A.

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Agama
:
5. Alamat
:
6. Pekerjaan
:
7. Pendidikan
8. Suku
:
9. Status Perkawinan:
10. Masuk RS
:

Nn. EH
16 Thn
Perempuan
Islam
Desa Jingkang, Ajibarang
Tidak bekerja
: Tamat SD
Jawa
Belum menikah
30 Desember 2013

A. RIWAYAT PSIKIATRI
Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas
Tanggal : 31 Desember 2013
Diperoleh dari:
1. Nama
: Tn. C
Umur

: 42 Thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jingkang, Ajibarang

Pekerjaan

: Buruh kasar

Suku

: Jawa

Hubungan

: Bapak pasien

Lama kenal

: Sejak lahir

2. Nama
Umur

: Ny. T
: 41 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jingkang, Ajibarang

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Hubungan

: Ibu pasien

Lama kenal

: Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan datang ke Poliklinik Jiwa RS Banyumas tanggal 30

Desember 2013 diantar keluarganya dengan keluhan sering mengamuk, berbicara
sendiri, tertawa sendiri, mendengar suara berbisik dan melihat bayangan hitam.
Pasien pernah bercerita dengan ibu pasien, kalau pasien sering melihat makhlukhalus. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan pertama
muncul saat pasien berusia 14 tahun. Saat itu pasien adalah siswa SD kelas 6 yang
akan menempuh ujian akhir di sekolahnya. Pada awalnya perilaku dan pergaulan
pasien seperti biasanya, namun suatu ketika pasien diejek oleh teman-temannya
karena dibilang bodoh lantaran pernah tinggal kelas, pasien semenjak itu menjadi
pendiam dan murung. Tetapi pasien masih dapat meneruskan sekolah hingga ujian
akhir usai dan pasien dinyatakan lulus. Setelah itu pasien mendaftar masuk ke
SMP dan diterima di sekolah dekat rumah pasien. Sebagian siswa di SMP tersebut
adalah teman SD pasien yang dahulu pernah mengejek pasien, dan saat masuk
SMP pun pasien masih sering diejek oleh teman-temannya. Sejak itu pasien
menjadi sering bicara sendiri, tertawa sendiri, mendengar suara berbisik. Pasien
akhirnya berhenti dari sekolah tetapi keluarga tidak membawa pasien ke Rumah
Sakit karena tidak punya biaya.
Enam bulan yang lalu keluhan pasien semakin memberat pasien sering
bicara, tertawa sendiri, mendengar suara berbisik-bisik serta pasien mengaku
melihat bayangan hitam yang sering lewat di depan pasien. Keluarga pasien
membawa pasien ke Rumah Sakit dan mondok di RS Banyumas untuk mendapat
pengobatan. Namun saat itu baru satu hari berada di RS Banyumas pasien dibawa
pulang oleh keluarga dengan alasan keluarga merasa pasien sudah lebih baik saat
1 hari di RS Banyumas dan keluarga masih memberatkan masalah biaya
pengobatan pasien. Selama 6 bulan tidak minum obat keluhan pasien masih ada
tetapi sudah tidak separah saat sebelum masuk RS bahkan pasien bisa berinteraksi
dengan tetangga sekitar rumah dan bisa melakukan aktifitas membantu ibunya
belanja ke pasar. 1 bulan SMRS keluhan pasien dirasakan kembali memberat oleh
keluarga pasien mulai sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, melihat bayangan
hitam dan mendengar suara berbisik. Ketika ditanya oleh keluarganya pasien tidak
menjawab dan keluarga pasien juga tidak mengetahui kenapa pasien menjadi
kambuh lagi karena selama 6 bulan tersebut pasien dirasakan baik-baik saja.

Saat masuk ke Rumah Sakit, pasien dibawa ke RS Banyumas dikarenakan

muncul keluhan pasien sering mengamuk selama seminggu, bicara sendiri tetapi
tidak diketahui maknanya, tertawa sendiri, mendengar suara berbisik, melihat
bayangan hitam dan tidak mau mandi. Menurut keluarga ada tetangga yang
memberitahu kalau ketika pasien sering disuruh ke pasar oleh ibunya pasien
bertemu dengan teman-teman yang dulu mengejeknya dan teman-temannya masih
sering mengejek pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya.
2. Riwayat medis umum
Pasien tidak memiliki gangguan kesehatan.
3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan
lain.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien atapun gangguan jiwa lain.
Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Pasien

: Meninggal

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus
Masalah dengan teman sekolahnya.
2. Faktor Predisposisi
Pasien seorang perempuan usia remaja. Pasien memiliki kepribadian
introvert, jika ada masalah dipendam sendiri. Selain itu pasien juga
pendiam.
Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik
Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol
Tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan, dan zat adiktif
lainnya.
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan.
Ibu pasien melahirkan ditolong oleh dukun di rumah. Pasien dibesarkan dan
diasuh dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang wajar, tidak dimanja
ataupun terlalu dibiarkan. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan
umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat ngompol, menggigit kuku,
dan menghisap jari atau kuku.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.
Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien
adalah pribadi yang introvert namun masih mau bersosialisasi dengan orang
sekitar rumah. Pasien masih mau bersosialisasi dengan tetangga sekitar tetapi
tidak pernah menceritakan masalahnya.
Riwayat Pendididikan
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 7 tahun dan pendidikan terakhir
SD. Pasien tidak pernah mengenyam pendidikan non formal. Pasien pernah
tinggal kelas saat bersekolah yaitu saat kelas 1 SD.
Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SD sampai saat ini pasien tidak bekerja.

Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien cukup aktif dalam mengikuti kegiatan spiritual, seperti shalat dan
mengaji.
Aktifitas Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga. Pasien masih bisa
berinteraksi dengan tetangga namun jarang karena oleh keluarga dibatasi, keluarga
takut jika penyakit pasien kambuh jika terlalu sering bersosialisasi dengan
tetangga. Jika pulang kerja pasien hanya berdiam dirumah bersama keluarga.
Sikap keluarga dalam kehidupan sehari-hari juga baik. Keluarga selalu
memberikan perhatian yang cukup kepada pasien.
Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis
Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang perempuan, 16 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan
terakhir SD, belum bekerja.
2. Pasien dibawa ke RS Banyumas oleh keluarga dikarenakan muncul
keluhan sering mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, mendengar
suara orang berbisik-bisik, melihat bayangan hitam dan tidak mau mandi.
Keluhan tersebut muncul dikarenakan pasien diejek oleh teman saat pasien
sedang pergi ke pasar membantu ibunya berbelanja.
3. Keluhan pasien sejak 6 bulan yang lalu (Sub Akut).
4. Pasien sudah 2 kali sakit dengan keluhan serupa.
5. Pasien sudah 1 kali mondok di RS Banyumas dengan keluhan serupa.
6. Faktor psikososial : pasien sering diejek oleh temannya karena pernah
tinggal kelas.
Faktor organik : tidak ada keluhan
7. Pasien termasuk dalam kepribadian introvert
B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/80 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 80 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianisis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2.
3.
4.
5.

6.

7.
8.
9.

: Tampak sakit jiwa, perempuan, sesuai

umur, rawat diri cukup

Kesadaran
: Composmentis
Sikap
: Merunduk
Tingkah Laku
: Hipoaktif
Orientasi
:
Orang
: Baik
Waktu
: Jelek
Tempat
: Jelek
Situasi
: Jelek
Proses Pikir
:
Bentuk Pikir
: Non-realistik
Isi Pikir
: Thought of withdrawal
Progresi Pikir
: Reming, blocking, irrelevansi
Roman Muka
: Hipomimik
Afek
: Disforik
Persepsi
: Halusinasi visual (merasa sering melihat makhluk

halus) dan Halusinasi auditorik (merasa ada yang berbisik-bisik)

10. Perhatian
: Mudah ditarik sukar dicantum
11. Hubungan Jiwa
: Mudah
12. Insight
: Jelek
D. Sindrom-sindrom
Sindrom Skizofrenia
:
- Tampak sakit jiwa
- Bentuk pikir non-realistik
- Isi pikir thought of withdrawal
- Progresi pikir flight reming, blocking, irrelevansi
- Roman muka hipomimik
- Afek disforik
- Halusinasi visual dan auditorik
- Insight jelek
E. Diagnosis Banding

Skizoafektif Tipe Depresif

F. Diagnosis Kerja
Axis I
: Skizoafektik Tipe Depresif (F25.1)
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak diketahui
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi (GAF 40-31)
G. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Injeksi Haloperidol 2 x 1 amp
Injeksi Diazepam 2 x 1 amp
Clonazepam 3 x 0,5 mg
Trihexsifenydil 3 x 2 mg
Clorpromazin 3 x 25 mg
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikiterapi reedukatif
Terhadap pasien :
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya,

kondisinya,

pengobatan selanjutnya.
b. Memberikan edukasi

faktor
kepada

pencetus,
pasien

serta

rencana

menganai

cara

mengendalikan emosi pasien yang sering tak terkontrol.

Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak
-

menghentikan

minum

obat

tanpa

seizin

dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

Psikoterapi suportif
a.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita
kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
b.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai

aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan
beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk

belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

-

timbulnya gejala-gejala lain.

Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap
pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

Terapi Kejang Listrik

H. Prognosis
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada
Pola asuh keluarga
Dimanja keluarga
Kepribadian premorbid
Introvert
Stressor psikososial
Permasalahan dengan teman
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan

(diketahui)
Rendah
yang Ada

PROGNOSIS
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Buruk

sama
MORBID
Onset usia dewasa muda
Ya
Jenis penyakit
Psikotik
Perjalanan penyakit
Kronis
Kelainan organik
Tidak ada
Respon terapi
Tidak diketahui (pasien putus
obat

pada

pertama)
Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Malam
I.

Kesimpulan Kasus
1. Pasien Nn. EH, 16 tahun.
2. Sindrom :

pengobatan

PROGNOSIS
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Buruk

Sindrom Skizofrenia : Tampak sakit jiwa, bentuk pikir non-realistik, isi

pikir thought of withdrawal, progresi pikir reming, blocking, irrelevansi,
roman muka hipomimik, afek disforik, halusinasi visual dan auditorik,
insight jelek.
3. Diagnosis Multiaksial :
Axis I
: Skizoafektik Tipe Depresif (F25.1)
Axis II
: Tidak ada
Axis III
: Tidak diketahui
Axis IV
: Masalah psikososial
Axis V
: Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi (GAF
40-31)
4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis (injeksi diazepam,
injeksi haloperidol, clonazepam, trihexsifenydil, clorpromazin) serta
dengan terapi non-farmakologis (psikoterapi reedukatis, psikoterapi
suportif, sosioterapi dan terapi kejang lisrik).