Kehamilan ektopik

Seorang wanita 29 tahun sehat yang telah berusaha untuk hamil hadiah dengan vagina
bercak selama 5 hari terakhir dan sakit perut juga kram intermiten(hilang timbul) di kuadran
kiri bawah selama 3 hari yang lalu. Meskipun ia biasanya memiliki siklus menstruasi yang
teratur , menstruasi terakhirnya adalah 6 minggu dan 2 hari sebelum presentasi . Dia sudah
pernah menjalani persalinan pervaginam spontan dan kehamilan anembryonic diobati
dengan dilatasi dan kuretase . Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan diobati ?
MASALAH KLINIS
Keguguran adalah komplikasi yang paling umum terjadi pada awal kehamilan dan terjadi
pada 15-20% dari bukti klinis kehamilan. Kehamilan ektopik, implantasi dari hasil fertilisasi
ovum berada diluar rongga endometrium, terjadi pada sekitar 1,5 sampai 2,0% kehamilan dan
berpotensi mengancam hidup, Insiden kehamilan ektopik Meningkat dari satu faktor dari
enam,antara tahun 1970 dan 1992, tetapi tetap stabil. kematian yang terkait telah menurun
tajam menjadi 0,5 kematian per 1.000 kehamilan, terutama karena diagnosis dini dan
pengobatan sebelum rupture. Namun demikian, kehamilan ektopik terganggu terus terjadi,
sering karena dokter atau pasien tidak mengenali tanda-tanda awal dan gejala dari kondisi ini
dan kehamilan ini .angka kehamilan ini 6% dari semua kematian maternal.
Kerusakan saluran tuba dari penyakit radang panggul, riwayat operasi tuba sebelumnya, atau
kehamilan ektopik sebelumnya sangat berpengaruh terhadap peningkatan resiko dari
kehamilan ektopik. faktor risiko minor termasuk riwayat merokok, usia lebih dari 35 tahun,
dan many lifetime sexual partners. tidak ada hubungan yang jelas antara kehamilan ektopik
dan penggunaan kontrasepsi oral, riwayat terminasi kehamilan elektif sebelumnya,
keguguran, atau seksio sesarea. konsepsi dengan alat kontrasepsi dalam rahim atau setelah
ligasi tuba jarang terjadi, namun diperkirakan 25 sampai 50% dari kehamilan seperti itu
terjadi ektopik.
Wanita yang subfertile juga terdapat peningkatan risiko untuk kehamilan ektopik karena
perubahan integritas tuba(atau fungsi) memberikan kontribusi untuk kedua kondisi. Selain
itu, penggunaan dari assisted reproductive techniques, terutama fertilisasi in vitro,
meningkatkan risiko kehamilan ektopik, bahkan di antara wanita yang menderita kerusakan
tuba. Risiko kehamilan heterotopic juga meningkat, dari 1 kasus per 4000 wanita pada
populasi umum untuk 1 kasus per 100 wanita yang telah mengalami fertilisasi in vitro.
Namun, setengah dari semua perempuan yang terdiagnosis kehamilan ektopik tidak memiliki
faktor risiko yang diketahui.
Kehamilan ektopik yang melibatkan implantasi di serviks, bagian interstitial dari tuba falopi,
ovarium, perut, atau bekas luka dari operasi caesar mencapai kurang dari 10% dari semua
kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik biasanya sulit untuk terdiagnosa dan berkaitan dengan
morbiditas yang tinggi.

Risiko kekambuhan kehamilan ektopik adalah sekitar 10% di antara perempuan dengan satu
kehamilan ektopik sebelumnya dan setidaknya 25% di antara perempuan dengan dua atau
lebih riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. 11 wanita yang sudah diangkat tuba terjadi
peningkatan resiko kehamilan ektopik ,pada tuba yang tinggal. Serangkaian kasus
menunjukkan bahwa sekitar 60% dari wanita yang terdiagnosis kehamilan ektopik kemudian
dapat memiliki kehamilan intrauterin.
STRATEGI DAN BUKTI
Evaluasi
Pasien dengan kehamilan ektopik terganggu ditandai dengan tanda-tanda syok, termasuk
hipotensi, takikardia, dan nyeri pantul, dan mereka harus ditangani secara emergensi. Namun,
kebanyakan pasien datang sebelum pecah, dengan manifestasi yang nonspesifik yang
mungkin sering terjadi pada kehamilan intrauterin yang hidup atau dengan keguguran.
Gejala-gejala ini dan tanda-tanda perdarahan trimester pertama (yang biasanya intermiten,
ringan, dan baik terang atau merah gelap dan yang jarang melebihi aliran menstruasi normal),
kram perut atau nyeri panggul (yang unilateral atau menyebar dan berkisar dari ringan sampai
melemahkan), atau keduanya. Wanita dengan gejala atau tanda-tanda ini harus dianggap
berisiko untuk kehamilan ektopik sampai diagnosis definitif dibuat. Tidak ada manfaat medis
atau ekonomi yang menunjukkan dari skrining wanita hamil tanpa gejala untuk kehamilan
ektopik.
kehamilan ektopik tidak terganggu dapat didiagnosis secera cepat dan secara akurat dengan
menggunakan ultrasonografi transvaginal dalam hubungannya dengan tes kuantitatif human
chorionic gonadotropin (hCG). Langkah pertama dalam mengevaluasi wanita pada trimester
pertama kehamilan dengan gejala yang dijelaskan di atas adalah untuk menentukan apakah
kehamilan berpotensi hidup; jika tidak, lokasi kehamilan harus ditentukan. Pada akhirnya,
pertumbuhan kehamilan intrauterin, kehamilan intrauterin yang tidak hidup (keguguran), atau
kehamilan ektopik yang akan didiagnosis. Manajemennya sangat berbeda untuk ketiga
kondisi ini, menggaris bawahi perlunya diagnosis definitif dan diagnosis yang akurat.
Pemeriksaan USG
karakteristik awal kehamilan normal dan abnormal memfasilitasi pengakuan kehamilan
ektopik. Dalam kehamilan lebih dari 5,5 minggu, pemeriksaan usg transvaginal harus
mengindentifikasi kehamilan intrauterin dengan akurasi hampir 100%. Sensitivitas usg
trsnvaginal dalam mendiagnosa kehamilan ektopik berkisar antara 73-93% dan tergantung
pada usia kehamilan dan keahlian dari ultrasonografernya. 4 kriteria untuk pemeriksaan
ultrasonografi yang digunakan untuk mengidentifikasi kehamilan ekstrauterin, dengan
berbgai sensitivitas dan spesifisitas(tabel 1). Kesalahan diagnosa dapat terjadi ketika massa
adneksa tidak bisa dibedakan dari ovarium atau kekliruan dengan struktur lain dalam pelvis,
termasuk usus, imple cyst adjacent to the tube and ovary (a paratubal cyst), an endometrioma,
or the corpus luteum.
Dalam 8-13% wanita yang diduga menderita kehamilan ektopik, pemriksaan usg awal
tidak menunjukkan baik kehamilan uterus maupun tuba fallopi. (Kadang-kadang disebut

kehamilan yang tak terlokalis). Kehamilan intrauterin mungkin tidak tampak karena kantung
kehamilan belum berkembang atau sudah kolaps. Kehamilan ektopik dini, tanpa bukti
perdarahan, mungkin terlalu sulit untuk dideteksi dengan usg. Alasan lain mengapa tidak
tervisualisasi/terlihat termasuk kehamilan operator atau paralatan usg dan terdapat anomali
uterus, fibroid atau hidrosalpinx yang dapat mentupi khemailan intrautrein atau ekstrauterin.
Kehamilan ektopik awalnya hadir denga keahmilan yang tidak terlokalis dan sekitar 7-20%
wanita dengan kehamilan yang tidak terlokalis akhirnya mendapat diagnosa kehamilan
ektopik.
Panel A menunjukkan kantung kehamilan awal di dalam rahim tanpa kantung yolk atau tiang
janin dalam kehamilan intrauterin. Kantung kehamilan memiliki diameter 0,65 cm dan
konsisten dengan usia kehamilan 5 minggu 2 hari. Panel B melalui E menunjukkan
kehamilan ektopik. Panel B menunjukkan kantung pseudo-kehamilan yang menyerupai
kantung kehamilan di Panel A, tapi itu terletak di pusat, tidak simetris, dan hal ini terkait
dengan pembentukan sekat. Panel C menunjukkan kantung kehamilan dan kantung kuning
telur dengan bukti cairan bebas terkait. Panel D menunjukkan tanda cincin - cincin
hyperechoic di sekitar kantung kehamilan ekstrauterin. Panel E menunjukkan kehamilan
ektopik ditandai dengan massa adneksa ekstrauterus, terpisah dari ovarium, tanpa bukti dari
kantung kehamilan. Massa 2.2 sebesar 2,2 cm. (Courtesy of Eileen Wang, MD, University of
Pennsylvania, Philadelphia.)
Korelasi temuan USG dengan nilai hCG
Nilai hCG serum tunggal tidak mengidentifikasi ada atau tidaknya suatu kehamilan
intrauterin atau kehamilan ektopik atau memprediksi ruptur, tetapi bisa digunakan sebagai
pengganti untuk usia kehamilan. Nilai ini dapat digunakan untuk mennentukan tingkat dari
hCG yang sensitifitas dari usg untuk deteksi untuk kehamilan intrauterin mendekati 100%
dan yang tidak adanya kehmilan intrauterin menunjukkan kehamilan abnormal atau
kehamilan ektopik. Ini nilai diskriminasi hCG telah dilaporkan antara 1500 dan 3000 mIU
per mililiter. Penggunann nilai dibawah rentang nilai meningkatkan sensitifitas untuk
diagnosis kehamilan ektopik, tetapi juga diabwah 1500 mIU per mililiter, yang nilai prediksi
positif dari tes usg untuk diagnosa kehamilan intrauterin hanya 80% dan nilai prediksi positif
untuk kehamilan ektopik adalah 60%.
Pengukuran serial nilai hCG dapat membantu untuk membedakan antara kehamilan
intrautetin yang berpotensi viable, yang sudah terjadi abortus spontan dan sewatu kehamilan
ektopik (tabel 2). Sekitar 99% kehamilan intrauterin yang viable terjadi peningkatan kadar
hCG kurang dari 53% dalam sehari ; ini pengkatan yang lambat dalam kadar hCG
dibandingkan dengan 66% kenaikan yang dilaporkan sebelumnya. Peningkatan kadar hCG
serupa pada kehamilan ganda dan tunggal, tetapi kadar hCG absolut lebih tinggi pada usia
kehamilan kehamilan ganda. Tingkat penurunan dari serial kadar hCG antara wanita yang
akhirnya terdiagnosa keguguran tergantung pada kadar hCG awal, dengan punurunan
perlahan/lebih lambat saat kadar hCG yang lebih rendah (tabel 2). Ketika kadar-kadar hCG
menurun pada tingkat yang setinggi yang diharapkan pada abortus spontan, pengawasan
rawatan lanjutan diperlukan sampai teingkat yang tidak terdeteksi.

Manajemen
Penanganan kehamilan ektopik dapat secara bedah ataupun medis. Perawatan bedah dengan
cara mengangkat tuba fallopi yang terkena (salpingetomy) atau pembedahan kehamilan
ektopik dengan konservasi tabung (salpingostomy). Laparoskopi memiliki biaya-efektif dan
disukai dalam pendekatan bedah. Laparoskopi dicadangkan untuk pasien dengan
perdarahan intraperitoneal yang luas, intravaskular compromise atau visualisasi yang kurang
dari pelvis pada pemeriksaan laparoskopi.study observasi menunjukkan bahwa diantara
wanita yang ditangani dengan salpingostomy dibandingkan dengan mereka yang ditangani
dengan salpingectomy, tingkat kehamilan intra uterin berikutnya lebih tinggi (73% vs 57%),
tetapi tingkat kehamilan ektopik berikutnya juga tinggi (15% vs 10%). Pemantauan serial
kadar hCG pascaoperasi diperlukan karena sel-sel tropoblas masih menetap dalam tuba
fallopi pada 5-20% wanita. Ketika kehamilan ektopik persisten diidentifikasi, ini harus di
tangani dengan operasi pengangkatan atau dengan methotrexate adjuvant. Keputusan untuk
melakukan salpingostomy atau salpingectomy sering dibuat secara intraoperatif atas dasar
sejauh mana kerusakan pada tuba yang terkena dampak dan kontralateral tuba, tetapi ini juga
tergantung pada riwayat kehamilan ektopik pasien dan keniginan untuk kesuburan dimasa
depan, ketersediaan bantuan teknologi reproduksi dan keterampilan dari ahli bedah.
Menajemen medis
Manajemen medis dari kehamilan ektopik dengan pemberian intramuskular asam folat
antagonis metotreksat umum digunakan dan alternatif yang aman untuk penganan bedah.
45-47 single-dose, double-dose dan multidose rejimen adalah sebutan untuk nama jumlah
yang dimaksudkan,bukan dari jumlah yang sebenarnya dari dosis yang diberikan. Protokol
penanganan untuk metotrexate ditunjukkan pada tabel 1 dari lampiran tambahan. Tersedia
dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org
Bedah vs terapi medis
Percobaan acak membandingkan terapi medis dengan salpingostomy laparoskopi untuk
penangan kehamilan ektopik tanpa ruptur telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi yang tidak signifikan dengan metotrexate multidose (tingkat keberhasilan relatif , 1,8;
95% CI, 0,73-4,6) dan tingkat keberhasilan yang signifikan dengan dosis tunggal metotrexate
(relatif tingkat keberhasilan, 0,82; 95% CI, 0,72-0,94), dibandingkan dengan salpingostomi.
Sebuah analisa efektifitas biaya menunjukkan bahwa terapi metotrexate sistemik lebih
murah dibandingkan dengan bedah laparoskopi hanya jika diagnosis kehamilan ektopik tidak
memerlukan laparoskopy dan jika kadar serum hCG yang lebih besar dari 1500 mIU per
mililiter. 53 studi observasi menunjukkan bahwatingkat patensi tuba (62-90%) dan
kekambuhan kehamilan ektopik (8-15%) yang sama setelah perwatan medis dan bedah.

AREA KETIDAKPASTIAN
Data dari percobaan acak yang kurang menginformasikan pengelolaan optimal dari
kehamilan ektopik ( bedah vs medis) terhadap angka kekambuhan atau potensi untuk

kesuburan dimasa depan. Data dari percobaan acak membandingkan hasil dari salpingostomi
dengan orang-orang dari salpingectomy juga kurang.
PEDOMAN
American College of Obstetricians dan Gynecologists dan American Society for
Reproductive Obat telah menerbitkan pedoman untuk manajemen medis kehamilan ektopik.
terdapat konsensus mengenai kebutuhan untuk diagnosis definitif sebelum pengobatan,
pendekatan untuk evaluasi pretreatment, kontraindikasi umum untuk perawatan medis, dan
asosiasi antara nilai-nilai hCG yang lebih tinggi dan peningkatan risiko kegagalan
pengobatan (Tabel 3)
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki tanda-tanda dan gejala kehamilan ektopik;
manifestasi klinis ini tidak spesifik, dan banyak pasien tidak memiliki faktor risiko yang
diketahui. Pada pasien dengan perdarahan vagina atau rasa sakit dan terdeteksi kadar hCG,
Pemeriksaan ultrasonografi panggul harus dilakukan untuk mencari kehamilan intrauterin
atau extrauterine. Ketika temuan tidak terdiagnosa, tes serial kadar hCG kuantitatif berguna
dalam menentukan potensi kehidupan. Evaluasi usg, evakuasi uterus atau laparoskopi dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi lokasi kehamilan. Jika diagnosis kehamilan ektopik dibuat
segera, perawatan bedah konservatif (salpingostomi atau salpingectomy) atau terapi medis
dengan methotrexate akan mencegah komplikasi,, termasuk ruptur, operasi darurat dan tekait
kesakitan dan kematian.
.