Anda di halaman 1dari 14

BAB II

LAPORAN KASUS

I.

Identitas
Nama

: An. Y

Nama Ibu

: Ny.S

Jenis Kelamin

: laki-laki

Umur

: 36 tahun

Umur

: 2 th

Pendidikan

: SMP

Anak ke -

:2

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn.A

Suku

: Banjar

Umur

: 41 tahun

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

:Swasta

Alamat

:Jl. Alalak Tengah RT.21

Pekerjaan

Gg. SMP 13
: Ibu rumah tangga

Pendidikan
II.

: SD

Anamnesis
Aloanamnesis dengan pasien, pada tanggal 22 Februari 2015, pukul
13.00 Wita.
1.

Keluhan Utama : Benjolan di perut membesar

2.

Riwayat Penyakit Sekarang


Menurut ibu pasien, benjolan pada perut kiri pasien semakin membesar

sejak bulan Mei 2015 lalu. Awalnya benjolan sebesar telur ayam, kemudian
semakin membesar. Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit. Kemudian pasien
di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk kemoterapi. Pasien kemudian
direncanakanoperasi bulan Januari 2016, namun ditunda dan dilakukan
kemoterapi ulang karena benjolan semakin membesar. Saat ini pasien
3

mengeluhkan demam yang berkepanjangan, demam turun ketika meminum


obat penurun panas. Saat ini pasien juga mekan dan minum berkurang dan
terpasang selang dari hidung untuk memenuhi nutrisi anak. Makanan yang
dikonsumsi berupa bubur saring.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak ada menderita penyakit lain.
4.

Riwayat Antenatal
Menurut pengakuanya ibu, sehat saat hamil, rajin memeriksakan
kehamilannya ke RS sekali dalam sebulan, USG (+), pernah mendapat
imunisasi TT (tetanus toksoid) sebanyak 2 kali pada usia kandungan 5 dan 7
bulan, konsumsi zat besi (+). Tidak ada keluhan mual dan muntah hebat,
sakit kepala yang berat dan perdarahan.

5.

Riwayat Neonatal
Nilai APGAR: Lahir langsung menangis, gerakan aktif dan kulit
kemerahan (nilai sulit ditentukan).

6. Riwayat Natal
Spontan/tidak spontan

: Spontan

Nilai APGAR

: langsung menangis, kemerahan, gerak


Aktif

Berat badan lahir

: 3000 gr

Panjang badan lahir

: 55 cm

Lingkar kepala

: Orang tua lupa

Penolong

: Bidan

Tempat

: Di klinik

1. Riwayat Perkembangan
Tiarap

: orang tua lupa

Merangkak

: 6 bulan

Duduk

: 9 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 13 bulan

Saat ini

:anak seperti anak sebayanya, berinteraksi dan


belajar di sekolah.

Riwayat Imunisasi
Nama
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak

Dasar
(umur dalam hari/bulan)
0
0
2
3
4
0
3
4
2
3
4
9

Ulangan
(umur dalam bulan)
-

2. Makanan
Anak makan dengan frekuensi 2 kali sehari, makan sedikit dan susah
makan.

3. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan :

Ibu

Ayah

Ket : Laki-laki
Perempuan

Penderita

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Pada keluarga tidak ditemukan penyakit serupa.

III.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang


: Kompos mentis

GCS
2. Tanda Vital

: 4-5-6
: Nadi
Suhu
Respirasi
BB
TB

3. Kulit

LILA
: Berwarna

: 127 kali/menit
: 36,7oC
: 36 kali/menit
: 10 kg
: 90 cm
:
kuning

langsat,

kulit

tampak

cerah,

hemangioma tidak ada, turgor kulit baik, kelembapan

cukup.
4. Kepala/leher
Rambut
Kepala
Mata

:rambut alopesia
:ubun-ubun besar dan kecil sudah menutup,tidak ada
massa
:palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak
mudah dicabut, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
produksi air mata cukup, pupil berdiameter 3 mm/3 mm,

Telinga

isokor, reflek cahaya +/+, kornea jernih.


:bentuk simetris, tidak ada sekret, serumen minimal.

Hidung

:tidak terdapat deviasi septum, tidak ada pernapasan cuping


hidung,epistaksis tidak ada, kotoran hidung minimal, ada

Mulut

bekas mucus disekitar lubang hidung.


:mulut berbentuk simetris, jika demam gusi mudah
berdarah

Lidah

:bentuk simetris, tidak pucat, tidak tremor, bersih, warna


merah muda.

Faring

:Hiperemis

Tonsil

:Normal

Leher

:vena jugularis tidak terlihat adanya pulsasi, tekanan


tidak meningkat,tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening pada leher dan tidak ada massa.

6.

Toraks
Inspeksi

: bentuk simetris, retraksi (-)

a. Pulmo
Inspeksi

: bentuk simetris, inspirasi tidak memanjang,iga


gambang (-), frekuensi napas 36 kali/menit.

Palpasi

: pergerakan napas simetris, fremitus vokal teraba


simetris.

Perkusi

: suara ketok sonor

Auskultasi

: suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi pada kedua


lapang paru, wheezing tidak ada.

7.

b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

:
:
:
:

iktus kordis tidak tampak


Thrill (-), apeks teraba
Pekak
S1 dan S2 tunggal

: bentuk simetris, tampak cembung


: Abdomen distensi, hati tidak teraba, ditemukan massa
solid (+) 10 cm di kuadran kiri atas dan tengah, keras,

Perkusi

permukaan licin, immobile, nyeri tekan (-).


: Suara ketuk pekak diperut kiri bagian atas, timpani
dibagian tengah dan bawah perut, tidak ditemukan
adanya asites
: bising usus (+) normal

8.

Auskultasi
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah : gerakan aktif, tonus otot baik,refleks fisiologis (+),
refleks patologis (-), tidak tampak kebiruan
(sianosis) pada ujung-ujung ekstremitas.

9.

Status neurologis :

Tanda Meningeal :
a. Kaku Kuduk: (-)
b. Kerniq (-)
c. Laseque (-)
d. Brudzinski I (-)
e. Brudzinski II (-)
Tanda-tanda UMN

a. Peningkatan Tonus Otot

: (-)

b. Peningkatan Refleks Fisiologis

: (-)

c. Peningkatan Refleks Patologis

: (-)

d. Disuse Atrofi

: (-)

Tanda-tanda LMN

a. Atoni

: (-)

b. Arefleks Fisiologis

: (-)

c. Arefleks Patologis

: (-)

d. Atrofi

: (-)

Susunan Saraf :
I. N. Olfaktorius

a. Hyp/anosmia (-)
b. Halusinasi olfaktorius (-)
II. N. Opticus

a. Uji Ketajaman penglihatanvisus normal

10

b. Membedakan warna bisa


III. IV, VI. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abdusen:
a. Kedudukan bola mata

: Simetris

b. Pergerakan bola mata

: dalam batas normal

c. Eksoftalmus (-/-)
d. Ptosis (-/-)
e. Pupil Isokor (+/+)
V. N. Trigeminus
a. Motorik: Otot Masseter, Otot Temporal dan Otot
Pterigoideus: normal
b. Sensorik: normal
VII. N. Fasialis
a. Kerutan dahi: simetris
b. Tinggi alis: simetris
c. Sudut mata: simetris
d. Lipatan nasolabial: simetris
e. Sudut mulut: simetris
f. Sekresi air mata: Normal
VIII. N. Vestibulokoklearis
a. Nistagmus (-/-)
b. Tes Rinne, Weber, Schwabach: Tidak dilakukan
IX. N. Glossofaringeus dan X. N.Vagus

11

a. Suara dalam batas normal


b. Kedudukan arcus faring: normal
c. Kedudukan Uvula: normal
d. Menelan

: (+) tidak ada tersedak

e. Bising Usus

: Normal

f. Refleks muntah (+)


XI.

N. Asesorius
a. Mengangkat bahu : bisa
b. Memalingkan kepala: bisa

XII.

N. Hipoglossus
a. Kedudukan lidah saat istirahat (normal)
b. Tremor (-)
c. Atrofi (-)

10.
11.

Anus
Fistula (-) tidak ditemukan adanya kelainan
Genitalia
Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan, jenis kelamin laki-laki.

IV.

Status Gizi

BBs

: 10 Kg 30% = 7 kg

BBI

: 12 Kg

TB

: 90 cm

LILA :

12

Status gizi :

V.

7
x100% 60%
12

(malnutrisi berat)

Resume

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Berat Badan
Keluhan Utama
Uraian

:
:
:
:
:
:

An. Y
Laki-laki
2 tahun
10 kg (BB koreksi 7 kg)
Nyeri dada
Menurut ibu pasien, benjolan pada perut kiri
pasien semakin membesar sejak bulan Mei 2015 lalu.
Awalnya benjolan sebesar telur ayam, kemudian
semakin membesar. Pasien sempat dirawat di Rumah
Sakit. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin untuk kemoterapi. Pasien kemudian
direncanakanoperasi

bulan

Januari

2016,

namun

ditunda dan dilakukan kemoterapi ulang karena


benjolan

semakin

membesar.

Saat

ini

pasien

mengeluhkan demam yang berkepanjangan, demam


turun ketika meminum obat penurun panas. Saat ini
pasien juga mekan dan minum berkurang dan terpasang
selang dari hidung untuk memenuhi nutrisi anak.
Makanan yang dikonsumsi berupa bubur saring.

13

Pemeriksaan
Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Suhu
Pernapasan
Gizi
Kulit

:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang


Compos mentis (GCS 4-5-6)
127 kali/menit
36,7oC
36 kali/menit
Sedang
Berwarna
kuning
langsat,
cerah,hemangioma

Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Lidah
Leher
Toraks
- Paru
- Jantung
Abdomen

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

tidak

ada,

kulit
turgor

tampak
kulit

baik,

kelembapan cukup.
Bentuk mesosefali
Dalam batas normal, tidak tampak anemis
Bentuk simetris, sekret (-/-)
pernapasan cuping hidung (-/-), sekret minimal.
Bentuk normal, Mukosa bibir lembab
Tremor (-), kotor (-), pucat (-)
Dalam batas normal
Retraksi subkostal (-)
ronkhi (-)
S1 dan S2 tunggal
Abdomen distensi, hati tidak teraba, ditemukan massa
solid (+) 10 cm di kuadran kiri atas dan tengah, keras,

Ekstremitas

permukaan licin, immobile, nyeri tekan (-).


: Gerakan dan tonus kuat, Sianosis (-), reflek fisiologis

Susunan saraf

(+), reflek patologis (-).


: Tanda meningeal (-), tanda UMN (-), tanda LMN (-)
N I (normal), N II (normal), N III, IV, VI (normal), N
V (normal), N VII (normal), N. IX, X (normal,
tersedak saat menelan tidak ada, bising usus normal,
kedudukan arcus faring (normal), kedudukan uvula
(normal), reflex muntah (+), N XI (mengangkat bahu

14

(normal), N XII (normal)


Tidak ada kelainan
VI.

Genitalia, anus
: Normal
Diagnosa Banding
Massa ginjal kiri dd ginjal polikistik dengan gizi buruk

VII.

Diagnosa Sementara
Nefroblastoma sinistra dan gizi buruk

VIII.

Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

IX.

Usulan/Saran
o

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, MDT, Kultur

Pemeriksaan penunjang Thorax X-Ray, USG Abdomen, CT


Scan Abdomen, FNAB CT Guiding

Terapi sesuai dengan tatalaksana untuk Nefroblastoma


sinistra dan gizi buruk

X.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

18-02-2016

02-03-2016

04-03-2016

Satuan

15

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Gran %
Limfosit %
MID %
Gran #
Limfosit #
MID #
Malaria
CRP
MDT

6,7
10,3
7,7
g/dL
19,8
19,2
17,6
ribu/uL
2,78
3,82
2,83
juta/uL
23,0
33,2
23,9
vol%
562
560
269
ribu/uL
17,2
16,4
14,7
%
82,9
87,2
84,7
Fl
24,1
26,9
27,2
Pg
29,1
30,9
32,2
%
69,5
71,6
78,5
%
23,4
20,3
15,4
%
8,1
6,1
%
13,54
13,70
13,80
ribu/ul
4,6
3,9
2,7
ribu/ul
1,6
1,1
ribu/ul
Negatif
6,4
Mg/L
Suspek bacterial infection dd inflamasi kronis
Usul: Kultur

Hasil Kultur :
1. Tanggal kultur: 23 Februari 2016
2. Organisme yang ditemukan: Staphylococcus saprophyticus
3. Resisten terhadap antibiotic
- Benzylpenisilin
- Amoxicillin

Pemeriksaan
Foto Thoraks Ap/Lateral

HASIL
Thoraks PA : Normal

Usg abdomen (26 agustus 2015)

Suspect left nefroblastoma


Hidronefrosis sinistra

16

Splenomegali

XI.

Ct scan abdomen tanpa kontras

Pro CT scan abdomen


Hasil: Massa renal

Fnab ct scan guiding

nefroblastoma
Nefroblastoma sinistra

Terapi Suportif
o Tirah baring
o Memperhatikan keseimbangan cairan dan intake nutrisi

XII. Terapi Medikamentosa


Terapi yang telah diberikan

IVFD D51/2NS
Inj. Ampisilin
Inj. Gentamisin
Syr. PCT

kiri

DD/