Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 5

SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONER (SQ-FFQ)


Asupan Purin dalam Satu BulanTerakhir
1. Petunjuk pengisian:
a. Tanyakan makanan yang dikonsumsi responden selama 1 (satu) bulan terakhir
b. Pada bagian kolom frekuensi, bagaimana makanan dikonsumsi dengan memilih
kolom ( tidak pernah, 1-3 kali/bulan, 4-6 kali/minggu, 1-6 kali/hari)
c. Pada besar porsi tanyakan rata-rata konsumsi makanan, gunakan tanda pada
kolom (S, M, L, Porsi Lainnya).
Porsi kecil (S)
= < porsi sedang
Porsi Besar (L)
= > porsi sedang
Porsi Medium (M)
= Standart Porsi
Porsi Lainnya
= Lebih rendah dari porsi kecil atau lebih banyak dari porsi
besar

Frekuensi
Nama Bahan
Makanan

Tidak
pernah

Bulan(
1-3 x)

Minggu
(1-6 x)

Ukuran Porsi
Hari (14 x)

Porsi Medium

A. Bahan Makanan Sumber Purin Tinggi (>400 mg purin/100 gr bahan makanan)


Daging asap
1 ptg sdg (30 gr)
Hati
1 ptg sdg (30 gr)
Ikan sarden
1 ptg sdg (50 gr)
Limpa
1 ptg sdg (30 gr)
Paru-paru
1 ptg sdg (30 gr)
Jamur kerig
5 bh sdg (30 gr)
Usus ayam
30 gr
Usus kambing
30 gr
Usus sapi
30 gr
B. Bahan Makanan Sumber Purin Sedang (100-400 mg purin/100 gr bahan makanan)
Ayam
1 ptg sdg (50 gr)
Buah melinjo
100 gr
Ceker
1 ptg sdg (50 gr)
Cumi-cumi
2 rkr (20gr)
Daging angas
1 ptg sdg (50 gr)
Daging bebek
1 ptg sdg (50 gr)
Daging kelinci
1 ptg sdg (50 gr)
Daging kuda
1 ptg sdg (50 gr)
Daging sapi
muda
1 ptg sdg (50 gr)
Daun melinjo
100 gr
Ginjal
1 ptg sdg (30 gr)
Ham
1 ptg sdg (30 gr)
Hati ayam
1 ptg sdg (30 gr)

Porsi
Lainnya

Gram

Purin

Ikan haring
Ikan kembung

1 ptg sdg (50 gr)


1 ptg sdg (50 gr)

Jantung domba
Jengkol
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang kering
Kacang merah
Kacang tanah
Kerang
Kismis
Lobster
Remis
Sosis
Sosis hati
Tahu

1 ptg sdg (30 gr)


1 bh (10 gr)
2 sdm (15 gr)
2 sdm (20 gr)
2 sdm (15 gr)
2 sdm (25 gr)
2 sdm (15 gr)
2 sdm (30 gr)
2 sdm (20 gr)
1 ekr kcl (100gr)
2 sdm (20 gr)
1 bh 25 gr
1 bh 25 gr
1 ptg bsr (75 gr)

Tempe
2 ptg sdg (50 gr)
Udang
4 ekor kcl(20 gr)
C. Makanan Sumber Purin Rendah (<100 mg purin/100 gr bahan makanan)
Almond
1 sdm (10 gr)
Alpukat
100 gr
Apel
100 gr
Bayam
Bawang
Biji melinjio
Brokoli
Buncis
Coklat bubuk
Daun singkong
Jagung manis
Jamur segar
Jeruk
Kacang polong
Kecap
Keju cheddar
Kemiri
Kentang
Ketimun
Kiwi
Kubis
Labu kuning
Melon
Nanas
Oats
Pasta

100 gr
3 siung (10 gr)
100 gr
100 gr
100 gr
1 sdm (10 gr)
100 gr
100 gr
5 bh sdg (50 gr)
100 gr
2 sdm (30 gr)
1 sdm (10 gr)
1 ptg (17 gr)
1 sdm (5 gr)
1 bh sdg (50 gr)
> 100 gr
100 gr
> 100 gr
1 ptg (100 gr)
100 gr
100 gr
1 sdm (10 gr)
1/2 bgks (175 gr)

Pisang
Pir
Roti putih
Selada
Strawberry
Tahu
Tauge
Tempe
Telur ayam
Tiram
Tomat
Wortel
Yogurt

Tanggal pengumpulan data


Enumerator
Tanda tangan

100 gr
100 gr
2 iris (40 gr)
> 100 gr
100 gr
1 ptg bsr (75 gr)
> 100 gr
2 ptg sdg (50 gr)
1 btr (50 gr)
5 bh (25 gr)
> 100 gr
100 gr
1 sdm (15 gr)

:
:
: