Responden

Pendidikan

Jenis kelamin

Status

SSQ (Social Support Questionare)

Kuesioner Dukungan Sosial pada Pasien DM

Pertanyaan dibawah ini menanyakan orang disekeliling yang dapat

memberikan bantuan memberi dukungan kepada anda.
1. Tuliskanlah inisial nama dengan mengurutkan berdasarkan yang paling
banyak memberi bantuan dan dukungan.
2. Isilah 1 inisial nama pada masing-masing nomor pilihan dan sebutkan
hubungannya (paling banyak 9 orang).
3. Selanjutnya isilah seberapa puas dengan bantuan atau dukungan yang
diterima tersebut.
4. Jika anda merasa tidak ada dukungan dan bantuan, beri tanda centang pada
isian Tidak ada
Contoh :
1. Siapa yang paling anda percaya jika ada yang memberikan informasi yang
menyulitkan anda?
Tidak ada

1) F (inisial nama)
4)
7)
2) N (inisial nama)
5)
8)
3)
6)
9)
2. Seberapa puas anda dengan bantuan atau dukungan yang diterima?
Sangat puas
(6)

Lumayan puas
(5)

Sedikit puas
(4)

Sedikit tidak Kurang

puas (3)

puas (2)

Tidak ada

1)
2)

4)
5)

7)
8)

Tidak puas
(1)

3)
6)
9)
1. Siapakah orang yang yang paling dapat diandalkan jika anda membutuhkan
bantuan?
Seberapa puas anda dengan bantuan dan dukungan yang diterima?
Sangat puas

Lumayan

Sedikit puas

Sedikit tidak

(6)

puas (5)

(4)

puas (3)

Kurang puas
(2)

Tidak puas
(1)

2. Siapakah yang dapat membantu menenangkan anda jika anda sedang merasa
tertekan?
Tidak ada

1)
2)

4)
5)

7)
8)

3)

6)

9)

Seberapa puas anda dengan bantuan dan dukungan yang diterima?

Sangat puas

Lumayan

Sedikit puas

Sedikit tidak

(6)

puas (5)

(4)

puas (3)

Kurang puas
(2)

Tidak puas
(1)

3. Siapakah yang dapat menerima anda apa adanya meskipun anda menderita
penyakit DM?
Tidak ada

1)
2)
3)

4)
5)
6)

7)
8)
9)

Seberapa puas anda dengan bantuan dan dukungan yang diterima?

Sangat puas

Lumayan

Sedikit puas

Sedikit tidak

(6)

puas (5)

(4)

puas (3)

Kurang puas
(2)

Tidak puas
(1)

4. Siapakah yang paling memperhatikan jika terjadi sesuatu pada anda tanpa
mempertimbangkan apa yang terjadi pada diri anda?
Tidak ada

1)
2)
3)

4)
5)
6)

7)
8)
9)

Seberapa puas anda dengan bantuan dan dukungan yang diterima?

Sangat puas

Lumayan

Sedikit puas

Sedikit tidak

(6)

puas (5)

(4)

puas (3)

Kurang puas
(2)

Tidak puas
(1)

5. Siapakah yang paling membantu anda merasa lebih baik jika anda sedang
merasa sangat terpuruk dengan penyakit DM anda?
Tidak ada

1)
2)
3)

4)
5)
6)

7)
8)
9)

Seberapa puas anda dengan bantuan dan dukungan yang diterima?

Sangat puas

Lumayan

Sedikit puas

Sedikit tidak

(6)

puas (5)

(4)

puas (3)

Kurang puas
(2)

Tidak puas
(1)

6. Siapakah yang paling dapat menenangkan anda jika anda sedang merasa sangat
sedih?
Tidak ada

1)
2)
3)

4)
5)
6)

7)
8)
9)

Seberapa puas anda dengan bantuan dan dukungan yang diterima?

Sangat puas

Lumayan

Sedikit puas

Sedikit tidak

(6)

puas (5)

(4)

puas (3)

Kurang puas
(2)

Tidak puas
(1)

Petunjuk penilaian :
1. Jumlahkan semua kolom yang terisi pada soal SSQS kemudian dibagi 6
(jumlah soal). Skor berada di kisaran 0-9
2. Jumlahkan nilai kepuasan menurut kolom yang dicentang pada setiap soal
kemudian dibagi 6 (jumlah soal). Skor berada di kisaran 1-6
3. Kemudian jumlahkan kedua skor tersebut (total skor berada di kisaran 1-15)
4. Interpretasikan :
1-7 = dukungan sosial buruk
8-15 = dukungan sosial baik

Total skor responden

Interpretasi