KUISIONER WAWANCARA

Nama Desa
: ....................................
Hari/Tgl
: ..........................................
Kecamatan
: ....................................
Nama Surveyor
: ..........................................
Kabupaten / Kota
:
Nama Keluarga Responden
: ..........................................
Daftar Pertanyaan :
1) Jenis kelamin anda?
a) Laki-laki
b) Perempuan
2) Berapa umur anda?
a) < 20 Tahun
b) 21-25 tahun
c) 26-30 tahun
d) 31-35 tahun
e) 36-40 tahun
f) 41-45 tahun
g) 46-50 tahun
h) 51-55 tahun
i) 56-60 tahun
j) 61-65 tahun
k) > 66
tahun
3) Apakah jenis pekerjaan anda?
a) PNS / TNI / POLRI
b) Pegawai Swasta
c) Petani/ Nelayan
d) Pedagang /Wiraswasta
e) Pelajar / Mahasiswa
f) Ibu Rumah Tangga g) Buru / Jasa
h) Pensiunan
i) Lainlain,..............
4) Berapa jumlah anggota keluarga anda?
a) 1 Orang
b) 2 Orang
c) 3 Orang
d) 4 Orang
e) 5 Orang
f) 6 Orang
g) 7 Orang
f) > 8 Orang
5) Berapa jumlah anggota keluarga anda yang bekerja?
a) 1 Orang
b) 2 Orang
c) 3 Orang
d) 4 Orang
e) 5 Orang
f) 6 Orang
g) 7 Orang
f) > 8 Orang
6) Berapa jumlah anggota keluarga anda yang belajar?
a) 1 Orang
b) 2 Orang
c) 3 Orang
d) 4 Orang
e) 5 Orang
f) 6 Orang
g) 7 Orang
f) > 8 Orang
7) Kemana tujuan perjalanan anda yang paling sering dilakukan dengan tujuan ke luar wilayah Kecamatan ?
a) Nama Tempat
: ..............................
b) Desa
: ..............................
c) Kecamatan
: ..............................
d) Kabupaten / Kota : ..............................
8) Berapa kali anda berpergian dalam seminggu dengan tujuan ke luar wilayah kecamatan (berhubungan dengan
pertanyaan no 7)?
a) 0-2 Kali
b) 3-4 Kali
c) 5-6 Kali
d) 7-8 Kali
e) 9-10 Kali
f) 11-12 Kali
g) 13-14 Kali
h) > 15 Kali
9) Apa maksud dari perjalanan anda yang paling sering dilakukan dengan tujuan ke luar wilayah Kecamatan (berhubungan
dengan pertanyaan no 7)?
a) Bisnis / Dinas
b) Ketempat kerja
c) Urusan Pribadi
d) Wisata / Rekreasi
e) Ke sekolah
f) Belanja
g) Dan lainnya, sebutkan................
10) Kemana tujuan perjalanan anda yang paling sering dilakukan dengan tujuan ke dalam wilayah Kecamatan?
a) Nama Tempat
: ..............................
b) Desa
:................................di Kecamatan.........
11) Berapa kali anda berpergian dalam sehari dengan tujuan ke dalam wilayah Kecamatan (berhubungan dengan pertanyaan
no 10)?
a) 0-2 Kali
b) 3-4 Kali
c) 5-6 Kali
d) 7-8 Kali
e) 9-10 Kali
f) 11-12 Kali
g) 13-14 Kali
h) > 15 Kali
12) Apa maksud dari perjalanan anda yang paling sering dilakukan dengan tujuan ke dalam wilayah Kecamatan
(berhubungan dengan untuk pertanyaan no 10)?
a) Bisnis / Dinas
b) Ketempat kerja
c) Urusan Pribadi
d) Wisata / Rekreasi
e) Ke sekolah
f) Belanja
g) Dan lainnya, sebutkan........................
13) Berapa kali jumlah berpergian anggota keluarga dalam sehari? (Total pergerakan semua anggota keluarga)
a) 0-2 Kali
b) 3-4 Kali
c) 5-6 Kali
d) 7-8 Kali
e) 9-10 Kali
f) 11-12 Kali
g) 13-14 Kali
h) > 15 Kali
14) Berpergian / melakukan kegiatan / aktivitas keseharian mengunakan?
a) Berjalan kaki
b) Angkutan pribadi mobil
c) Angkutan priibadi sepeda motor
d) Lainnya, sebutkan.............
15) Keluarga anda memiliki kendaraan pribadi (perahu, speedboad, mobil, sepeda motor, dll)?
a) Tidak
b) Ya, sebutkan jumlah dan jenisnya..................
16) Berapa pendapatan keluarga anda perbulan?
a) < Rp. 500.000,b) Rp. 500.000,- sampai Rp. 1.000.000,c) Rp. 1.000.000,- sampai Rp. 2.500.000,d) Rp. 2.500.000,- sampai Rp. 5.000.000,e) Rp. 5.000.000,- sampai Rp. 7.500.000,e) > Rp. 7.500.000,-