IDENTITAS PASIEN
1
Nama Lengkap
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
9
Alamat
: Ny. S
: SMP
10 Tanggal Periksa
: 11 Maret 2014
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sulit
tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien memeriksakan diri ke
Poliklinik Jiwa.
Keluhan Tambahan
a. Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 24 tahun datang sendiri ke Poliklinik
Jiwa RS Banyumas pada tanggal 11 Maret 2014 dengan keluhan utama sulit
tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien periksa ke Poliklinik
Jiwa. Selain itu, pasien juga merasakan badannya lemas.
Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pada malam itu,
sekitar jam 02.30, pasien mendengar suara menangis dari luar kamarnya saat
pasien sedang tidur. Pasien mengaku pada saat itu neneknya menangis karena
kakek pasien meninggal dunia. Sejak malam itu pasien menjadi sulit tidur
pada malam hari. Tiga hari setelah timbulnya gejala, pasien lalu berobat ke RS
Emmanuel dan diberikan terapi berupa Alprazolam. Setelah mengkonsumsi
obat tersebut, pasien merasakan keluhannya berkurang dan bisa tidur nyenyak
kembali. Namun jika obat tersebut habis, keluhan pasien kembali berulang.
Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
: Pasien
Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1
Faktor Organik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat kejang atau
panas tinggi.
Faktor Pencetus
Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pada malam
itu, sekitar jam 02.30, pasien mendengar suara menangis dari luar
kamarnya saat pasien sedang tidur. Pasien mengaku pada saat itu neneknya
2
menangis karena kakek pasien meninggal dunia. Sejak malam itu pasien
3
baru.
Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan alkohol.
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
a.
b.
Nadi
c.
RR
d.
Suhu
: 88 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,3 O C
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thoraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
: Timpani
Palpasi
Ekstremitas
Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Orientasi
Orang
: Baik
Waktu
: Baik
Tempat: Baik
4. Fungsi Kogniitif
Intelegensi
: Sesuai umur
Memori
: Baik
5. Fungsi Afektif
Mood
: Baik
Afek
: Cemas
: Gelisah
Axis II
Axis III
: Tidak ada
Axis IV
: Tidak ada
Axis V
F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Sandepril 1x0,5 tab malam
Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab
2. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk mencegah kekambuhan.
b. Psikoterapi suportif
i. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
Tidak ada
Diperhatikan keluarga
Sulit menghadapi hal baru
Ada
Menengah kebawah
Tidak ada
PROGNOSI
S
Baik
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik
sama
MORBID
Onset
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi
Dewasa
Gangguan Somatisasi
Sejak 3 minggu yang lalu
Tidak ada
Sama saja, keluhan kembali
PROGNOSI
S
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk
Axis I
Axis II
: Tidak ada
Axis III
: Tidak ada
Axis IV
: Masalah pekerjaan
3. Axis V