PERDARAHAN GASTROINTESTINAL

Alpha Fardah A., IG. M. Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marto Sudarmo

BATASAN

Perdarahan gastrointestinal dapat terjadi dimana saja pada traktus digestivus dari mulut sampai
dengan anus. Darah dapat terlihat pada tinja atau muntahan atau dapat saja perdarahan
tersembunyi yang hanya dapat dilihat dengan pemeriksaan laboratorium.

PATOFISIOLOGI

Tergantung penyebab (seperti pada tabel 2)

GEJALA KLINIS

Dilakukan evaluasi pada :

a.       Perlu dikonfirmasi apakah memang benar darah yang keluar dan benar-benar keluar dari
traktus digestivus

b.      Berapa banyak darah yang keluar dan karakteristiknya

c.       Apakah anak tampak sakit akut atau kronis

      Dicari adanya tanda-tanda hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis,
fisura ani dan hemoroid.

      Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk
akan berdiri, adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan.

d.      Apakah perdarahan masih berlangsung

Tabel 1. : Identifikasi asal perdarahan gastrointestinal

Gejala klinis Lokasi perdarahan

Darah merah segar dari mulut Lesi mulut atau nasofaring
 Varises esofagus

Laserasi esofagus/mukosa gaster (Mallory weiss

syndrome)
Muntahan darah merah segar atau seperti kopi Lesi proksimal dari ligamen Treitz
Melena Lesi proksimal dari ligamen Treitz, usus kecil

Kehilangan darah berkisar 50-100 ml/hari

Darah segar bercampur tinja Lesi pada ileum atau colon

Perdarahan masif upper gastrointestinaltract

Darah diluar tinja Lesi pada ampula rektum atau anus

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS

-          Apt test untuk membedakan darah bayi dan darah ibu

-          Foto polos abdomen

-          Esofagogastrodudodenoskopi

-          Sigmoidoskopi dan kolonoskopi

-          Biopsi

-          Meckel scan

DIAGNOSA BANDING

Tabel 2. : Diagnosa banding perdarahan gastrointestinal

  Bayi Anak
Hematemesis Tertelan darah ibu Epistaksis

Peptic esophagitis Peptic esophagitis

  Mallory weiss syndrome

Varises esofagus
 Ulkus gaster

Ulkus duodenum

Henoch schonlein purpura

Melena Ulkus duodenum Ulkus duodenum

Duplikasi ileum Duplikasi ileum

Divertikulum Meckel Divertikulum Meckel

Melena dengan nyeri, Necrotizing enterocolitis Ulkus duodenum
obstruksi, peritonitis, perforasi
Intususepsi Hemobilia

Volvulus Intususepsi

Volvulus
Hematochezia dengan diare, Kolitis infeksiosa Kolitis infeksiosa
crampy abdominal pain
Kolitis pseudomembran Kolitis crohn

Enterokolitis Hirschprung Sindroma hemolitik uremi

Henoch schonlein purpura

Hematochezia tanpa diare dan Fisura ani Fisura ani
nyeri perut
Kolitis eosinofilik Ulkus rektum

Juvenile polyp

PENYULIT

Gangguan sirkulasi � syok

PENATALAKSANAAN

1. Resusitasi cairan
2. Kumbah lambung dengan menggunakan normal saline
3. Perdarahan dari pembuluh darah (varises, kelainan vaskuler) yang persisten:
 Vasopresin 20 unit/1,73m2 selama 20 menit atau ocreotide 25-30 �g/m2/jam,
keduanya dapat diberikan selama 24 jam apabila diperlukan
 Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube
 Skleroterapi
 Konsul bedah anak
 4. Perdarahan akibat ulkus : antasida, dekompresi gaster, elektrokauter, injeksi epinefrin
lokal, pembedahan darurat.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Squires, J. R. H. (1999). "Gastrointestinal bleeding." Pediatric 20 : 95-101.

2.      Gilger, M. A. (2004). Upper gastrointestinal bleeding. Pediatric Gastrointestinal Disease.

Walker., Goulet., Kleinman.et al. Ontario, BC. Decker Inc. 1 : 258-263.

3.      Turck, D. and L. Michaud (2004). Lower gastrointestinal bleeding. Pediatric Gastrointestinal
Disease. Walker., Goulet., Kleinman.et al. Ontario, BC. Decker Inc. 1 : 266-280.
Hematemisis adalah muntah darah.
Sedangkan melena adalah pengeluaran feses
yang berwarna hitam seperti ter yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran
cerna bagian atas (Tondobala, 1987 dalam
Suparman, 1993).
Warna darah, tergantung:

 Lamanya hubungan antara atau kontak antara darah dengan asam lambung
 Besar kecilnya perdarahan,

Sehingga dapat berwarna seperti kopi, kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

Hematemisis Melena
§ Terjadi bila perdarahan dibagian § Dapat terjadi tersendiri atau bersama-
proksimal jejunum (Tondobala, 1987) sama dengan hematemisis.
atau di atas ligamen Treitz /pada jungsi
denojejunal (Hudak & Gallo, 1996) § Paling sedikit terjadi perdarahan
sebanyak 50-100 mL, baru dijumpai
keadaan melena.

PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

 Kelainan esophagus: varises, esophagitis, keganasan

 Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung & duodenum, keganasan, dll
 Penyakit darah: leukemia, DIC, purpura trombositopenia, dll.
 Penyakit sistemik lainnya: uremia, dll
 Pemakaian obat yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dll

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas terbanyak di Indonesia adalah karena pecahnya
varises esophagus, dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas
(Hilmy, 1971: 58%; Soemomarto, 1981: 60%; Abdurrahman: 50%; Hernomo, 1981: 44,8%; dan
Ali: 57,43% seperti dikutip Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993)

PATOFISIOLOGI

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior
untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan
meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang
dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah,
mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke
jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan,
maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon
terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi
untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-
tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika
volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan
terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada
seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut
akan mengalami kegagalan.

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan kolaboratif

Intervensi awal mencakup 4 langkah: (a) kaji keparahan perdarahan, (b) gantikan cairan dan
produk darah untuk mnengatasi shock, (c) tegakan diagnosa penyebab perdarahan dan (d)
rencanakan danlaksanakan perawatan definitif.

a. Resusitasi Cairan dan Produk Darah:

§ Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar

§ Lakukan penggantian cairan intravena: RL atau Normal saline

§ Kaji terus tanda-tanda vital saat cairan diganti

§ Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Untuk itu
periksa gol darah dan cross-match

§ Kadang digunakan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk mempertahankan tekanan
darah dan perfusi orghan vital, seperti: dopamin, epineprin dan norefineprin untuk menstabilkan
pasien sampai dilakukan perawatan definitif.

b. Mendiagnosa Penyebab Perdarahan

§ Dilakukan dengan endoskopi pleksibel

§ Pemasangan selang nasogastrik utuk mengkaji tingkat perdarahan (tetapi kontroversial)

§ Pemeriksaan barium (double contrast untuk lambung dan duodenum.

§ Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan
fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis
berhenti.

§ Angiografi (jika tidak terkaji dengan endoskofi)

c. Perawatan Definitif

(1) Terapi Endoskofi

§ Skleroterapi, menggunakan pensklerosis: natrium morrhuate atau natrium tetradesil sulfat.

Agen ini melukai endotel menyebabkan nekrosis dan akhirnya mengakibatkan sklerosis
pembuluh yang berdarah.

§ Endoskopi tamponade termal mencakup probe pemanas, fotokoagulasi laser dan

elektrokoagulasi.

(2) Bilas Lambung

§ Dilakukan selama periode perdarahan akut (kontroversial, karena mengganggu mekanisme

pembekuan normal. Sebagian lain meyakini lambung dapat membantu membersihkan darah
dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskofi)

§ Jika dinstruksikan bilas lambung maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu
kamar dimasukan dengan menggunakan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dengan spuit atau
dipasang suction sampai sekresi lambung jernih.

§ Bilas lambung pakai es tidak dianjurkan à mengakibatkan perdarahan

§ Irigasi lambung dengan cairan normal saline levarterenol agar menimbulkan vasokontriksi.
Setelah diabsorbsi lambung obat dikirim melalui sistem vena porta ke hepar dimana metabolisme
terjadi, sehingga reaksi sistemik dapat dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul
dalam 1000 ml larutan.

§ Pasien berresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan NGT dan peningkatan
tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Pemantauan
distensi lambung dan membaringkan pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah
refluk isi lambung. Bila posisi tsb kontraindikasi, maka diganti posisi dekubitus lateral kanan—
memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.

(3) Pemberian Pitresin

§ Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan
vasopresin (Pitresin) intravena.

§ Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya menurunkan aliran darah pada
tempat perdarahan

§ Dosis 0,2-0,6 unit permenit. Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran
pusat.

§ Hati-hati karena dapat terjadi hipersensitif

§ Mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya.

(4) Mengurangi Asam Lambung

§ Turunkan keasaman sekresi lambung, dengan obat histamin (H2) antagonistik, contoh:
simetidin (tagamet), ranitidin hidrokloride (zantac) dan famotidin (pepcid)

§ Dosis tunggal dapat menurunkan sekresi asam selama hampir 5 jam.

§ Ranitidin iv: 50 mg dicairkan 50 ml D5W setiap 6 jam. Simetidin iv: 300 mg dicairkan dalam
dosis intermiten 300 mg dicairkan dalam 50 mg D5W setiap 6 jam atau sebagai infus intravena
kontinu 50 mg/jam. Hasil terbaik dicapai jika pH lambung 4 dapat dipertahankan.

§ Antasid juga biasanya diberikan

(5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi

§ Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aquaMephyton) 10 mg im atau iv dengan

lambat untuk mengembalikan masa protrombin menjadi normal.

§ Dapat pula diberikan plasma segar beku.

(6) Balon Tamponade

Terdapat bermacam balon tamponade antara lain Tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau
Linton-Nachlas. Alat ini untuk mengontrol perdaraghan GI bagian atas karena varises esophagus.

Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen: (1) balon gastrik yang dapat diinflasikan
dengan 100-200 mL udara, (2) balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg
(menggunakan spigmomanometer) dan lumen yang ke (3) untuk mengaspirasi isi lambung.

Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai lubang untuk menghisap sekresi
paring. Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan
dengan 500-600 mL udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik pada bagian
esophagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan darah.
§ Tube/slenag Sangstaken-Blakemore setelah dipasang didalam lambung dikembangkan dengan
udara tidak lebih dari 50 ml

§ Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung.

§ Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat
dikembangkan dengan 100-200 mL udara.

§ Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi.

§ Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dengan tekanan 250 40 mm Hg
(menggunakan spigmomanometer) dan dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat
menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.

§ Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah observasi konstan dan
perawatan cermat, dengan mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan
diperiksa kepatenannya sebelum dipasang.

(7) Asuhan Keperawatan

§ Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk, mengejanà

meningkatkan tekanan intra abdomen (tib) shg dapat terjadi perdarahan lenjut.

§ Bagian kepala tempat tidur tetap ditinggikan untuk mengurangi aliran darah ke sistem porta
dan mencegah refluk ke dalam esopagus.

§ Karena pasien tdk dapat menelan saliva harus sering di suction dari esopagus bagian atas

§ Nasoparing harus sering sisuction karena peningkatan sekresi akiat iritasi oleh selang

§ NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya dan menjaga agar lambung
tetap kosong.

§ Lubang hidung harus sering diperiksa, dibersihkan dan diberi pelumas untuk mencegah area
penekanan yang disebabkan selang.

§ Jangan membiarkan darah berada dalam lambung karena akan masuk ke intestin dan bereaksi
dengan bakteri menghasilkan amonia, yang akan diserap ke dalam aliran darah. Sementara
kemapuan hepar untuk merubah amonia menjadi urea rusak, dan dapat terjadi intoksikasi
amonia.

(8) Terapi Pembedahan

§ Reseksi lambung (antrektomi)

§ Gastrektomi
§ Gastroentrostomi

§ Vagotomi

Billroth I : prosedur yang mencakup vagotomi dan antrektomi dengan

anastomosis lambung pada duodenum.

Billroth II : meliputi vagotomi, reseksi antrum dan anastomosis lambung pada jejunum

§ Operasi dekompresi hiertensi porta

1. Penatalaksanaan keperawatan

2.1. Pengkajian

a. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

Anamnesis: perlu ditanyakan tentang:

§ Riwayat penyakit dahulku: hepatitis, penyakit hati menahun, alkohlisme, penyakit lambung,
pemakaian obat-obat ulserogenikdan penyakit darah seperti leuikemia, dll.

§ Pada perdarahan karena pecahnya varises esophgaus, tidak ditemukan keluhan nyeri atau pedih
di daerah epigastrium

§ Tanda-gejala hemel timbul mendadak

§ Tanyakan prakiraan jumlah darah: misalnya satu gelas, dua gelas atau lainnya.

Pemeriksaan Fisik:

§ Keadaan umum

§ Kesadaran

§ Nadi, tekanan darah

§ Tanda-tanda anemia

§ Gejala hipovolemia

§ Tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris, capit
medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.

Laboratorium:
§ Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit

§ Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat.

§ Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin

§ Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.

b. Pemeriksaan Radiologis

§ Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah esopagus dan double contrast
untuk lambung dan duodenum.

§ Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan
fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis
berhenti.

c. Pemeriksaan Endoskopi

§ Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan

§ Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan dan biopsi untuk pemeriksaan
sitopatologik

§ Dilakukan sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.

2.1. Diagnosa Keperawatan

1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut, penggantian cepat volume
dengan cairan kristaloid.

2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan
faktor-faktor resiko aspirasi.

3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena

4) Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun

kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial atau

ketidakmampuan yang permanen.

2.2. Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi keperawtan

Defisit volume cairan Pasien akan tetap § Pantau vs setiap jam
berhubungan dengan stabil secara
kehilangan darah akut, hemodinamik
penggantian cepat volume § Pantau nilai-nilai
dengan cairan kristaloid. hemodinamik

§ Ukur output urine tiap

jam

§ Ukur I dan O dan kaji

keseimbangan

§ Berikan cairan pengganti

dan produk darah sesuai
instruksi. Pantau adanya
reaksi yang merugikan
terhadap komponen terapi.

§ Tirang baring total,

baringkan pasien terlentang
dg kaki ditinggikan untuk
meningkatkan preload jika
pasien mengalami
hipotensi. Jika terjadi
normotensi tempatkan
tinggi bagian kepala
tempat tidur pada 45
derajat untuk mencegah
aspirasi isi lambung.

§ Pantau Hb dan Ht

§ Pantau elektrolit

§ Periksa feses terhadap

darah untuk 72 jam setelah
masa akut.

Lanjutan

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi keperawtan

Kerusakan pertukaran gas Pasien akan § Pantau SaO2 dengan
berhubungan dengan mempertahankan menggunakan oksimetri
penurunan kapasitas angkut oksigenasi dan atau ABGs
oksigen dan faktor-faktor pertukran gas yang
resiko aspirasi. adekuat § Pantau bunyi nafas dan
Resiko tinggi terhadap Pasien tidak akan gejala-gejala pulmoner
infeksi berhubungan dengan mengalami infeksi
aliran intravena nosokomial § Gunakan suplemen O2
sesuai instruksi

§ Pantau suhu tubuh

§ Pantau adanya distensi

abdomen

§ Baringkan pasien pada

bagian kepala tempat tidur
yang ditinggikan jika
segalanya memungkinkan

§ Pertahankan fungsi dan

patensi NGT dengan tepat

§ Atasi segera mual

§ Pertahankan kestabilan
selang intravena.

§ Ukur suhu tubuh setiap

jam

§ Pantau sistem intravena

terhadap patensi, infiltrasi,
dan tanda-tanda infeksi

§ Ganti letak intravena

setiap 48-72 jam dan jika
perlu

§ Ganti larutan intravena

sedikitnya tiap 24 jam

§ Letak insersi setiap shift

§ Gunakan tehnik aseptik

saat mengganti balutan dan
selang. Pertahankan
balutan bersih dan steril

§ Ukur sel darah putih

DAFTAR PUSTAKA
Hudak dan Galo. (1996). Keperawatan kritis: Pendekatan holistik. (Vol. II, edisi 6). Jakarta:
EGC.

Lanros, N.E., dan Barber, J.M. (2000). Emergency nursing. (4th ed.). Stamford: Appleton &
Lange.

Suparman. (1987). Ilmu penyakit dalam. (Jilid I, edisi kedua). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.