Anda di halaman 1dari 8

A.

IDENTITAS PASIEN
1

Nama Lengkap

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan: Menikah

Pendidikan terakhir

Pekerjaan
9

Alamat

: Ny. S

: SMP

: Ibu rumah tangga


: Desa Blimbing RT 01 RW 01 Kec. Mandiraja
Kab.Banjarnegara

10 Tanggal Periksa

: 11 Maret 2014

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sulit
tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien memeriksakan diri ke
Poliklinik Jiwa.
Keluhan Tambahan
a. Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 24 tahun datang sendiri ke Poliklinik
Jiwa RS Banyumas pada tanggal 11 Maret 2014 dengan keluhan utama sulit
tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien periksa ke Poliklinik
Jiwa. Selain itu, pasien juga merasakan badannya lemas.
Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pada malam itu,
sekitar jam 02.30, pasien mendengar suara menangis dari luar kamarnya saat
pasien sedang tidur. Pasien mengaku pada saat itu neneknya menangis karena
kakek pasien meninggal dunia. Sejak malam itu pasien menjadi sulit tidur
pada malam hari. Tiga hari setelah timbulnya gejala, pasien lalu berobat ke RS
Emmanuel dan diberikan terapi berupa Alprazolam. Setelah mengkonsumsi
obat tersebut, pasien merasakan keluhannya berkurang dan bisa tidur nyenyak
kembali. Namun jika obat tersebut habis, keluhan pasien kembali berulang.

Karena takut ketergantungan obat, pasien akhirnya memutuskan untuk berobat


ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara yang tidak bersumber
sebelumnya, dan tidak pernah melihat bayangan yang tidak bersumber
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keponakan pasien pernah dirawat di RSUD Banyumas karena melakukan
percobaan bunuh diri dengan menyayat nadi di pergelangan tangannya.
SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
: Pasien
Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1

Faktor Organik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat kejang atau
panas tinggi.
Faktor Pencetus
Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pada malam
itu, sekitar jam 02.30, pasien mendengar suara menangis dari luar
kamarnya saat pasien sedang tidur. Pasien mengaku pada saat itu neneknya
2

menangis karena kakek pasien meninggal dunia. Sejak malam itu pasien
3

menjadi sulit tidur pada malam hari.


Faktor Predisposisi
Pasien memiliki kepribadian cemas menghindar. Pasien mengaku takut
menghadapi hal-hal baru dan kesulitan untuk beradaptasi dengan suasana

baru.
Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan alkohol.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan
yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara.
Riwayat Perkembangan Awal
Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dibesarkan
tidak dibedakan dengan saudara lainnya. Pasien memiliki perkembangan awal
yang normal dan pribadi yang supel.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Pasien tergolong memiliki kepribadian cemas menghindar walau begitu
pasien merupakan pribadi yang supel dan mempunyai banyak teman.
Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun dan
menyelesaikan sekolahnya hingga bangku SMP. Alasan tidak melanjutkan
sekolah karena alasan ekonomi.
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu orang
suami dan dua orang anak perempuan. Suami pasien bekerja sebagai buruh
bangunan.
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak perempuan.
Kegiatan Moral Spiritual

Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah.


Aktifitas Sosial
Dalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
suami dan anaknya. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
tetangga.
C. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS
1. Pasien seorang perempuan berusia 24 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, lulusan SMP.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan sulit tidur dan
badan lemas. Keluhan sudah 3 minggu dirasakan oleh pasien.
3. Faktor pencetus karena pasien terkejut mendengar orang menangis pada
saat tidur di malam hari.
4. Pasien memiliki jenis kepribadian cemas menghindar.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 88 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil


isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat


atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD


Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada


jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak


ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,


tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak


teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Orientasi

Orang

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat: Baik

4. Fungsi Kogniitif

Intelegensi

: Sesuai umur

Memori

: Baik

5. Fungsi Afektif

Mood

: Baik

Afek

: Cemas

Roman Muka : Normomimik


6. Fungsi Psikomotor :
Sikap

: Gelisah

Tingkah Laku : Normoaktif


E. DIAGNOSIS KERJA
Axis I

: Sindrom Insomnia non-organik (F51.0)

Axis II

: Kepribadian cemas (menghindar)

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Tidak ada

Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas


ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Sandepril 1x0,5 tab malam
Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab
2. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk mencegah kekambuhan.
b. Psikoterapi suportif
i. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai


aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran.
c. Psikoterapi Keluarga
3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar
keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya
sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung keberhasilan terapi
pasien.
G. PROGNOSIS
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Tidak ada
Diperhatikan keluarga
Sulit menghadapi hal baru
Ada
Menengah kebawah
Tidak ada

PROGNOSI
S
Baik
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik

sama

MORBID
Onset
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Dewasa
Gangguan Somatisasi
Sejak 3 minggu yang lalu
Tidak ada
Sama saja, keluhan kembali

PROGNOSI
S
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk

nyata saat tidak minum obat


Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam
H. KESIMPULAN KASUS
1. Pasien Ny. S, 24 tahun.
2. Diagnosis Multiaxial

Axis I

: Sindrom Insomnia non-organik (F51.0)

Axis II

: Tidak ada

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Masalah pekerjaan

3. Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.


4. Terapi Farmakologis dan Non Farmakologis.

Anda mungkin juga menyukai