Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Tema Desa
Jenis Program NO
NAMA KEGIATAN
Tgl/Bulan
R
P
R
P
R
P
2
KEILMUAN
3
dst
1
R/P
:....
:....
:....
:....
.
R
P
R
P
R
P
2
INTERDISIPLIN
3
dst
TOTAL
Catatan :
( R ) : RENCANA KEGIATAN
( P ) : PELAKSANAAN KEGIATAN
Beri tanda arsir/blok pada kolom bersangkutan (kurun 30 hari pelaksanaan KKN)
....
....
....
....
8
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui,
Kadus/Kades
Mengetahui,
DPL
..
Nama
No. HP
..
Nama, NIP
No. HP
32 33 34 35
.
Nama, NIM, Jurusan
No. HP
Keterangan
R-3
Jenis Program
NO
Nama
Tema/Program
Jumlah
Kegiatan/Aktifitas
1
2
KEILMUAN
MULTIDISIPLIN
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
TOTAL
:....
:....
:....
Waktu (Jam)
JOK
Swadaya
Pemda/Mitr
a
R-3
NGKAT KECAMATAN)
LPPM
Mahasiswa
Lain-Lain
Jumlah
PARAF
DPL
R-2
:..
Jenis Program
: KEILMUAN/MULTIDISIPLIN
NAMA PROGRAM
Kegiatan/Aktifitas
TOTAL
Waktu (Jam)
JOK
R-2
:....
:....
:....
LPPM
Mahasis
wa
Lain-Lain
Jumlah
PARAF
DPL
R-1
:..
:..
:..
NAMA PROGRAM
Keilmuan
Multidisiplin
TOTAL
*) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN
..dalam ribuan rupiah.
Kegiatan/Aktifitas
Waktu
(Jam)
JOK
Pemda/Mitra
:....
:....
:....
LPPM
Mahasis
wa
Lain-Lain
Jumlah
PARAF
DPL
Nama Program
Nama Mhs.
NIM
Fakultas
Jurusan
No.
TGL
:...
:...
:...
:...
:...
PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU
PESERTA JOK
(W
URAIAN KEGIATAN
(JAM)
(ORANG)
X P)
JUMLAH
K-2
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM MULTIDISIPLIN
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
URAIAN PENGGUNAAN DANA
JUMLAH
PENERIMAAN SUMBANGAN
:...
:...
:...
RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah)
LAINSWADAYA
PEMDA/MITRA LPPM MHS
LAIN
n / Rupiah)
JUMLAH
PARAF DPL
NIM
Nama Program
Nama Mhs.
NIM
Fakultas
Jurusan
No.
TGL
1 14 Juli 2015
2 15 Juli 2015
3 16 Juli 2015
Pengumpulan Materi
Penyusunan Materi
Pencetakan Modul
10
12
2
1
1
1
10
12
2
4 30 Juli 2015
Koordinasi dengan ibu ibu kader posyan
5 02 Agustus 2015 Persiapan Pelaksanaan kegiatan
6 02 Agustus 2015 Pelaksanaan Kegiatan
2
2
2
25
1
1
50
1
2
30
55
102
JUMLAH
K-1
ertifikat tanah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
URAIAN PENGGUNAAN DANA
Modul
JUMLAH
PENERIMAAN SUMBANGAN
Saldo Uang Tunai
:Purwosari
: Comal
: Pemalang
RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah)
LAINSWADAYA
PEMDA/MITRA LPPM
MHS
LAIN
25000
25000
Rupiah)
JUMLAH
25000
25000
PARAF DPL