Anda di halaman 1dari 13

Grand case / case report session / .........

Hari/tanggal

Naskah Psikiatri

LAMBANG UNAND

Oleh
:
Pembimbing :

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANIN
PADANG
Tahun ........
0

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. RA

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 27 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Minangkabau

Pendidikan Terakhir

: SMK

Pekerjaan

: Teknisi barang elektronik

Status Pernikahan

: belum nikah

Alamat

: komplek cendana koto kaciak blok c no 9 Padang Selatan

Pasien datang ke IGD RSJ HB. Saanin Padang pada tanggal 6 Juni 2015 diantar oleh ibu
kandung dan sanak saudaranya
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 Juni 2015 di bangsal

cenderawasih RSJ HB. Saanin Padang.


Alloanamnesis dengan :
1. Ibu Kandung (Ny. H, 49 tahun, pedagang, SMA, tinggal serumah
dengan pasien, 08238685674) pada tanggal 21 Juni 2015
2. Adik kandung Ibu (Ny. NA, 34 tahun, pedagang, SMA, tidak
tinggal serumah dengan pasien, 082386892290) pada tanggal 21

Juni 2015
Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien dibawa ke rumah sakit adalah karena pasien susah tidur
karena mendengar bisikan, namun pihak keluarga mengatkan bahwa pasien dibawa ke
rumah sakit karena mengamuk tanpa sebab.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1

Pasien susah tidur beberapa hari terakhir karena mendengar bisikan-bisikan.


Bisikan tersebut mengatakan untuk tidak tidur, karena pasien akan dianiaya bila tidur.
Pasien tidak melihat orang yang mengatakan hal tersebut.
Dari ibu kandung pasien mengatakan bahwa pasien telah mengamuk tanpa sebab
sejak 5 hari sebelum masuk RSJ HB. Saanin Padang. Tetapi pasien tidak sadar akan
tindakan yang ia lakukan, sebelum pasien mengamuk, pasien membuat masalah dan
keributan di kantor polisi. Beliau mengatkan preman yang telah melakukan kekerasan
dengan benda tajam harus dibebaskan. Beliau berulang kali datang ke kantor polisi untuk
mengatakannya. Pasien merasakan bahwa preman tersebut tidak bersalah sehingga harus
dibebaskan. Warga yang mengenali pasien, melaporkannya ke ibu pasien. Ibu pasien
terkejut karena pasien dikenal sebagai orang yang pendiam. Pasien tidak pulang sampai
larut malam.
Pasien pulang larut malam dan langusng masuk kedalam selimut. Saat ibu pasien
akan menghampirinya
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menjelaskan mengenai gejala, derajat disfungsi, terapi, lama gangguan,
kepatuhan terapi secara berurutan dari serangan pertama.
2. Riwayat Gangguan Medis
Penyakit medis, bedah, trauma yang memerlukan perawatan, trauma kepala,
penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dll.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
Nikotin, stimulan, alkohol, morfin dll.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal
-

Kehamilan direncanakan/tidak, proses kelahiran, cidera lahir, kesehatan ibu


selama kehamilan, kondisi emosi ibu sewaktu melahirkan dan penggunaan
obat oleh ibu sewaktu kehamilan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)


-

Perkembangan anak dibandingkan dengan anak seusianya


2

Kepribadian anak secara keseluruhan mulai dari sifat, interaksi dengan

lingkungan, aktivitas
Perkembangan fisik (tengkurap, duduk, berjalan)
Gejala dan masalah perilaku

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)


-

Identifikasi gender
Pengalaman pertama bersekolah
Hukuman yang didapat di rumah
Hubungan sosial
Penyesuaian diri
Riwayat gangguan belajar
Kebiasaan pasien

4. Masa kanak akhir dan remaja


-

Hubungan dengan teman sebaya dan kelompok


Riwayat sekolah
Kegiatan sehari-hari
Hubungan sosial
Perkembangan motorik dan kognitif
Masalah emosional dan fisik
Riwayat psikoseksual

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Prestasi selama sekolah, riwayat gangguan belajar, sosialisasi/interaksi dengan
teman dan guru
b. Riwayat pekerjaan
Jenis pekerjaan, konflik, ambisi/perasaan terhadap pekerjaan, sikap terhadap
teman sejawat dan atasan
c. Riwayat perkawinan
Lamanya, sifat, konflik, perceraian, keakraban, harapan terhadap pasangan,
aspek positif dan negatif dari perkawinan, kegagalan perkawinan masa lalu
d. Riwayat agama
Latar belakang agama, pendidikan, sikap terhadap agamanya dan agama lain,
aktivitas keagamaan, pandangan agamanya terhadap gangguan jiwa
e. Riwayat psikoseksual
3

Awal pengetahuan tentang seks, sikap orang tua, riwayat pelecehan seksual,
orientasi seksual, awitan pubertas dll
f. Aktivitas sosial
Hubungan sosial dan sifat, pertemanan dengan lawan jenis dan sejenis, apa
yang dicari dalam pertemanan
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pernah ditangkap, riwayat tindak kejahatan, sikap terhadap hukum, riwayat
tindak kekerasan

E. Riwayat Keluarga

49 th

Usia

23 th

Keterangan :

usia

: Pria
: Wanita
: Pasien
: Tinggal satu rumah dengan pasien

Pernyataan singkat tentang adanya penyakit, rawat inap dan terapi psikiatrik pada
anggota keluarga dekat pasien
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Rumah tangga, tetangga, siapa yang tinggal serumah, pengaturan tempat tinggal, privacy,
sumber keuangan, dana bila pasien dirawat, siapa yang menjaga anak
G. Persepsi Dan Harapan Keluarga
Pendapat keluarga mengenai kondisi pasien
H. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pendapat pasien mengenai kondisi dirinya sendiri

III. Status internus

Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Tekanan Darah
:
Nadi
:
Nafas
:
Suhu
:
Tinggi Badan
:
Berat Badan
:
Status Gizi
:
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Respiratorik
:
Kelainan Khusus
:

VI. Status neurologis


* GCS

* Tanda Rangsang Meningeal

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:


- Tremor tangan

- Akatisia

:
5

- Bradikinesia

- Cara berjalan

- Keseimbangan

- Rigiditas

* Motorik

* Sensorik
* Refleks

:
:

V. STATUS MENTAL
-

Merupakan bagian dari pengkajian klinis yang menggambarkan observasi dan


kesan yang ditimbulkan oleh pasien saat dilakukan wawancara
Status mental pasien dapat berubah dari hari ke hari atau jam ke jam
Pemeriksaan status mental adalah gambaran penampilan pasien, cara bicara,
tindakan dan pikirannya selama wawancara

Berdasarkan pemeriksaan tanggal ..........


I. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium

Perhatian

: .

b. Sikap

inisiatif : .

c. Tingkah laku motorik

d. Ekspresi fasial

e. Verbalisasi dan cara berbicara

f. Kontak psikik

II. Keadaan Spesifik


A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif

2. Hidup emosi

: a. stabilitas

b. pengendalian

c. ech unecht

d. einfuhlung ( invoelaarhaid )

e. dalam dangkal

f. skala differensiasi

g. arus emosi ( lambat sepat )

B. Keadaan dan fungsi intelek.


a. daya ingat ( amnesia )

b. daya konsentrasi

: ...

c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : ...


d. luas pengetahuan umum dan sekolah

e. discriminative insight

: ...

f.

: ...

dugaan taraf intelegensia

g. discriminative judgment

: ...

h. kemunduran intelek

: .

C.Kelainan sensasi dan persepsi


a. ilusi
b. halusinasi

:
- akustik

: ...

- visual

: ...

- olfatorik

: ...

- taktil

: ...

D. Keadaan proses berfikir


1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas )

2. Mutu proses berfikir


a. jelas dan tajam

b. Sirkumstansial

a. Inkoherrent

b. Terhalang ( Sperrung )

c. terhambat ( hemmung )

d. meloncat-loncat ( flight of ideas )

e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) :


3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam fikirannya :


b. Fobia

c. Obsesi

d. Delusi

e. Kecurigaan

f.

Konfabulasi

g. Rasa permusuhan / dendam :


h. Perasaan Inferior

i.

Banyak / sedikit

j.

Perasaan berdosa

k. Hipokhondria

: ..

l.

Lain-lain

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan


a. Abulia

b. Stupor

c. Raptus / impulsivitas

d. Kegaduhan umum / excitement state

e. Deviasi seksual

f.

Ekhopraksia

g. Vagabondage

h. Piromani

i.

Mannerisme

j.

Lain-lain

F. Anxietas yang terlihat secara overt: Ada / tidak ada, banyak / sedikit
G. Hubungan dengan realitas
terganggu

Baik

terganggu,

dalam

hal

apa

Pemeriksaan lain lain


1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal

: ...

2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal

: ...

3. Evaluasi lain tanggal

: ...

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Berisi ringkasan temuan mengenai gejala-gejala mental, temuan medis dan laboratorium,
hasil tes psikologis serta neurologis.
VIII. FORMULASI DIAGNOSIS
Berisi uraian mengenai dasar penegakan diagnosis
IX. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: sindrom klinis psikiatri berdasarkan PPDGJ III

Aksis II

: gangguan kepribadian, retardasi mental dan mekanisme pertahanan

Aksis III

: semua penyakit medis umum + EPS

Aksis IV

: masalah psikososial dan lingkungan yang berhubungan dengan penyakit

Aksis V

: penilaian fungsi secara global yang ditunjukkan oleh pasien selama


wawancara

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :
B. Psikologis :
C. Lingkungan dan psikososial :
XI. PROGNOSIS
Opini mengenai kemungkinan perjalanan penyakit di masa mendatang, sejauh mana
pengaruh dan hasil akhir penyakit, faktor prognostik baik dan buruk, tujuan spesifik
terapi

Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

:
:
9

Quo ad sanactionam

Hal yang meringankan prognosis:


Hal yang memperberat prognosis:
XII. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
B. Psikoterapi :
1.

Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Psikoedukasi
2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
Penyakit yang diderita pasien
Terapi
XII. ANALISIS KASUS
Analisis mengenai kasus secara keseluruhan mulai dari dasar penegakan diagnosis,
pemilihan terapi dan prognosis perjalanan penyakit berdasarkan kondisi pasien dan
dibandingkan dengan literatur.

DAFTAR PUSTAKA
FOLLOW UP
S : menjelaskan kondisi terkini pasien selama perawatan
O : penampilan :
Sikap

Psikomotor

Pembicaraan :
Mood/afek

Persepsi

Proses/isi pikir

RTA/tilikan

A : diagnosis
10

P : terapi

11

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT (CONTOH)


Thn .....:

Thn ........:

Thn .......:

Usia ....... tahun

Usia ..... tahun

Usia ....... tahun

Jatuh cinta pada teman satu


sekolah..
Cinta ditolak oleh teman,
akibatnya pasien jadi
kecewa, sedih. Kesedihan
berlangsung hampir setiap
hari, jadi malas beraktivitas,
kehiangan minat akan tugas
sehari-hari, sering melamun
.
Terdapat halusinasi
auditorik yang menyuruh
untuk marah-marah,
memecahkan kaca di
rumah.
Kemudian dirawat di PKA,
dapat obat HLP dan THP.
Kembali ke fungsi semula.

Pasien kembali
dapat beraktivitas
seperti semula yaitu
bersekolah,
(menamatkan SMP)
dan membantu
pekerjaan di rumah

Didiagnosa tumor
payudara
Jatuh cinta pada teman
satu sekolah, mengalami
perasaan senang layaknya
orang sedang jatuh cinta.
Cinta ditolak teman SMA
nya, pasien jadi kecewa,
sedih, sering melamun.
Mengalami halusinasi
auditorik, yang menyuruh
marah-marah dan merusak
barang di rumah.
Di rawat di PKW,
Mendpat obat Risperidon,
THP
Pulang perawatan dpat
kembali beraktifitas
seperti semula.

Pasien dapat
kembali ke
aktivitas semula
yaitu
menyelesaikan
sekolah dan
membantu
pekerjaan di

Mengenal Tn.L karena telepon salah sambung.


Jatuh cinta pada Tn.L.
Pada kunjungan kedua Tn.L ke rumah, pasien
melakukan hubungan seksual.
Tn.L kemudian menghilang, akibatnya pasien
merasa sedih, sering menangis, merasa berdosa,
merasa kotor, kadang terpikir tidak ada lagi
gunanya hidup. Kehilangan semangat
melakukan aktivitas rutin sehari-hari, sering
melamun, tidak mampu konsentrasi saat
mengajar, nafsu makan menurun, tidur
terganggu. Berlangsung hampir setiap hari,
lebih dari 2 minggu
Pasien jadi semakin sedih, jadi bengong,
kemudian marah-marah, merusak barang yang
ada di rumah. Mengalami halusinasi auditorik.
Dibawa kelurga berobat rukiah, karena tidak
ada perubahan kemudian dibawa ke RSCM dan
dirawat.