Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR PERENCANAAN PULANG PASIEN POST SC (FASE PRA DISCHARGE)

A. DATA PASIEN
NAMA
NO RM
TANGGAL
LAHIR
ALAMAT

RUANG / KELAS
DIAGNOSA MEDIS
TANGGAL MRS
TANGGAL KRS

B. RENCANA PERAWATAN
HARI KE
SHIFT
NAMA
PERAWAT
N
O
1
2

3
4

7
8
9
10

1
S

TOPIK

2
S

WAKTU

Profil ruangan (fasilitas: kamar mandi, bel pasien, bel emergensi, kran
panas dan dingin, wastafel, handrub, tempat sampah, AC/kipas angin)
Cuci tangan 6 langkah menggunakan handwash atau hand rub
Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Sebelum memegang bayi
Sebelum makan dan atau menyiapkan makanan (untuk pasien)
Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien (terkena darah nifas, air
liur dll)
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Setelah buang air besar (ke kamar mandi)
Setelah mengganti popok bayi (menyeboki bayi)
Pemilahan sampah medis dan non medis di ruang perawatan pasien
Keselamatan pasien
Gelang identitas
Riwayat pengobatan dan riwayat alergi
Pagar pengaman tempat tidur
Rambu peringatan
Pakai sandal anti selip, gunakan pegangan, kloset duduk dilarang
berjongkok saat di kamar mandi
Anjuran diet
a) Puasa 6 jam post op
s/d
b) Minum air, teh, dan minuman jernih lain
c) Makanan lunak dari RS, dengan jadwal:
Pagi (06.00-07.00)
Siang (11.00-12.00)
Malam (17.00-18.00)
d) Makan bebas (tidak boleh tarak, usahakan yang tinggi
protein, cukup serat, tidak pedas, tidak asam, DAN
banyak minum air putih)
Anjuran aktivitas
a) Jam ke 1-6 post op
Tirang baring dan melatih gerak tangan dan kaki
s/d
b) Jam ke 7-10 post op
Miring ke kiri dan ke kanan, mengangkat tangan dan
s/d
kaki
c) 24 jam post op
Duduk, makan dan minum tanpa dibantu, berjalan
Perawatan payudara (dilaksanakan tiap mandi dan
dibersihkan sebelum meneteki) dan pijat oksitosin
Rawat luka
Jam kunjung dan Rawat gabung
10.00-12.00
16.00-20.00
Kebersihan diri
a) 24 jam pertama : dibantu total oleh perawat
s/d
b) 24 jam selanjutnya : mandiri dengan anjuran sbb
Cuci tangan dengan sabun dan air sebelum
dan sesudah membersihkan daerah kelamin
Membersihkan dengan air dari depan ke

3
S

HASIL
H1 H2 H3

LEMBAR PERENCANAAN PULANG PASIEN POST SC (FASE PRA DISCHARGE)

11
12
13

Observasi 3

belakang
Mengganti pembalut setiap basah atau 4 jam
Tidak takut BAB/BAK
Luka tidak boleh disabun
x selama 24 jam atau sesuai kebutuhan

,
Senam nifas
Persiapan perawatan di rumah
Pemberian ASI Eksklusif (tanpa makanan tambahan)
selama 6 bulan
Jangan lupa imunisasi
Tidak boleh melakukan pijat perut
Boleh berhubungan badan setelah masa nifas selesai
(40 hari)
KB setelah 40 hari
Jarak kehamilan yang dianjurkan = 2 tahun
Ket :
(+) : jika pasien dapat menjelaskan kembali informasi dari perawat
(- ) : jika pasien tidak dapat menjelaskan kembali informasi dari perawat

C. RENCANA TINDAKAN MEDIS


Nama Dokter Penanggung Jawab
Nama Dokter Konsulan
:
N
O
1
2
3
4
5

TOPIK

:
KETERANGAN

WAKTU
H1

Pemasangan infus
Pemasangan kateter
Terapi cairan

s/d
s/d

Nama cairan :
Tujuan :
Pemeriksaan
Nama pemeriksaan :
Tujuan :
Laboratorium
Hasil :
Pemberian obat selama di RS
Obat 1
Obat 3
Nama obat :
Nama obat :
Manfaat :
Manfaat :
Dosis :
Dosis :
Cara pemberian :
Cara pemberian :
Obat 2
Obat 4
Nama obat :
Nama obat :
Manfaat :
Manfaat :
Dosis :
Dosis :
Cara pemberian :
Cara pemberian :
Obat untuk dibawa pulang
Obat 1
Obat 3
Nama obat :
Nama obat :
Manfaat :
Manfaat :
Dosis :
Dosis :
Cara pemberian :
Cara pemberian :
Efek samping dan
Efek samping dan penanganan:
penanganan:
Obat 4
Nama obat :
Obat 2
Manfaat :
Nama obat :
Dosis :
Manfaat :
Cara pemberian :
Dosis :
Efek samping dan penanganan:
Cara pemberian :
Efek samping dan
penanganan:
Kontrol ke dokter
a)
b)

Dengan membawa:
Lembar
perencanaan
pasien pulang
Hasil
pemeriksaan
penunjang
Obat-obatan yang masih

Tgl,jam:
Tgl,jam:

HASIL
H2 H3

LEMBAR PERENCANAAN PULANG PASIEN POST SC (FASE PRA DISCHARGE)

ada
______________________

Pasien / Keluarga Pasien yg menerima penjelasan

Perawat / Bidan yg menjelaskan