Anda di halaman 1dari 20

BABI

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan
Glukosa berperan dalam pengaturan sumber energi pada manusia dan juga
sebagai sumber penyimpanan

energi dalam bentuk glikogen, lemak dan

protein.Glukosa merupakan sumber energi yang cepat karena glukosa memberikan 38


molekul ATP/mol glukosa yang dioksidasi. Defisiensi pengangkutan glukosa ke otak
dapat mengakibatkan gemetar bahkan kejang-kejang yang dikarenakan kadar glukosa
cairan cerebrospinal rendah sedang glukosa dalam darah normal.1
Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dL pada
bayi atau anak-anak,dengan atau tanpa gejala. Untuk neonates aterm berusia kurang
dari 72 jam dipakai batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL.Sedangkan untuk neonates
premature dan KMK (Kecil Masa Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu
disebut mengalami hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari 25mg/dL2
Hipoglikemia lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dibandingkan anak yang
lebih besar.Kadar glukosa darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan
antara penyediaan glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh.Bila terjadi
gangguan pada keseimbangan ini .maka dapat terjadi hipoglikemia atau sebaliknya
hiperglikemia. Hipoglikemia merupakan keadaan yang berbahaya karena glukosa
merupakan kebutuhan pokok otak.Secara klinis hipoglikemia dibedakan menjadi
simptomatik (dengan gejala) dan asimptomatik (tanpa gejala). Resiko kerusakan otak
lebih tinggi pada hipoglikemia simptomatik daripada hipoglikemia asimptomatik.2
Frekuensi penderita hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti,
Dalam sebuah studi India,Singh et al. Melaporkan kejadian hipoglikemia pada 9,6%
NCB-SMK,15,3% NCB-BMK, dan 19,4% NCB-KMK.3
Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan anakanak. Hipoglikemia pada neonates dapat bersifat sementara dan biasanya terjadi pada
bayi baru lahir, misalnya karena masukan glukosa yang kurang,hipotermia,syok dan
pada bayi dari ibu diabetes. Bersifat menetap atau berulang yang dapat terjadi akibat
defisiensi hormone,hiperinsulinisme, serta kelainan metabolism karbohidrat dan asam
amino.(2)
1

Hal yang paling penting pada hipoglikemia adalah pencegahannya.Diperlukan


usaha dan identifikasi juga tata laksana secara tepat dan cepat dalam menangani
hipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak-anak.
1.2 Batasan Masalah
Sari Pustaka ini membahas tentang Hipoglikemia pada Neonatus.
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan sari pustaka ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan
klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Budhi Asih dan meningkatkan
pemahaman mahasiswa mengenai Hipoglikemia pada Neonatus.
1.4 Manfaat Penulisan
Sari pustaka ini diharapkan dapat memberi manfaat untuk menambah pengetahuan
dan pemahaman mengenai diagnosis Hipoglikemia pada Neonatus.
1.5 Metode Penulisan
Metode penulisan sari pustaka ini menggunakan metode studi kepustakaan dari
berbagai literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

DEFINISI
2

Definisi dari hipoglikemia sampai sekarang masih menjadi kontroversi. Ada


beberapa literatur yang menjabarkan definisi hipoglikemia, seperti di bawah ini :
Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dL
pada bayi atau anak-anak,dengan atau tanpa gejala. Untuk neonates aterm berusia
kurang dari 72 jam dipakai batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL.Sedangkan
untuk neonates premature dan KMK (Kecil Masa Kehamilan) yang berusia kurang
dari 1 minggu disebut mengalami hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang
dari 25mg/dL (catatan : kadar glukosa plasma kurang lebih 15% lebih tinggi dari
kadar glukosa darah. Darah kapiler dan arteri menunjukkan kadar gul sekitar 10%
lebih tinggi daripada kadar dalam plasma).2
Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah
<50mg/dL pada neonatus. Ini berlaku setelah bayi lahir 2-3 hari, pada keadaan
normal glukosa mencapai titik terendahnya. Selanjutnya kadar glukosa mulai
meningkat dan mencapai kadar 50mg/dL atau lebih dalam 12-24jam.1
Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi
glukosa darah dan manifestasi klinis dari hipoglikemia. Tidak adanya gejala bukan
mengindikasikan bahwa konsentrasi glukosa normal dan bukan berarti pula
nilainya kurang.1
2.2 EPIDEMIOLOGI
Frekuensi hipoglikemia pada bayi belum diketahui dengan pasti.Estimasi
insidens dari hipoglikemia simtomatik pada bayi baru lahir adalah 1-3/1000 kelahiran
hidup.1
Dalam sebuah studi India,Singh et al. Melaporkan kejadian hipoglikemia pada 9,6%
NCB-SMK,15,3% NCB-BMK, dan 19,4% NCB-KMK3
Insiden dari inborn errors of metabolism sangat jarang tapi bisa
dihitungCarbohydrate metabolism disorders (>1:10,000), Fatty acid oxidation
disorders (1:10,000), Hereditary fructose intolerance (1:20,000 - 1:50,000), Glycogen
storage diseases (1:25,000), Galactosemia (1:40,000), Organic acidemias (1:50,000),
Defisiensi Phosphoenolpyruvate carboxykinase (jarang), Primary lactic acidosis
(jarang).1

Gambar 1 Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur gestasi, dan pertumbuhan intrauterine. 1

2.3 KLASIFIKASI
Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu hipoglikemia neonatus dan
hipoglikemia pada balita atau anak lebih besar. 1,2,4
o Hipoglikemia pada neonatus :
1. Bersifat sementara
Biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena asupan atau
masukan glukosa yang kurang, hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu
diabetes.
2. Bersifat menetap dan berulang
Terjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinisme, serta kelainan
metabolisme karbohidrat dan asam amino.
o Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar
Berdasarkan gejala klinis hipoglikemia juga dibagi menjadi 2 yaitu :2,4
1. Hipoglikemia Asimtomatik
2. Hipoglikemia Simtomatik
2.4 ETIOLOGI1,4
A.Penyebab hipoglikemia transient
1. stres perinatal
2. Sepsis, terutama gram negatif.
3. Asfiksia atau hipoksia-iskemikensefalopati.
4. Hipotermia.
5. Polycythemia.
6. Shock.
7. Bayi dari ibu diabetes gestasional atau tergantung insulin.
8. Kurangnya jumlah glukosa diberikan
9. Obat b simpatomimetik (misalnya, terbutaline, ritodrin, klorpropamid,
4

atau propranolol).
B. Penurunan penyimpanan glikogen
1. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau kecil untuk usia kehamilan.
2. Bayi prematur.
3. Bayi postmatur
C. Penyebab berulang atau hipoglikemia persisten
1. Hiperinsulinisme
a. Sindrom Beckwith-Wiedemann (viseromegali, makroglossia, dan hipoglikemia).
b. Adenoma sel islet.
c. Adenomatosis.
d. Hiperplasia sel beta atau displasia.
e. Nesidioblastosis.
2. Defisiensi hormon
a. Kekurangan hormon pertumbuhan (GH)
b. Kortikotropin (hormon adrenokortikotropik [ACTH]) tidak responsif
c. Defisiensi tiroid.
d. Defisiensi epinefrin.
e. Defisiensi glukagon.
f. Defisiensi kortisol, baik dari perdarahan atau sindrom adrenogenital.
g. Hipofisis hipoplasia atau aplasia dari hipofisis anterior.
h. hipoplasia saraf optic kongenital
i.Defisiensi hormon hipotalamus.
j. Malformasi garis tengah system saraf pusat
3.Cacat Herediter dalam metabolisme karbohidrat
a. Glycogen storage disease Type 1
b. Intoleransi fruktosa.
c. Galaktosemia.
d. Defisiensi synthase glikogen.
e. Defisiensi fruktosa-1,6-diphosphatase.
4. Cacat herediter dalam metabolisme asam amino
a. Maple syrup urine disease
b. Asidemia propionat.
c. Asidemia methylmalonic.
d. Tyrosinosis.
5

e. Defisiensi 3-Hydroxy-3-methylglutaryl CoA lyase.


5. Cacat herediter dalam metabolisme asam lemak.
Defisiensi Rantai medium dan panjang
NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA1
Keadaan ini biasanya berlangsung kurang lebih 2-3 hari.Hipoglikemi pada
keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar dan mudah untuk dikoreksi.Yang
paling banyak menyebabkan hipoglikemia pada kelompok ini adalah bayi prematur
dan bayi kecil untuk masa kehamilan.Bayi dengan ibu diabetes mellitus juga beresiko
untuk ini.
NEONATAL, TRANSIENT, KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN, DAN BAYI
PREMATUR.1
Prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) rentan untuk
mengalami hipoglikemia.Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya
frekuensi hipoglikemia pada kelompok ini berhubungan dengan rendahnya cadangan
glukosa hati, protein otot, dan lemak tubuh untuk mencukupi kebutuhan substrat yang
dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan energi. Bayi-bayi ini kecil bisa karena
premature atau gangguan transfer nutrisi melalui plasenta .Sistem enzim mereka
untuk glukoneogenesis belum berkembang sempurna.Transient hiperinsulinisme
responsive terhadap diazoxide telah dilaporkan berkontribusi pada terjadinya
hipoglikemia pada bayi terasfiksi, KMK, dan premature. Pada kebanyakan kasus,
kondisinya membaik sendiri, tapi bisa saja terus ada hingga umur 7 bulan.
Kontras terhadap defisiensi substrat atau enzim, system hormonal kebanyakan
berkembang dan berfungsi sempurna sejak lahir pada neonatus resiko rendah.
Walaupun terdapat hipoglikemia, konsentrasi plasma akan alanin, laktat dan piruvat
adalah tinggi, menunjukkan kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk
glukoneogenesis. Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada
peningkatan glukosa yang signifikan. Pada awal 24 jam kehidupan, konsentrasi
asetoasetat dan -hydroxybutyrate lebih rendah pada bayi KMK disbanding pada bayi
cukup bulan, menunjukkan terdapat kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam
lemak yang berkurang, ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa
kondisi tadi. Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian lemak
(triglisedrida) berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam lemak bebas, dan
6

keton.Beberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan beberapa bayi KMK bisa
mengalami transient hiperinsulinemia, yang memudahkan terjadinya hipoglikemia
dan pengurangan suplai asam lemak bebas.
Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam menstimulasi
glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting. Penggunaan asam lemak bebas
berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau ASI bersamaan dengan precursor
glukoneogenik bisa mencegah hipoglikemia yang biasanya terjadi setelah puasa pada
anak. Dengan alas an ini dan berbagai alas an lainnya, pemberian susu harus
secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4 jam setelahnya).
Di RS ketika pemberian makanan tidak bisa diberikan karena respiratori distress atau
ketika pemberian makanan saja tidak bisa mempertahankan glukosa darah >50
mg/dL, glukosa intravena harus diberikan dengan dosis 4-8mg/kg/menit.Bayi dengan
transient neonatal hipoglikemia biasanya bisa mempertahankan secara spontan setelah
2-3 hari kehidupan, tapi beberapa membutuhkan bantuan lebih lama. Pada bayi-bayi
ini, kadar insulin>5 uU/ml pada saat hipoglikemia harus diberikan diazoxide.
BAYI-BAYI YANG LAHIR DARI IBU YANG DIABETIK1
Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang dilahirkan
dari ibu yang diabetik.2% dari wanita hamil mengalami diabetes pada masa
kehamilan, dan 1/1,000 wanita hamil memiliki dibetes tergantung insulin.Pada saat
kelahiran, bayi-bayi yang lahir dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan
pletohorik, dan tubuh mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang
banyak.
Hipoglikemia pada bayi dengan ibu yang diabetik biasanya berhubungan
dengan hiperinsulinemia dan sedikit berhubungan dengan sekresi glucagon yang
rendah. Hipertropi dan hyperplasia dari islet biasanya ada, dan insulin memiliki
respon yang sudah matur terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum
ada pada bayi normal. Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki kadar
glucagon yang subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang subnormal karena
rangsang stimuli dan aktivitas simpatis yang berlebihan bisa berujung pada kelelahan
adrenomodular yang tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin. Kadar insulin
yang tinggi, glucagon yang rendah, dan insulin yang sedikit.Konsekuensi dari fungsi
hormonal yang abnormal ini adalah produksi glukosa endogen yang secara signifikan

terhambat disbanding pada bayi normal, sehingga merupakan predisposisi dari


terjadinya hipoglikemia.
Ibu yang diabetesnya dikontrol selama kehamilan, dan kelahiran biasanya
memiliki bayi yang berukuran hampir sama dengan bayi normal yang kemungkinan
mengalami neonatal hipoglikemi dan komplikasi lainnya lebih kecil. Pada emberian
glukosa pada bayi dengan hipoglikemia haruslah sangat hati-hati agar tidak terjadi
hiperglikemia yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang banyak, yang
akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia. Ketika dibutuhkan, glukosa diberikan
secara kontiniu dengan kadar 4-8mg/kg/menit, tetapi dosis tiap pasien sebaiknya
ditetapkan tergantung dari kebutuhan individu tersebut. Pada saat proses kelahiran,
hiperglikemia maternal harus dihindari karena bisa berakibat pada hiperglikemia fetal
yang bisa menjadi predisposisi terjadinya hipoglikemia ketika suplai glukosanya
terganggu saat lahir. Hipoglikemia yang terus menerus ada setelah 1 minggu
kehidupan harus dievaluasi lagi apa penyebabnya.
Bayi yang lahir dengan eritroblastosis fetalis bisa mengalami hiperinsulinemia
dan mengalami gejala fisik yang sama seperti ukuran badan yang besar. Penyebab
hiperinsulinemia pada bayi dengan eritroblastosis belum jelas.
HIPOGLIKEMIA

PERSISTEN

ATAU

BEULANG

PADA

BAYI

HIPERINSULINISME1
Kebanyakan anak dengan hiperinsulinemia yang berakibat pada hipoglikemia;
hiperinsulinisme

adalah

penyebab

tersering

hipoglikemia

persisten.Bayi

hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir, menggambarkan efek anabolic


insulin di dalam uterus pada kehamilan.Biasanya tidak ada sejarah atau bukti biokimia
adanya maternal diabetes.Onset dari sejak lahir hingga umur 18 bulan.Konsentrasi
insulin biasanya meningkat tidak normal pada saat dokumentasi hipoglikemia; dengan
non-hiperinsulin hipoglikemia, konsentrasi insulin plasma seharusnya<5 U/mL dan
tidak lebih dari 10 U/mL.
Pada bayi yang terkena, konsentrasi plasma insulin pada saat hipoglikemia
biasanya>510 U/mL. Beberapa orang menetapkan criteria yang berbeda,
mengatakan bahwa kadar insulin >2 U/mL pada saat hipoglikemia adalah tidak
normal. Rasio insulin (U/mL): glukosa (mg/dL) umumnya>0.4; tingkat plasma
insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), keton, dan asam lemak bebas
adalah rendah.Bayi-bayi makrosomia bisa mengalami hipoglikemia dari hari pertama
8

kehidupannya.Bayi dengan derajat hiperinsulinemia yang lebih rendah, bisa saja


mengalami hipoglikemia pada minggu pertama hingga beberapa bulan berikutnya,
ketika frekuensi makan telah berkurang dan hiperinsulinemia mencegah mobilisasi
glukosa endogen.Nafsu makan yang meningkat, lemah, kejang adalah gejala yang
paling sering terjadi. Keterangan tambahan yang bisa membantu adalah adanya
perkembangan hipoglikemia pada saat puasa yang cepat pada saat berkurangya
makanan dalam 4-8 jam dibanding penyebab lain hipoglikemia; kebutuhan akan
glukosa eksogen yang tinggi untuk mencegah hipoglikemia, dengan dosis >10-15
mg/kg/menit; ketiadaan ketonemia atau asidosis; peningkatan c-peptida atau
proinsulin pada saat hipoglikemia. Tes provokatif dengan tolbutaamid atau leusin
biasanya tidak dibutuhkan pada anak-anak; hipoglikemia terangsang dengan
memberhentikan pemberian makan selama beberapa jam, sehingga glukosa, insulin,
keton dan asam lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis hipoglikemia
terjadi.Inilah yang bisa disebut critical sample.Respon glikemik terhadap glucagon
pada saat hipoglikemia menunjukkan peningkatan glukosa hingga paling tidak 40
mg/dL, yang menunjukkan bahwa mobilisasi glukosa ditahan oleh insulin tetapi
mekanisme glikogenolitik tetap intak.
2.5 PATOFISIOLOGI
Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya dari ibu melalui
plasenta.Oleh karena itu glukosa fetus bisa menggambarkan tapi juga biasanya jauh
lebih rendah dari glukosa ibu.Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada
fetus seperti pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas
melalui mekanisme -adrenergic, menggambarkanaktivitas -adrenergic pada hati
fetus dan jaringan adipose.Katekolamin juga menginhibisi insulin fetus dan
menstimulasi pelepasan glukogan.1,3
Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran menyebabkan
kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen. Tiga keadaan yang memfasilitasi
transisi ini: perubahan hormon, perubahan reseptor, dan perubahan aktifitas enzim
utama. Terdapat 3 hingga 5 kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit
hingga jam kelahiran. Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang
basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus semacam glukosa. Epinefrin bisa
meningkatkan sekresi growth hormone melalui mekanisme -adrenergic; growth
hormone tinggi tingkatnya pada saat kelahiran.Perubahan hormonal pada saat
9

kelahiran ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis,


aktivasi lipolisis, dan ketogenesis. Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma
mulai stabil setelah penurunan sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen hati
berkurang dalam beberapa jam setelah kelahiran, dan glukoneogenesis dari alanin,
asam amino glukoneogenik utama, menyumbangkan 10% glukosa pada neonatus
pada beberapa jam pertama. Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat
bersamaan dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies.
Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan asam lemak bebas
dan keton digunakan sebagai energi alternatif untuk otot dan sebagai factor
glukoneogenik yang esensial seperti acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi
nicotinamide-adenine dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang
dibutuhkan untuk glukoneogenesis.1,5
Pada masa postnatal awal, respon endokrin pancreas berhubungan dengan
glucagon agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan.Perubahan adaptif terhadap
sekresi hormon ini parallel dengan perubahan reseptor hormon. Enzim-enzim utama
yang terlibat dalam produksi glukosa juga berubah pada periode perinatal.Sehingga,
terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sintase, dan peningkatan yang cepat
dari fosforilase setelah kelahiran.Mirip dengan keadaan tadi, jumlah enzim untuk
glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate carboxykinase, meningkat secara dramatis
setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon dan kurangnya insulin. Ini bisa
menjelaskan beberapa penyebab neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang
tidak sesuai terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti
glikogen hati, otot sebagai sumber asam amino untuk glukoneogenesis, dan cadangan
lemak untuk pelepasan asam lemak. Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari
enzim-enzim utama dibutuhkan untuk mengatur homeostasisglukosa.1

2.6 DIAGNOSIS
2.6.1 GEJALAKLINIS
Pada neonatus gejala klinis dapat berupa tremor, sianosis, hipotermia, kejang,
apnea atau pernapasan tidak teratur, letargi atau apatis, berkeringat, takipnea atau
takikardi, tidak mau minum.2
Banyak

neonatus

mengalami

asimptomatik

hipoglikemia.Kontras

dibandingkan dengan hipoglikemia kimiawi, insiden hipoglikemia simptomatik


10

adalah tertinggi pada anak dengan berat kurang untuk masa kehamilan. Jumlah pasti
insiden hipoglikemia simptomatik susah untuk diketahui karena kebanyakan gejala
neonatus terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya seperti infeksi, khususnya sepsis
dan meningitis; kelainan SSP, perdarahan, atau edema; hipokalsemia dan
hipomagnesemia; asfiksia; apnea pada bayi premature; penyakit jantung bawaan; atau
polisitemia. Onset awal gejala pada neonatus bervariasi dari beberapa jam hingga
minggu setelah kelahiran. Karena manifestasi klinis ini bisa disebabkan oleh berbagai
penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran kadar serum glukosa dan
perlu diketahui apakah gejalanya menghilang setelah diberikan glukosa yang cukup
untuk meningkatkan kadar gula darah ke tingkat yang normal; apabila gejala tersebut
tidak hilang maka diagnosa lain perlu dipikirkan.1,6,7
2.6.2

PEMERIKSAANPENUNJANG2
1. Pemeriksaan untuk hipoglikemia transien
a. Kadar serum glukosa
b.Darah lengkap dengan hitung jenis
2.Pemeriksaan untuk hipoglikemia persisten
a.Serum glukosa,insulin,keton. Rasio dari Insulin/glukosa didapatkan. Kadar
>0,30 mengindikasikan penyebab hipoglikemia non-hiperinsulinemia. Serum
keton rendah hingga tidak ada bila terjadi hiperinsulinemia.
b.Growth Hormone , Kortisol , FFA , Tiroksin (T4), triiodotitonin (T3) dan
Thyroid stimulating hormone (TSH) , glukagon, asam urat , laktat , alanin ,
asam amino , somatomedins (insulin-like growth factor [IGF] tipe 1 , IGF-II
dan IGF-binding proteins).
c.USG atau CT scan dari pankreas

2.7 DIAGNOSISDANDIAGNOSISBANDING
Secara klinis diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gabungan dari
adanya gejala hipoglikemia, kadar glukosa plasma yang rendah (<45 mg/dL atau 25
mg/dL tergantung usia). Dan respon klinik yang positif terhadap pemberian gula.2
Adapun alur diagnosis hipoglikemia dapat dilihat pada alogaritme dibawah .

11

Gambar 3 Alogaritma diagnosa hipoglikemia.2

Saat seorang anak mengalami hipoglikemia yang disebabkan dari gangguan


multisistem seperti enteropati, koagulopati, dan neuropati, kemungkinan dicurigai
terjadi sindrom karbohidrat-defesiensi glikoprotein. Hipoglikemia yang berhubungan
dengan hipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi mengarah
pada gangguan oksidasi asam lemak. Hipoglikemia simtomatis pada saat puasa yang
berhubungan dengan ketonuria dan ketonemia tanpa hepatomegali dan dengan onset
umur 18 bulan dicurigai sebagai ketotik hipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau
inteloransi fruktosa turunan dipikirkan apabila bayi mengalami hipoglikemia sesaat
setelah periode post prandial, biasanya juga terdapt hepatomegali dan gagal tumbuh.
Hipoglikemia karena puasa, hepatomegali dan asidosis metabolik yang berasosiasi
dengan hipervrntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa-6-fosfatase atau
fruktosa-1,6-bifosfatase.1,5
Pada minggu pertama kehidupan, kebanyakan bayi mengalami keadaan
hipoglikemia sementara yang bisa disebabkan oleh prematuritas/intrauterine growth
retardation atau bisa saja disebabkan karena ibunya menderita diabetes.Ketiadaan
riwayat diabetes maternal, tetapi dengan makrosomia dan dengan karakteristik
12

plethoric yang besar yang merupakan ciri-ciri bayi yang dilahirkan dari ibu yang
menderita diabetes harus dicurigai hiperinsulinemik hipoglikemia yang disebabkan
oleh gangguan kanal KATP yang diturunkan (autosomal resesif); konsentrasi insulin
plasma >10 U/mL dengan adanya riwayat hipoglikemia memperkuat diagnosis
ini.Adanya hepatomegali dicurigai sebagai defisiensi enzim; apabila gula tereduksi
nonglukosa terdapat di urin, kemungkinan besar adalah galaktosemia.Pada anak lakilaki mikropalus menunjukan kemungkinan hipopituitarisme, yang bisa saja
berhubungan dengan jaundice pada kedua jenis kelamin.1
Pada bayi baru lahir, petunjuk tentang penyebab hipoglikemia persisten atau
berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan temuan
laboratorium. Hipoglikemia yang berhubungan dengan intake makanan bisa dicurigai
kelainan pada salah satu glukoneogenesis, apabila gejala terjadi 6 jam atau lebih
setelah makan, apabila gejala terjadi segera setelah makan, mungkin adalah
galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang tereduksi pada urin
berulang

kali

memperkuat

diagnosis

ini.

Bentuk

autosom

dominan

dari

hiperinsulinemik hipoglikemia harus dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa,


insulin dan amonia dan anamnesa riwayat keluarga. Pemeriksaan IGFBP-1 bisa
berguna; rendah pada hiperinsulinemi dan tingggi pada hipoglikemia dengan
penyebab lain. Adanya hepatomegali bisa disebabkan oleh defisiensi enzim untuk
pemecahan glikogen atau defisiensi enzim untuk glukoneogenesis.Ketiadaan
ketonemia atau ketonuria pada awal gejala sangat dicurigai sebagai hiperinsulinemia
atau defek oksidasi asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari hipoglikemia
selain galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi pada
hipoglikemia karena puasa. Pada saat hipoglikemia serum harus diambil untuk
menentukan kadar hormon dan substat-substrat diikuti pemeriksaan ulangan setelah
injeksi glukagon intramuskular atau intravena. Hipoglikemia dengan ketonuria pada
anak umur 18 bulan hingga 5 tahun biasanya adalah ketotik hipoglikemia apalagi jika
tidak terdapat hepatomegali.Ingesti toksin termasuk alkohol atau salisilat bisa
disingkirkan dengan anamnesa riwayat penyakit.Ketika riwayat sangat mendukung
tetapi gejala akut tidak ada, sebuah puasa 24-36 jam yang diawai disarankan untuk
memancing hipoglikemia untuk membantu menentukan diagnosis.Puasa tersebut
dikontraindikasikan apabila dicurigai gangguan oksidasi asam lemak. Pendekatan lain
dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. Karena insufisiensi
adrenal bisa menyerupai hipoglikemia ketotik, tingkat kortisol plasma harus diukur
13

pada saat hipoglikemia, peningkatan pigmentasi buccal atau kulit bisa merupakan
petunjuk insufisiensi adrenal primer atau peningkatan aktifitas ACTH ( melanosit
stimulating hormon). Postur yang kecil atau pertumbuhan yang kurang bisa menjadi
petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan growth hormon seperti ACTH.Tes
definitif terhadap fungsi pituitari-adrenal seperti tes stimulasi arginin-insulin terhadap
growth

hormon

IGF-1,

IGFBP-1

dan

pelepasan

kortisol

bisa

saja

dibutuhkan.Terdapatnya hepatomegali dan hipoglikemia, diagnosis defek enzim bisa


dipikirkan setelah melihat manifestasi klinis, terdapatnya hiperlipidemia, asidosis,
hiperurisemia, respon terhadap glukagon pada saat puasa atau tidak.Diagnosis pasti
glikogen storage disease adalah dengan biopsi hati.Beberapa pasien dengan seluruh
manifestasi glikogen storage disease bisa saja memiliki aktifitas enzim yang normal.1

Gambar 3 Diagnosis banding.1

2.8 PENATALAKSANAAN
Pada neonates yang berisiko tinggi, gula darah harus diukur setiap 2 jam
dengan dekstrostik selama 12 jam pertama, selanjutnya setiap 6 jam sampai 48 jam.
Kalau dekstrostik menunjukkan nilai yang rendah maka pemeriksaan kadar glukosa
darah kuantitatif harus dilakukan. Pada kejadian hipoglikemia, segera lakukan
perbaikan terhadap factor-faktor yang mungkin memperburuk keadaan seperti suhu
lingkungan dan oksigenase.2
14

1. Tatalaksana hipoglikemia pada neonates yang tidak menunjukkan gejala


( asimptomatik)
Hasil pemeriksaan glukosa darah yang rendah harus segera diterapi dengan
memberikan minum glukosa 10 % yang kemudian diikuti susu formula pada 2 -3 jam
berikutnya. Lakukan pemantauan glukosa darah setiap 20-30 menit sapai stabil ,
kemudian setiap kali akan minum (3 jam). Bila kadar gula setelah pemberian glukosa
per oral tetap < 45 mg/dL atau timbul gejala (simptomatik) , maka glukosa intravena
harus diberikan.
2. Tatalaksana hipoglikemia simtomatik
Berikan glukosa secara intravena sebanyak 2 mL/kg dengan perlahan selama 1
menit.Lanjutkan dengan pemberian infus glukosa 10% dan pertimbangkan juga
pemberian elektrolit.Kebutuhan glukosa diperkirakan sekitar 8-10 mg/kg/menit.Untuk
memberikan glukosa sebanyak 8 mg/kg/menit dibutuhkan dekstrose 10% dengan
kecepatan 110 mL/kg/hari intravena.
Bila kebutuhan glukosa melebihi 12 mg/kg/menit segera lakukan pemeriksaan
kadar gula darah, insulin,kortisol, growth hormone, laktat,TSH dan FT untuk
mendeteksi adanya gangguan hormone. Setelah itu diberikan hidrokortison suksinat
10 mg/kg/hari dengan dosis terbagi 2.Bila perlu lakukan konsultasi endokrinologi.
Segera setelah keadaan stabil, pemberian susu per oral dimulai dan glukosa
intravena dikurangi secara bertahap lalu dihentikan bila pemberian oral sudah dapat
mencukupi kebutuhan.
Berikut Alogaritma tatalaksana menurut AIIMS Protocol 2014 6

15

Gambar 4 Alogaritma tatalaksana menurut AIIMS Protocol 2014 6

2.9 PENCEGAHAN
Pencegahan terjadinya hipoglikemia pada neonates adalah dengan melakukan skrining
pada neonatus resiko tinggi. Skrining dilakukan menggunakan dekstrostik. Gula darah
terrendah terjadi pada 2 jam setelah kelahiran. Bayi dengan ibu diabetes biasanya
mengalami asimtomatik hipoglikemia sangat awal pada 1 sampai 2 jam dan jarang
diatas 12 jam kelahiran.Namun bayi prematur dan Kecil Masa Kehamilan masih
dalam resiko hipoglikemia hingga 36 jam setelah kelahiran. Jadwal dan indikasi untuk
dilakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah dapat dilihat pada gambar 5 dan 6.

16

Gambar 5 Indikasi pemeriksaan rutin kadar gula darah 6

Gambar 6 Jadwal pemeriksaan rutin kadar gula darah6

Beberapa neonatus berresiko untuk mengalami hipoglikemia persisten dapat


diidentifikasi dengan beberapa manifestasi klinis dalam 48 jam pertama kelahiran.

Gambar 6 Identifikasi neonatus berresiko hipoglikemia persisten 5

2.10 KOMPLIKASI
17

Gangguan metabolisme energi selama hipoglikemia menyebabkan edema,


nekrosis , atrofi girus atau demielinisasi dari white matter. Su et al .Telah menemukan
bahwa hipoglikemia dan hipoksemia dapat menginduksi perubahan fungsi otak .
Neonatal NHBI asimtomatik atau memiliki gejala nonspesifik seperti kelelahan,
menjadi kurang aktif, iritabel hingga kejang. Manifestasi ini juga dapat dijelaskan
dengan lainnya kondisi patologis seperti asfiksia lahir atau sepsis. 8
Risiko faktor NHBI termasuk : (I) usia kehamilan 36 minggu;kecil masa kehamilan;
(II) bayi yang lahir dari ibu diabetes dan bayi dengan sindrom Beckwith-Wiedemann
atau Rh penyakit hemolitik; (III) sindrom disregulasi sel islet, insulinoma; (IV)
asfiksia perinatal; (V) dampak obat, seperti -blocker; (VI) septikemia; dan (VII)
gangguan

metabolisme

bawaan,

kekurangan

enzim

untuk

glikogenolisis,

glukoneogenesis, dan asam lemak oksidasi.8


2.11 PROGNOSIS
Prognosis baik pada neonatus dengan hipoglikemia yang asimtomatik dan
terjadi dalam waktu yang cepat.Hipoglikemi tetap muncul pada 10-15% infant setelah
diberikan terapi yang adekuat.Angka kekambuhan lebih banyak terjadi jika terjadi
extravasasi saat diberikan cairan infus atau cairan infus dihentikan sebelum
pemasukan peroral tertoleransi.Anak-anak dengan hipoglikemia ketotik mempunyai
kemungkinan terjadinya neonatal hipoglikemia.
Prognosis untuk fungsi intelektual yang normal harus ditegakkan karena
perpanjangan, kekambuhan dan hipoglikemi yang berat dihubungkan dengan
neurologic sequelae. Bayi dengan gejala hipoglikemia yang biasanya terjadi pada
BBLR, hiperinsulin hipoglikemia persisten, dan bayi dengan ibu yang menderita
diabetes melitus mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada bayi dengan
asimtomatik hipoglikemia.1

BAB III
18

KESIMPULAN
Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus, dan
keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan seperti inborn error of
metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, SGA, dan penyakit- penyakit lain
seperti sepsis, asfiksia,, Hipoglikemia bisa merupakan keadaan yang transien atau
yang persisten. Pada hipoglikemia persisten keadaannya lebih sulit dikoreksi
dibandingkan dengan yang transien. Pada kebanyakan neonatus yang sehat,
konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius
dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan
ekstrauterin. Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila
tidak diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia
adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan memberikan
terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA
19

Stanton BF, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2011. Nelson Textbook of


Pediatrics. Edisi 19th .Elsevire . p 517-531

Batubara JRL, Tridjaja B , Bulungan AB. 2010. Buku Ajar Endokrinologi


Anak.Edisi 1.Badan Penerbit IDAI.p 195-203

Naveen S , Rosy C , Kandraju H , et al. A Novel Algorithm in the


Management of Hypoglycemia in Newborns. International Journal of
PediatricsVolume

2014,

Article

ID

935726,

pages

http://dx.doi.org/10.1155/2014/935726
4

Gomella

TL,

Eyal

MANAGEMENT,

FG,

Zenk

KE,

PROCEDURES,

et

al.2004.
ON-CALL

NEONATOLOGY:
PROBLEMS,

DISEASES,AND DRUGS - 5th Ed.Lange. p 350-57


5

Stanley.A.C, Thornton PS, Deleon DD,et al.Re-Evaluating Transitional


Neonatal Hypoglycemia: Recommendations from the Pediatric Endocrine
Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in
Neonates, Infants,and Children..jpeds.2015.03.057;1-8

Jain A , Aggarwal R,et al. Hypoglycemia of Newborn. Indian J Pediatr (2010)


77:11371142

Stanley.A.C , Rozance PJ , Thornton PS,et al.Re-Evaluating Transitional


Neonatal Hypoglycemia: Mechanism and Implications for Management.
j.jpeds.2015.02.045;1520-25

Wang L , Su J.Research advances in neonatal hypoglycemic brain


injury.Transl Pediatr 2012;1(2):108-115

20

Anda mungkin juga menyukai