RM _____

Jl.KHZ. Mustofa No. 310

Tasikmalaya
Telp. 0265 - 322333

Nama

: _________________________________

Tanggal Lahir

: _____________________Umur

No. RM

_______

Ruang Perawatan

: _________________________________

Dokter Yang

: _________________________________

Merawat

: _________________________________

PEMBERIAN INFORMASI MEDIK

Dokter

Pemberi

Informasi
Penerima Informasi

1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
Nama :
Hubungan Keluarga :

Penjelasan Yang disampaikan :

Diagnosis (WD & DD)

Dasar Diagnosis

Tindakan Kedokteran

Tata Cara

Tujuan

Resiko & Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Resiko

Dokter / Profesional :
kesehatan lain yang
akan
melakukan
tindakan
Tanggapan pasien / :
keluarga
Dengan ini menyatakann bahwa saya telah menerangkan halhal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan
DPJP

(
)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Tandatangan
Pasien/keluarga
*
(
)

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

RM ______

Jl.KHZ. Mustofa No. 310

Tasikmalaya
Telp. 0265 - 322333

Nama

: ________________________________

TanggalLahir

: ______________________Umur _____

No. RM

: ________________________________

RuangPerawatan

: ________________________________

Dokter yang

: ________________________________

merawat
Alergi : Ya / Tidak
_____________

PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: _______________________________________________________L /

P
Tanggal

Lahir

____________________________________________________________
Alamat

____________________________________________________________
_________________________________________________________
___
Telp

___________________________Hp_______________________________
Bukti diri / KTP

: ____________________________________________________________

Dengan ini menyatakanP E N O L A K A N

PENGOBATAN

________________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri / ____________________________________________________
saya*)
Nama

: ______________________________________________________ Laki /

Perempuan *
Tanggal lahir : ___________________________________________Umur ___________________
No.RM

____________________________________________________________________
Alamat

____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__
Sayamemahamiperlunyadanmanfaatpengobatantersebutsebagaimanatelah
di
jelaskanseperti
di
ataskepadasaya,termasukresikodankomplikasi
yang
mungkintimbul.sayabertanggungjawabsecarapenuhatassegalaakibat
yang
mungkintimbul, sebagaiakibattidak di lakukannyapengobatantersebut.

Tasikmalaya, _______________________ Pukul _______________

Yang Menyatakan/ Pasien *

Saksi Pihak pasien

Saksi Pihak Rs. TMC

( ___________________ )

( _________________ )

(__________________ )

*Coretyangtidakperlu

PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

( DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN )
NamaPasien : ..

Ruangan :

TglLahir : ..

No. RM

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya

www.rstmc.co.id

ASESMEN
-Pendidikan: SD / SMP / SMA / D3 / S1 /
..
-Kemampuanbaca : Ya / Tidak
No

PENJE
LASA
N

MATE
RI

DURA
SI

Telp.( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767,

E-Mail :rumahsakit.tmc@gmail.com

-Bahasa :Sunda / Indonesia /Inggris /..

-KeterbatasanFisik :Ya ,
.. / Tidak
-Pertimbanganbudayadalamkesehatan
:Ya.../ Tidak
PEMA
HAMA
N
AWAL

KETER
SEDIA
N
MENE
RIMA

CARA
PENYA
MPAIA
N

PEMA
HAMA
N
AKHIR

P
1

No

TGL /
JAM

T
P

S
P

-Hambatandalam
Tidak ada
-Kesediaanmene

( Coret yang tid

NAMA
PASIE
N/
KELUA
RGA

BM

TM

PARAF &

Ceram
ah

Leafle
t

Persent
asi

Lain
lain

Medis
a.Penyakit
,penyebab,Tanda&gejala
b.Hasilpemeriksaan
c.Tindakanmedis
,Pengobatandan
resikonya
d.Perkiraanbiaya
e.Komplikasi yang
mungkinterjadi
ManajemenNyeri
a.NonFarmakologi
1) TeknikRelaksasi
(nafasdalam)
2) Distraksi ,dll
b. Farmakologi
Psikologis
a.Penerimaanpenyakitnya
b.Pengembanganemosipositif
c.Penyelesaianmasalahyangspesi
fik
(coping+)
d.Konselingberitaburuk
Keperawatan
a.PendidikanKesehatantentang
1) Cucitangan
2) ResikoJatuh
3) OrientasiPasienbaru
4) AdministrasiObat
b.PenanganandanPerawatan di
RS
c.PenanganandanPerawatan di
dirumah
d.Alat-alat yang
diperlukandisiapkan
di rumah
e.KeamananLingkungan di rumah
f.Keamananlingkunganbermain
g.Sumber-sumberpelayanan
kesehatandikomunitas
PENJE
LASA
N

MATE
RI

DURA
SI

PEMA
HAMA
N
AWAL

KETER
SEDIA
N
MENE
RIMA

CARA
PENYA
MPAIA
N

PEMA
HAMA
N
AKHIR
P

TGL /
JAM

NAMA
PASIE
N/
KELUA
RGA
BM
TM

PARAF &

Ceram
ah

Leafl
et

Persenta
si

Lain
lain

P
5

Farmasi
a.Namaobatdankegunaannya
b.Aturanpemakaian
c.Jumlahobat yang diberikan
d.Carapenyimpananobat
e.Efeksampingobat
f.Interaksiantarobatdaninterak
si
obatdenganmakanan

Nutrisi
a.StatusGizi
b.Pelayananmakanan RS
c.Dietselamaperawatan
d.Dietdirumah

Kerohanian
Bimbingandankonselingrohani

RehabilitasiMedis
a.Fisioterapi
b.OkupasiTherapi
c.TerapiWicara

Lain lain

1
0

Lain lain

Keterangan :
1.

KodePemahaman : Paham ( P ) , TidakPaham ( TD ) , SangatPaham ( SP )

2.

KodeKetersedianMenerima : BelumMenerima ( BM ) , TidakMenerima ( TM )