ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIC

DI RUANGAN ICU
RSI YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

IDENTITAS KLIEN :
Nama

: Ny. J

Jenis Kelamin

: perempuan3 tahun

Alamat

: Aur Kuning / Tabek/ /Gadang

No MR

: 171556

Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit sekarang

klien dibawa oleh keluarga dengan keadan tidak sadarkan diri, sebelum klien
tidak sadarkan diri klien mengeluhkan kepalanya terasa sakit. Klien juga
mengeluhkan tengkuknya terasa berat, dan terasa mual muntah.

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
sejak 5 tahun yang lalu. Klien juga pernah stoke dan lemah sebelah kanan.

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada menderita penyakit yang sama dengan
klien.

PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM DAN TTV
Keadaan umum
: klien umum klien lemah sebelah kanan, pucat.
Tingkat kesedaran : klien mengalami penurunan kesadaran
TTV
: tekanan darah
: 132/73 mmHg
Nadi
: 98 kali/ menit
Pernafasan
: 31 kali/menit
Suhu
: 38,8C
b. B1 (BREATHING )
Klien mengalami frekuensi pernafasan , respirasi rate :31 kali/menit . pernafasan
klien meningkat akibat adanya sumbatan jalan nafas berupa banyaknya sekret pada
jalan nafas. Akibat reflek menelan yang kurang. Bunyi nafas terdengar gargling.
c. B2 (BLOOD )

Klien mengalami sianosis , akral teraba dingin. Tekanan darah : 132/ 72 mmHg.
CRT > 3 detik . untuk heart rate : 31 kali/menit. Konjugtiva ditemukan anemis (+/
+).klien tampak lemah. B3 ( BRAIN )
Klien mengeluhkan sakit kepala, tingkat kesadaran menurun., klien sempat
mengeluhakan penglihatan ganda.
d. B4 (BLADDER)
Klien mengalami ketidak seimbangan cairan ,dari status klien didapatkan IWL
550 cc. warna urine klien kuning. Klien sempat mengeluhkan tudak mau makan,
dan klien juga
e. B5 ( BOWEL )
Klien mengatakan muntah setiap kali di isi makanan. Dan didapatkan bising usus
terjadi penurunan
f. B6 ( BONE )
Klien tampak terlihat lemah dan terjadi kelemahan pada tubuh klien.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT Scan yang dilakukan pada tanggal 17 februari 2015 :
o
o
o

CT cranial potongan aksial ketebalan 5 mm, tanpa kontras

Jaringan lunak /ekstra cranial serta tulang tidak tampak kelainan
Lesi hiperdens mengisi daerah sulci, visura sulvi bilateral, sisterna dan

ventrikel lateral, 3 dan 4

Sela dan suprasela tidak tampak kelainan ventrikel simetris, melebar tak
tampak midline.

ANALISA DATA
No

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS:

Pendarahan intra serebral

KEPARAWATAN
gangguan perfusi

Klien mengatakan

kepalanya sakit
Klien mengatakan
tengkuknya terasa

berat
Klien mengatakan

jaringan otak

pandanganya
ganda
Do:
-

2.

DS:

Klien tampak lemah

Klien tampak tidak
sadarkan diri
TD : 132/73 mmHg
P: 31xpermenit

Klien mengeluhkan

muntah
Klien mengeluhkan

tidak mau makan

Klien juga

Kelemahan otot

Nutrisi kurang dari

mengunyah dan menelan

kebutuhan tubuh

Penumpukan secret dijalan

Ketidak efektifan

nafas

bersihan jalan

mengeluhakan
nafsu makan
menurun
DO:
3.

DO:

Klien tampak lemah

Klien mengeluhkan

sesak saat bernafas

Klien juga
mengeluhkan sulit
saat bernafas

DS:

Pernafasan klien

31x/menit
Suara nafas kilen

terdengar gurgling
Klien tampak
menggunakan otot
batu pernafasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

nafas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

dijalan nafas
2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pendarahan intra
serebral
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan
otot mengunyah dan menelan.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
dijalan nafas
NOC :
TUJUAN: setelah dilakukan tindakan keperawatan duharapkan jlan nafas klien
tetap efektif
KH:
- klien tidak sesak nafas
- tidak terdapat suara nafas gurgling
NIC :
-

observasi pola nafas, frekuansi, suara nafas tambahan

lakukan tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan suction
pasang O2 untuk mengurangi sesak klien
atur posisi kepala klien dengan meninggikan tempat tidur

2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pendarahan intra

serebral
NOC:
TUJUAN: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan
otak menjadi
KH:
- Klien tidak geelisah
- Tidak ada lagi keluhan nyeri kepala
- Ttv normal
NIC:
- Observasi dan catat TTV setiap 2 jam sekali
- Anjurkan klien untuk bad rest total
- Tinggikan tempat tidur klien
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan
otot mengunyah dan menelan.
NOC:
TUJUAN:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi

KH:
-

Nafsu makan bertambah

BB dapat dipertahankan atau bertambah

NIC:
-

Pemasangan NGT
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Atur posisi kepala yang tinggi sebelum makan dan sesudah makan

untuk mengurangi muntah

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan

TINDAKAN YANG DILAKUKAN:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemasangan O2
Pemasangan infuse
Melakukan suction
Pemasangan NGT
Pemasangan EKG
Pemasangan kateter
Pemasangan monitor