau gunting ujung-tumpul. Kryoprobe dengan elongasi

ujung orbita khusus diletakkan pada lesi untuk memberikan traksi. Ujung
kryoprobe dapat membekukan tumor, tetapi sisi lain probe tidak dapat
membekukan, sehingga memungkin probe diletakkan pada jaringan orbita
lain tanpa membekukan jaringan tersebut. Kryoprobe secara berturut
diletakkan pada tumor tersebut. Sangat disarankan untuk tidak menarik
tumor dengan tenaga terlalu besar karena hal tersebut dapat merusak
jaringan di sekitar tumor dan menyebabkan pendarahan. Proses
kryoprobe dilanjutkan hingga telah tumor bebas seluruhnya dan dapat
diangkat.
Setelah perdarahan selesai dirawat, penutupan dimulai dengan
mengembalikan periorbita ke posisi semula dan memastikan otot rektus
lateral intak. Periorbita perlu tidak ditutup dengan jahitan. Tulang
diletakkan kembali dan posisi tersebut dipertahankan dengan jahitan nilon
non-absorbable 4-0. Periorbita dan os temporalis dan periosteum
disambung di margin orbit lateral denga jahitan nondyed vicryl 5-0. Jahitan
matras vertical digunakan untuk menutup jaringan subkutan secara tepat
di tepi luka, dan kulit ditutup dengan jahitan jelujur. Bebat tekan dipasang
pada pasien sampai satu hari berikutnya.

ORBITOTOMI MEDIAL
Orbitotomi medial efektif untuk penatalaksanaan tumor orbita medial kecil
seperti hemangioma kavernosum, schwanoma, hemangioperiktoma dan
neurofibroma terisolasi. Prosedur ini dapat digunakan bersamaan dengan

prosedur sinus pada kasus dimana kedua bagian tersebut terlibat.


Orbitotomi medial dilakukan dalam anestesi umum. Peritomi medial yang
bertujuan untuk merelaksasi insisi diarahkan kea rah superior dan inferior
digunakan untuk membuka insersi otot rektus media (gambar 6).

Gambar 6. Diagram menggambarkan tahap-tahap pada orbitotomi medial. Orbitotomi medial


digunakan untuk lesi berbatas tegas pada area intrakonal medial (A). Peritomi medial dengan insisi
relaksasi menampakkan insersi otot rektus medial (B). Insersi otot rektus medial dibebaskan dan
diimbrikasi (C). Retraktor orbita medial diletakkan dengan sendok enukleasi digunakan untuk
retraksi bulbus kea rah lateral (D). Mikroskop digunakan dan dilakukan diseksi untuk mengisolasi
tumor. Kryoprobe oftalmik berguna untuk menahan tumor . Setelah eksisi tumor, palpasi langsung
sangat penting untuk memastikan eksisi total karena visualisasi langsung sulit dilakukan. Rektus
medial lalu disambungkan kembali pada lokasi insersi dan konjungtiva pada daerah limbus dari
insisi relaksasi (F). Reprinted with permission from Kennerdell, et al., Practical Diagnosis and
Management of Orbital Diseases. Boston: Butterworth-Heineman, 2001.

Rektus

medial

dibebaskan

dari

septum

intramuskuler

dan

ligamentum check dan diimbrikasi dengan jahitan vikril 6-0, dikunci ganda
pada tiap batasnya. Rektus medial secara lembut diretraksi kea rah
medial. Retraktor orbita medial digunakan, dan retractor malleable atau
sendok enukleasi modifikasi digunakan untuk retraksi bulbus okuli kearah
lateral.
Diseksi dilakukan dengan menggunakan mikroskop. Instrumen
bedah mikro, dengan aplikator cotton- tipped panjang, digunakan untuk
diseksi lemak sedalam-dalamnya sampai tumor dapat diidentifikasi.
Kauter bipolar digunakan untuk mengkoagulasi sumber pendarahan di
kompartemen orbita media dan memindahkan jaringan lemak hingga
tumor dapat diidentifikasi. Saat permukaan dapat terlihat denngan cukup
baik, kryoprobe desain khusus digunakan pada tumor sebagai manipulasi.
Dengan menggunakan kryoprobe untuk menangkat tumor, bagian
posterior didiseksi progresif dan tumor akhirnya diangkat. Jika tumor
tersebut tidak dapat direseksi secara intak, tumor dapat diangkat dengan
potongan-potongan kecil menggunakan forsep pituitary cupped. Kadang
kauter bipolar atau laser CO2 diperlukan untuk mengurangi tumor. Karena
visualisasi tumor secara langsung sulit untuk dilakukan, palpasi langsung
sangat penting untuk memastikan tumor telah dieksisi secara lengkap.
Rektus medial lalu disambungkan kembali ke tempat insersinya, dan
konjungtiva ditutup. Bebat tekan dilakukan sampai keesokan harinya.

10

ORBITOTOMI LATERAL MEDIAL


Tumor orbita medial yang besar atau berada di posterior dapat direseksi
melalui pendekatan transorbita, tetapi memerlukan gabungan pendekatan
lateral-medial. Tumor yang besat dan primer di intrakonal medial sangat
cocok menggunakan pendekatan ini, khususnya neurofibroma besar atau
hemangioma yang terletak dalam di kompartemen orbita medial.
Pendekatan lateral mirip dengan pendekatan yang telah dijelaskan
sebelumnya kecuali insisi lateral dibuat langsung melalui kantus, 3mm
secara posterior, pada fashion of Berke. Hal tersebut dilakukan untuk
memungkinkan bulbus okuli untuk bergulir kearah lateral defek sehingga
terdapat ruang yang lebih luas di medial untuk mengekstraksi tumor
(gambar 7).

11

Gambar 7. Diagram menggambarkan langkah-langkah orbitotomi mediolateral. Orbitotomi medial


lateral cocok untuk tumor besar intrakonal medial (A). Insisi kulit dibuat lurus atau agak
melengkung untuk mengikuti alur garis senyum (B). Dilakukan canthotomy-cantholysis lateral.
Rima lateral dan dinding lateral diangkat, seperti yang telah dijelaskan pada gambar 5 (C).
Dilakuakn orgitomi transkonjungtiva medial seperti yang telah dijelaskan pada gambar 6 (D).
Bulbus okuli diretraksi kearah lateral menuju defek yang dibuat dengan orbitotomi lateral dengan
menggunakan sendok retractor, sampai tumor terlihat (E). Reprinted with permission from
Kennerdell, et al., Practical Diagnosis and Management of Orbital Diseases. Boston: ButterworthHeineman, 2001.

Saat intraoperative, diberikan Decadron 10mg dan Ancef 1 gram


pada seluruh kasus yang dilakukan orbitotomi. Kombinasi antibiotic dan
tetes mata steroid diberikan dua kali sehari selama minimal 1 minggu post
operasi. Pasien dengan reseksi tumor ukuran besar diberikan terapi
prednisone selama 5 hari post operasi.

12