Anda di halaman 1dari 25

LAMPIRAN 8-14

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI
SUB KLASIFIKASI
NO

:
:

KODE :

Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi

Nama Proyek & Alamat


Pengguna Jasa / Pemberi Tugas

No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima

NKPK **)

Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan

Mulai
6

Selesai
7

Nilai Kontrak***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak

Total = Rp

Direktur Utama / Penanggung Jawab


Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serahBadan
terimaUsaha
pekerjaan
Serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman diTanda
Indonesia
yangdan
ditulis
tangan
nama jelas
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di subklasifikasinya dalam 10 tahun terakhir

LAMPIRAN 8 - 11

III. DATA TENAGA KERJA


PJT
NO.

Nama (Lengkap)
Hanya untuk Tenaga Teknik
yang dipersyaratkan sebagai
PJT/PJK

Tempat
Tgl Lahir

NPWP

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijasah

NRTA/NRTK

Pengalaman
Kerja di bidangnya
(Tahun)

Status dlm Badan Usaha


Sbg Direksi/Penanggung
Jawab Teknik / Klasifikasi

PJK
NO.

Nama (Lengkap)
Hanya untuk Tenaga Teknik
yang dipersyaratkan sebagai
PJT/PJK

Tempat
Tgl Lahir

NPWP

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijasah

NRTA/NRTK

Pengalaman
Kerja di bidangnya
(Tahun)

Status dlm Badan Usaha


Sbg Direksi/Penanggung
Jawab Teknik / Klasifikasi

1.
2.
3.
4.

Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai penanggung jawab
Direktur
/ Penanggung jawab
Jawabteknik
Badan Usaha/Direksi dan Penanggung
JawabUtama
Klasifikasi/penanggung
Usaha
Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan sertifikatBadan
pelatihan,
*)
Lampirkan Surat perikatan tenaga teknik
Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
Tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.

Tanda tangan dan nama jelas

NERACA BADAN USAHA


Per 31 Desember Tahun N
(dalam ribuan rupiah)

LAMPIRAN 8 - 11

Aktiva
No
.
I
1
2
3
4
5
6

II.
1
2
3
4

III.

Tahun N

Tahun N-1

AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
Piutang Pajak
Biaya dibayar dimuka
Pekerjaan Dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)

Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..

Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..

AKTIVA TETAP
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan Lainnya
Komulasi Pneyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP (b)

Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..

Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..
Rp ..

Aktiva Lainnya (c)

TOTAL ATIVA

Rp ..

Rp ..

Rp .

Rp .

No
.
I.
1
2
3
4
5
6
7

Tahun N

Tahun N-1

KEWAJIBAN LANCAR
Utang Usaha
Utang Bank (Jangka Pendek)
Uang Muka Proyek
Utang Pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Utang jangka Panjang yang sudah jatuh tempo
Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)

Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .

Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .
Rp .

II.
1
2

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG


Utang Bank (Jangka Panjang)
Utang Lainnya

Rp .
Rp .

Rp .
Rp .

III.
1
2
3

MODAL
Modal Disetor
Selisih Penilaian Kembali
Laba Ditahan

Rp .
Rp .
Rp .

Rp .
Rp .
Rp .

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Rp .

Rp .

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
.., tanggal
PT/CV.
Direktur Utama / Penanggung
Jawab Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Materai
Sesuai
Ketentuan
Dan Cap
Badan Usaha

DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan Saham
No
.

Nama Pemilik saham


Dan No. KTP

Alamat

LAMPIRAN 9 Saham

Modal (Rp)

Jumlah lbr

Nilai Rp

Total Rp

JUMLAH

Presentasi (%)
7

Dasar

Disetor

Presentasi (%)
10

100%

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri


** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Forumulir isian disesuaikan sendiri
2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

.., tanggal
PT/CV.
Direktur Utama / Penanggung
Jawab Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

LAMPIRAN 8 - 7

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)


No
1.

Klasifikasi

NAMA **)

ALAMAT

NPWP ***)

NRKA / NRKT*

NPWP ***)

NRKA/NRKT*

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJK)


No

Klasifikasi

1
2
3
4
5
No

NAMA **)

ALAMAT

1
2
3
4
5
E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik
ALAMAT
NRKA / NRKT *)
KUALIFIKASI PEKERJAAN

NAMA **)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3

Data Sumber Daya Manusia

*)
**)
***)

Pendidikan

Jumlah

S2tek

S1tek

De-tek

STM

S1 non tek

D3-non tek

Lampirkan fotocopy KTP


Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

SLTA

LainLain

DATA PENGURUS
1

A. Komisaris
N
o

Nama

Alamat

No NPWP

Nomor KTP *)

1
2
3
4
5
N
o

Nama **)

C. Direksi / Pimpinan / Penanggung Jawab


ALAMAT
NO NPWP
NOMOR KTP *)

1
2
3
4
5

*) Lampirkan Fotocopy KTP


**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Nama dan data komisaris dan Direksi tercantum pada akte perubahan terakhir

LAMPIRAN 8 - 7

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA


LAMPIRAN 8 - 5
JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI
I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran


No. Seri : .
UMUM

Nama Badan Usaha

Alamat Badan Usaha

Kabupaten / Kota

Propinsi

Nomor Telepon,

LPJK

Diisi oleh Petugas LPJK

ASOSIASI

Diisi Oleh Petugas Asosiasi

Bentuk Badan Usaha :

PT / CV /

Kode Pos

Fax

No. Akte

LANDASAN HUKUM

Kota

Tanggal

a. Akte Pendirian Asli *)


b. Akte Perubahan Terakhir 1*)
c. Akte Perubahan Terakhir 2*)
d. Akte Perubahan Terakhir 3*)
e. Akte Perubahan Terakhir 4*)
2

Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang

Nomor

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)


b. Pengesahan akta pendirian oleh menteri kehakiman *)
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (Untuk PT *)
3

NPWP*

Keanggotaan Asosiasi *)

Izin bagi Penanaman Modal *)

Masa Laku SBU berakhir

Nama Asosiasi
Nomor Anggota
1 .
2 .
3 .
Nomor Izin Tetap
.
Tgl Pengeluaran Izin .
Tgl. Bulan.. Tahun..
Lampirkan rekaman SBU

NO Registrasi SBU

Tanggal

LEMBAR EVALUASI PENGURUS


DATA PENGURUS BADAN USAHA
1 1. Komisaris (BU berbentuk PT)
NO.
NAMA

LAMPIRAN 6 - 4

ALAMAT/KOTA

TGL LAHIR

NO. NPWP

NO. KTP

REKOMENDASI

1
2
3
2. Direksi / Pimpinan / Penanggung Jawab
NO.
NAMA
ALAMAT/KOTA

TGL LAHIR

NO.NPWP

NO.KTP

REKOMENDASI

1
2
3
Cek dengan kemungkinan duplikasi dengan badan usaha lain
Cek Surat pernyataan bukan sebagai pegawai negeri
Cek riwayat hidup

Catatan :

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Assesor

Assesor

(..)
Nama dan ttd

(..)
Nama dan ttd

LEMBAR EVALUASI KEUANGAN


Susunan pemilikan saham
Nama Pemilik saham
No.
Alamat
Dan No. KTP*
1
2
3

Jumlah lbr
4

Saham
Nilai Rp
5

Total Rp
6

JUMLAH

Catatan :

Modal (Rp)
Presentasi
(%)
Dasar
Disetor
LAMPIRAN 6 - 4
8
9
10

100%

SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir


Thn .
Pembayaran Kewajiban Pajak
Thn..
Pembayaran Kewajiban Pajak
Kekayaan Bersih Badan Usaha Thn.

Presentasi
(%)
7

: Rp.
: Rp.

Rp.

Sesuai / Tidak Sesuai *)

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Assesor

Assesor

(..)
Nama dan ttd

(..)
Nama dan ttd

*coret yang tidak perlu

LEMBAR
EVALUASI
PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN KLASIFIKASI USAHA
LAMPIRAN
6-7

1.

Penanggung Jawab Badan Usaha


No
Nama

Alamat / Kota

No. KTP

1
Penanggung Jawab Teknik

2.

SERTIFIKAT
No

Nama**)

Alamat / Kota

1
2
Penanggung Jawab Klasifikasi
No
Nama**)

3.

Catatan :
1
2
Penanggung Jawab Teknik Ahli / Terampil
No
Nama**)

4.

KUALIFIKASI
(SKA/SKTK)

KLASIFIKASI

SUBKUALIFIKAS
I

Alamat / Kota
SERTIFIKAT
Unit Sertifikasi Badan Usaha
KUALIFIKASI
Assesor
(SKA/SKTK)

KLASIFIKASI

(..)
dan ttd
Alamat / KotaNamaSERTIFIKAT
KUALIFIKASI
(SKA/SKTK)

(..)
Nama dan ttd
KLASIFIKASI SUBKUALIFIKAS
NOREG
I

NOREG

SUBKUALIFIKAS
Assesor
I

NOREG

1
2
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelo

DATA TENAGA KERJA

LAMPIRAN 11 - 3

PJT
NO.

Nama (Lengkap)
Hanya untuk Tenaga Teknik
yang
Dipersyaratkan sebagai PJT/PJK

Tempat
Tgl Lahir

NPWP

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijazah

NRTA/NRTK

Pengalaman
Kerja dibidangnya
(Tahun)

Status dlm badan usaha


Sbg Direksi/Penanggung
Jawab Teknik/Klasifikasi

PJT
NO.

Nama (Lengkap)
Hanya untuk Tenaga Teknik
yang
Dipersyaratkan sebagai PJT/PJK

Tempat
Tgl Lahir

NPWP

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijazah

NRTA/NRTK

Pengalaman
Kerja dibidangnya
(Tahun)

Status dlm badan usaha


Sbg Direksi/Penanggung
Jawab Teknik/Klasifikasi

1. Formulir ini hanya digunakan untuk teknik sebagai penanggung jawab


Badan Usaha/Direksi dan Penanggung Jawab klasifikasi/Penanggung Jawab Teknik
2. Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan sertifikat pelatihan, *)
3. Lampirkan Surat Perikatan Tenaga Teknik
4. Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
Tenaga teknik, serta daftar diwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.

Direktur Utama / Penanggung Jawab


Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

TANDA TERIMA UPLOAD


DATA PERMOHONAN REGISTRASI DAN SERTIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA
1. Provinsi
2. Nama Asosiasi

:
:

Telah kami upload database badan usaha permohonan registrasi dan sertifikasi ke server SIKI LPJK
Nasional sebagai berikut :
1. Nama Badan Usaha
:
2. Alamat Badan Usaha :
Jalan
Kabupaten Kota
Provinsi
Website
:
E-mail
3. NPWP
:
4. Tanggal Permohonan :
5. Pada

:
:
:
:

:
Jam
Tanggal
Username

:
:
:

Petugas Upload di Asosiasi


Database

(.)
Nama dan ttd

Peneri
ma
Berkas
di LPJK

Stempel Tanda Terima

Catatan :
Cetakan tanda terima ini harus sesuai
Stempel dan Jam berisi
dengan jam dan tanggal pada upload
Tanggal diterima berkas
terakhir database
()
Badan usaha di server SIKI LPJK
Nama dan ttd
Nasional diatas, jika jam dan tanggal
tidak sesuai upload terakhir
Database badan usaha diatas, maka petugas penerima berkas di LPJK dapat mengembalikan berkas
tersebut.

PDS PERMOHONAN SUBKLASIFIKASI-SUBKLASIFIKASI


Asosiasi :
KLASIFIKASI
N
o

N
o

Tanggal Permohonan :
Subklasifikasi

Kode

Subklasifikasi

Jenis Permohonan

Subklasifikasi

Kode

Subklasifikasi

Jenis Permohonan

Kode Keamanan :
Verifikasi & Validasi
Catatan :
Database
Verifikator & Validator

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor Asesor
1
2

Pemeriksa Kelengkapan
Subdiv/Subag Registrasi BU

PDS PENGALAMAN
NAMA BADAN USAHA :
KLASIFIKASI
Sub Klasifikasi
No.

Tahun

Nama Proyek

No. Kontrak

No BA Serah Terima (bila tidak

Tgl Pelaksanaan

Nilai Kontrak

Nilai Kontrak

Pekerjaan

ada lihat PPN/ttd


Pimpro/SPT/PPH Badan)

Mulai

Selesai

(Ribu)

(Ribu) Tahun
Sekarang

Nilai Kontrak
(Ribu)

Nilai Kontrak
(Ribu) Tahun
Sekarang

KLASIFIKASI
Sub Klasifikasi
No.

Tahun

Nama Proyek

No. Kontrak

Kode Keamanan :
& Validasi
PDS Verifikasi
PERSONALIA
Catatan :
Database
Verifikator & Validator
TENAGA KERJA DAN BADAN
No.

Nama

Alamat

No. KTP

Kode Sub
Klasifikasi
Verifikasi & Validasi
Database
Verifikator & Validator TK

No BA Serah Terima (bila tidak


ada lihat PPN/ttd
Pimpro/SPT/PPH Badan)

Tgl Pelaksanaan
Pekerjaan

Mulai

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor Asesor
1
2
NRTA /
NRKT

Sub
Kualifikasi
TK

Posisi
PJBU

Pemeriksa Kelengkapan
Subdiv/Subag Registrasi BU

Pemeriksa Kelengkapan
Catatan :
Kode Keamanan : Subdiv/Subag Registrasi
BU

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor Asesor
1
2

Selesai

USAHA
PJT

PJK

TA Tetap

Jenis
TA

TT

PDS PENGURUS
DATA PENGURUS BADAN USAHA
KOMISARIS
NO
Nama

No.
Nama
Verifikasi & Validasi
Database
Verifikator & Validator

Kode Keamanan :

Pemeriksa Kelengkapan
Catatan :
Subdiv/Subag Registrasi BU

Alamat/Kota

Tanggal Lahir

No. KTP

DIREKTUR
Alamat/kota

Tanggal Lahir

No. KTP

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor Asesor
1
2

PDS KEUANGAN

KEUANGAN BADAN USAHA :


Saham
No.

Nama Pemilik Saham dan No. KTP

Alamat

Jumlah Lbr

Nilai Rp (Ribu)

Total Rp (Ribu)

Persentas
i
%

Modal Dasar : Rp
(dalam ribuan)
Modal Disetor : Rp
(dalam ribuan)
SPT PPH Badan 2 Tahun Terakhir
Thn
Pembayaran Kewajiban Pajak Rp
(dalam ribuan)
Thn
Pembayaran Kewajiban Pajak Rp
(dalam ribuan)
Omzet Badan Usaha Selama 5 (Lima) Tahun Terakhir
Tahun
Rp
(dalam ribuan)
Tahun
Rp & Validasi
(dalam ribuan)
Verifikasi
TahunDatabase Rp Verifikator & Validator (dalam ribuan)
Tahun
Rp
(dalam ribuan)
Tahun
Rp
(dalam ribuan)
Kekayaan Bersih Badan Usaha Thn
Rp
Kode Keamanan :

BERITA LAMPIRAN
ACARA
PDS26 Kelengkapan
Pemeriksa
Catatan :
BADAN USAHA
JASA
Subdiv/Subag Registrasi BU

(dalam ribuan)

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor Asesor
1
2

PELAKSANA KOSNTRUKSI

HASIL VERIFIKASI & VALIDASI BERKAS PERMOHONAN


1. PROVINSI
2. NAMA ASOSIASI

:
:

1. Nama Badan Usaha


:
2. Alamat Badan Usaha
:
Jalan
Kabupaten
Provinsi
E-Mail
Website
:
3. NPWP
:
4. Tahun Berdiri
:
5. Akte Pendirian Badan Usaha
:
Tahun
Nomor
Nama Notaris
Alamat Notaris
Kabupaten / Kota
6. Akte Perubahan Badan Usaha

:
:
:
:

:
:
:
:
:
Keputusan / Pengesahan

No

Tahun

No. Akte

Nama Notaris

7. Status Badan Usaha


8. Modal Dasar
9.
Verifikasi & Validasi
Database

Verifikator & Validator

Alamat Notaris

No. KHK &


HAM

Tgl KHK
& HAM

No. PN

Tgl. PN

No. LN

Tgl. LN

:
:

Catatan :

LAPORANLAMPIRAN
AKHIR BAGI
26 Kelengkapan
Pemeriksa
SUB KONTRAK KEPADA

Subdiv/Subag Registrasi BU

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor Asesor
1
2

BADAN USAHA YANG MEMBERIKAN


BADAN USAHA LAIN

Kode
Keamanan :

N
o

NAMA
SUB KONTRAKTOR

NRBU

KODE
SUB
KLASIFIKASI

Form ini harus disertakan untuk badan usaha yang memberikan pekerjaan
Kepada pihak lain, disampaikan bersamaan dengan Laporan Penyelesaian
Pekerjaan Kepada LPJK / Asosiasi yang bersangkutan.

NAMA
PEKERJAAN

NILAI
KONTRAK
X (Rp1.000,00)

PERIODE KONTRAK
Tanggal Mulai

Dilaporkan oleh
Nama Badan Usaha
Tgl
Nama Direksi
Cap dan tanda tangan

LAMPIRAN 26

LAPORAN PEROLEHAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

:
:

Tanggal Selesai

SEBAGAI SUB KONTRAK


Nama badan usaha yang mendapat pekerjaan sub kontrak :
NRBU :
No

Paket pekerjaan Induk :


a) Nama paket pekerjaan induk & Lokasi
b) Nama pekerjaan/No Sub bidang/Bag. Sub bidang
c) Tgl Mulai / Tgl Selesai
d) Nama Pengguna Jasa
e) Tgl Kontrak Pekerjaan
f) Nomor Kontrak

NKPK

Pekerjaan yang diperoleh


sebagai sub kontrak

Nama badan usaha


Pemegang kontrak induk

NRBU

Kode jenis pekerjaan


Sub kontrak/kdoe sub
bidang

Nilai Akhir Sub


Kontrak

a)Tgl mulai /
b)Tgl selesai

a)
b)
c)
d)
e)
f)

1. Form ini dapat digunakan bagi laporan


Perolehan Pekerjaan dan juga penyelesaian
Pekerjaan Kepada LPJK / Asosiasi yang bersangkutan

Dilaporkan oleh
Nama badan usaha :
Tgl

2. Setiap pekerjaan harus disertai bukti pendukung yang sah dari


Pemegang kontrak induk

Nama Direksi
Cap dan tanda tangan

LAMPIRAN 19

DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKAN


Nama Badan Usaha
Klasifikasi Usaha
Anggota Asosiasi

N
o

Nama
Pekerjaan
(Sesuai
Kontrak)

Lokasi
Pekerjaan
Nomor
Kode
(Kab/Kota)

:
:
:

Penggun
a
Jasa

Nilai
Kontrak
(Juta)
Rp

Nomor &
Tanggal
Kontrak/
SPK

TTD &
Stempel
(Diisi)
Pengguna
Jasa pada
Saat
Penanda
Tanganan
Kontrak

Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Jangka
Waktu
(hk)

Tgl
Mulai

Tgl
Selesai

Tgl/N
o
PHO

NKPK
Dari LPJKN
/ LPJKP

Tgl/N
o
FHO

Keterangan :
1. Data tersebut dalam Daftar Perolehan Pekerjaan ini dapat diklarifikasi melalui situs LPJK dengan alamat www.ipjk.net
2. Dilarang melaminasi daftar perolehan pekerjaan ini.
3. Daftar Perolehan Pekerjaan ini berlampiran SBU dan TDUP yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan sebagai keabsahan sertifikat
4. Apabila lembar ini tidak mencukupi, dapat ditambah dengan cara memperbanyak lembar ini
5. Kebenaran data isian diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab Badan Usaha.
6. Pengisian dengan diketik / Huruf cetak.

LAMPIRAN 18

BUKU REGISTRASI USAHA PERSEORANGAN (BRUP)


JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
PERIODE. S/D

No.

NAMA

ALAMAT

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

NRU

KODE

SUBKLASIFIKASI

LAMPIRAN 17

No
.
1

NAMA
BADAN
USAHA
2

BUKU REGISTRASI BADAN USAHA(BRBU)


JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
PERIODE. S/D

ALAMAT

KABUPATEN
/KOTA

PROVINSI

PJBU

NRU

KODE

KLASIFIKASI

SUB
KLASIFIKAS
I
9

ASOSIASI
10

LEMBAR EVALUASI PENGALAMAN

LAMPIRAN 17
KLASIFIKASI
SUB KLASIFIKASI

:
:

N
o

Tahun

Nama Paket
Pekerjaan

No.
Kontrak

No BA serah terima Bila tidak ada


lihat PPN atau TTD Pinpro
Atau SPT/PPH badan
5

Tgl Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6
7

Nilai
Kontrak

Present Value
Nilai Kontrak

Rekomendasi

10

Total = Rp

Catatan :

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor 1

(
)
Nama dan ttd

Asesor 2

(
)
Nama dan ttd

RANGKUMAN LEMBAR EVALUASI

LAMPIRAN 17

Berdasarkan data badan usaha yang disampaikan maka kami Asesor merekomendasikan bahwa badan usaha
Ini dapat diberikan klasifikasi dan kualifikasi sebagai berikut :
N
o

Klasifikasi
Subklasifikasi

Hasil Evaluasi Kelayakan Badan Usaha


Hasil Evaluasi
Administrasi

Hasil
Evaluasi
Pengurus

Kelengkapa
n
Permohonan

Verifikasi &
Validasi
Dokumen
BU

Hasil
Evaluasi
Pengalaman

Hasil
Evaluasi
Keuangan

Hasil
Evaluasi
SDM

Permohona
n
BU

Usulan
Asesor 1

Usulan
Asesor 2

10

11

12

1
2
3
4
5
6
7

Demikian Berita Acara pemeriksaan berkas sertifikasi ini dibuat.

Catatan :

Sub Kualifiaksi

Unit Sertifikasi Badan Usaha


Asesor 1

(
)
Nama dan ttd

Asesor 2

(
)
Nama dan ttd

Beri Nilai