Anda di halaman 1dari 12

Asuhan Keperawatan Tuberkolosis Paru Pada Klien Tn. S.

,
di Ruang Paru Laki RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa

: Subhan

Tempat Praktek

: Ruang Paru Laki

Tanggal

: 12 14 April 2001

I. Identitas Klien
I.

NAMA

: TN. S

TANGGAL MRS

09 04 2001
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Jenis Kelamin

: Laki Laki

Keluarga Terdekat

: Ibu

Alamat

: Sumerejo Sari B9/12 A

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan: Belum Kawin

II. Status Kesehatan Saat ini :


1. Alasan kunjungan/keluhan utama : sesak napas, batuk kurang lebih 1 minggu,
Diare Terus -

menerus + 3 5 Kali / hari , Badan terasa lemah.

2. Faktor pencetus : Kalau Beraktivitas


3. Lama keluhan

: 1 bulan sebelum MRS

4. Timbulnya keluhan : bertahap


5. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring, waktu
berjalan-jalan/berdiri kaki semakin bengkak.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke IRD RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
7. Diagnosa medik : TB Paru
III.Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Kecelakaan , tidak pernah

Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : -3. Imunisasi : -4. Kebiasaan : merokok


5. Obat-obatan :-6. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari

Berat badan : 33 kg

Tinggi badan : 164 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak diskai : tidak ada

Makanan pantang : Tidak Ada

Nafsu makan : kurang alasan : mual/muntah dan makan terasa tidak enak

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta


badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar

Frekuensi : 3-6 x per hari

Waktu : pagi hari dan siang hari

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 x per hari

Warna : kuning

Bau

Penggunaan pencahar : tidak ada

: amoniak

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam)

: 21.00 sampai 05.00 Wib

Lama tidur/hari

: 8 jam

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

kebiasaan tidur

kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur

: memakai bantal lebih dari tiga

9. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang :

Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

10. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : ringan lama 3 tahun

Jumlah jam kerja : 07.00 - 14.00 lama : 7 jam

Jadwal kerja : teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga


Genogram
.

V. Riwayat lingkungan

Kebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi

: jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial


1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat


sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua


kebiasaan yang dapat

mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang


4. Hubungan/komunikasi

Bicara : kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah :


Jawa

Tempat tinggal : Dengan saudara

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Jawa

pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu saudara.

pola komunikasi : baik

keuangan : memadai

kesulitan dalam keluarga : hubungan dengan suami kakak


perempuannya

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain :


marah

1. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :


( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Saudara

Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banya mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang


menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu
dalam pelayanan perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan


frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah


sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan

Usia : 19 thn

Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK


1.

KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN


Kepala

Bentuk bulat lonjong


Keluhan yang berhubungan : pusing
Mata :
Ukuran pupil :

isokor : -

Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :

baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : baik, Tandatanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah , operasi :
tidak, Kaca mata : (-) ,
lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,
pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (+), pola napas : teratur, Batuk (+),
sputum :(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah :
(-), Ro terakhir : MRS, Hasil : ada di dokter.
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : Kurang dari 2 detik, Distensi vena
jugularis :tidak ada , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-),
Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (+), Palpitasi : (-), Baal : (+),
Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : edem
perifer tidak ada

, Syncope :kadang , Rasa pusing : (+), Monitoring

hemodinamika : CVP: tidak dipasang.


Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang , rasa mual : kadangkadang, muntah , intake cairan : Peroral 1500 - 2000 cc/24 jam
Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),
Konstipasi: (-)
Diare : Kurang Lebih Satu Bulan
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),
Urine out put : 500 cc/24 jam

Reproduksi
Krhamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-),
Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter :
(-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : kurang baik, Koordinasi : kurang,
Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson
: (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas :
terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
GD Puasa (84), Serm kreatinin (0,4Meq/dl ), BUN (10), SGOT (32), SGPT (12),
Protein total, BTA Positif, Hb, 10,6 mg/dl
Pengobatan
INH 1 x 1, RFC 1 x 1, PZA 750 mg, GG, Loperamid, Bisolvon, Amphicillin 4 x 1
gram
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien kooperatif disebabkan karena rasa ingin tahu tentang penyakitnya dan
keinginan untuk sembuh sangat besar.
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA
KARATERSTIK DATA

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB
Intake Nutrisi yang Tidak Gangguan
Data Subyektif :

adekuat

Nutrisi

Klien mengatakan Saya merasa


lemah, kalau Jalan cepat lelah,
Saya merasa mual, Saya makan
sedikit

karena

kalau

makan

banyak saya terus BAB, Makanan


yang saya makan kadang terasa
membosankan , Kalau melihat
makanan saya merasa kenyang,
Saya BAK 5 kali sehari walaupun
tidak makan.
Data Obyektif
Konjungtiva Anemis, Berat badan
33 Kg (tidak ideal), Kelihatan
Pucat, Mata Cekung, Tampak
Kurus, Tidak menghabiskan porsi
makanan yang di siapkan, Terpang
IVFD Destrose 5 %. Protein total
6,0,
II.

Adanya agent infeksi yang Resiko

III.

DATA SUBYEKTIF

aktif dalam tubuh (Di Paru)

tinggi

infeksi

Klien mengatakan : Dokter

Penyebaran

Mengatakan Bahwa penyakit saya

Infeksi

menular

(TBC),

Saya

merasa

lemah.
Data Subtektif :
BTA Positif, Hasil Rotgen TB
Paru, Hb 10,6, Tekanan darah
90/60

dan

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake
yang inadekuat.
2. Resiko tinggi infeksi dan Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent
infeksi yang aktif didalam tubuh.

PERENCANAAN
Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake yang
inadekuat
Tujuan

Pasien akan meningkatkan dan mempertahankan kebutuhan utrisi

yang adekuat
Kriteria

: Tidak mengeluh lemah, Hb : 12 Gr%, Konjungtiva tidak anemik,


Klien menghabiskan porsi makanan yang disiapkan

Intervensi :
1)

Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia.


Rasional : Keadaan keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan
kebutuhan nutrisi.

2)

Jelaskan pada klien tentang pentignya nutrisi dan Keadaan keadaan yang
akan timbul bila asuan nutrisi kurang.
Rasional

dengan

penjelasan

diharapkan

klien

terdorong

untuk

mengkonsumsi makanan yang disediakan.


3)

Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data


laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium.
Rasional : Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien.

4)

Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai


kesukaan Klien.
Rasional : Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet .

5)

Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan.
Rasional : Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan

6)

Tanyakan makanan kesukaan klien dan anjurkan keluarga untuk


membawanya
Rasional : Dengan tersedianya makanan kesukaannya akan menimgkatkan
selera sehingga makanan dapat di konsumsinya.

7)

Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien.
Rasional : Kerjasama dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja
yang baik.

Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent infeksi yang aktif
didalam tubuh.
Tujuan

: Pasien bebas dari dan Tidak terjadinya Transmisi Mikroorganisme.

Kriteria

: Tidak ada complikasi akibat infeksi TB Paru, Tanda tanda vital


Dalam bats normal, Tidak terjadi Hb, HT dan Leukosit dalam Batas
Normal, Pasien Contact bebas dari infeksi.

Intervensi :
1) Monitor Nilai Laboratorium : Hb, HT, Leukosit.
Rasional : Indikator adanya Penyebaran / Infeksi yang meluas
2) Monitor tanda tanda infeksi dan Tanda Vital setiap 6 8 Jam
Rasional : Deteksi dini terhadap adanya infeksi yang berkembang
3) Jelaskan pada klien tentang pentingnya menjaga kebersihan tubuh.
Rasional : Mengurangi terjadinya infeksi sekunder.
4) Gunakan / Perhatikan Prinsip Universal precaution

dalam melakukan

tindakkan pada Klien.


Rasional : Mengurangi / mencegah tejadinya Transmisi Mikroorganisme.
5) Jelaskan pada klien cara- cara mencegah terjadinya penularan infeksi.
Rasinal : Membatasi penularan infeksi dari pasien ke orang lain.
6) Jelaskan dan motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein
Rasional : Protein meningkatkan sistim imune.

Pelaksanaan :
Hari / Tanggal
Jumad, 13 April

DX. Keperawatan
Dx. 1

2001

Tindakkan
Menimbang berat badan Pasien

TTD Perawat

Memberikan penjelasan Pada klien tentang pentingnya


mengkonsumsi nutrisi yang adekuat dan hal hal yang
akan timbul bila tubuh kekurangan Nutrisi.
Menjelaskan pada Klien tentang pentingnya melakukan
oral

hygiene

sebelum

makan

dan

menjelaskan

alasannya.
Menemani

pasien

dan

memotivasi

klien

untuk

menghabiskan posrsi makanan yang dibagikan.


Memonitor Tetesan Infuus.
Menanyakan pada klien tentang makanan kesukaannya
dan disesuaikan atau dimodifikasikan sesuai dengan
diit yang dianjurkan.
Menjelaskan

pada

klien

tentang

pentingnya

mengkonsumsi makanan kecil dengan TKTP disela


waktu makan.
Mernganjurkan

Pada

keluarga

untuk

membawa

makanan tambahan dari rumah bagi klien.


Dx.2

Mengenakan masker saat kontak dengan pasien.


Menjaga

Jarak

pembicaraan

saat

memberikan

penjelasan dan berdiskusi dengan Klien.


Menjelaskan Pada klien dan keluarganya tentang
penyakitnya dan tindakan yang perlu dilakukan untuk
mencegah penularan dan penyebaran Infeksi (Cara
Batuk dan pembuangan Sputum)
Mengukut Tanda vital.
Menjelaskan pada Klien tentang Pentingya menjaga
kebersihan Tubuh.

Jumad, 13 April 2001


Diagnosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan
dengan Intake yang inadekuat
Subyektif

: Klien mengatakan Setelah menghabiskan makan tadi pagi mencret 3 kali


sehingga takut untuk makan banyak lagi. Masih merasa lemah, kalau
berjaan ke kmar mandi terasa mau jatuh.

Obyektif

: Klien tampak lemah, Nadi 60 X/ menit, Tensi 90/60

Analisa

: Klien masih mengalami gangguan nutrisi

Perencanaan

: Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun

Intervensi

: Berikan pengertian dan pemahanan Klien yang masih keliru tentang nutrisi
dan keadaan sakitnya. Motivasi keluarga untuk selalu menemani pasien.

Evaluasi

: Pemahaman Klien tentang Nurisi dan keadaan sakitnya masih kurang

Diagnosa Keperawatan : Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya


agent infeksi yang aktif didalam tubuh.
Subyektif

: Pasien dan keluarga mengatakan mengerti terhadap informasi yang diberikan


tentang cara cara mencegah penularan infeksi. Klien mengatakan akan
selalu menjaga kebersihan dirinya.

Obyektif
Analisa

: Klien Dapat mendemostrasikan cara batuk dan cara pembuangan sputum yang
baik.

Perencanaan

: Pasien dan Keluarga telah memahami Informasi yang diberikan

: Tindakkan yang bersifat HE tentang penularan dan penyebaran infeksi


diakhiri
: Tetap Pertahankan Tekhnik dan Prinsip Universal Pre caution dalam
perawatan Pasien.
: Pasien dan Keluarga Telah memhami Tentang cara mencegah dan mengatasi
resiko penularan dan penyebaban infeksi.

Diangosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan


dengan Intake yang inadekuat
Subyektif

: Klien mengatakan

tetap berusaha untuk makan banyak walaupun terus

mencret, Merasa agak kuat, Tidak terlalu pusing kalau ke kamar mandi.
Obyektif

: Klien berjalan kekamar mandi tanpa dibimbing, Nadi 72 X/ menit, Tensi


90/60, ekspresi wajah saat bertemu perawat agak ceriah.

Analisa

: Klien masih mengalami gangguan nutrisi

Perencanaan

: Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun

Intervensi

: Anjurkan keluarga untuk terus memotivasi klien agar banya makan


Evaluasi Akhir :

Evaluasi

Conjungtiva masih anemik, Nadi 76 kal / menit, ensi 90 / 60 mmHg, Tidak


mengeluh lemah.