APENDICITA ACUTA

1.DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALA

-

Apendicele este un segment rudimentar al intestinului gros , transformat in organ

limfoid
el este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub
cilindroido - conic sau fuziform.
lungime variabila intre 6-12 cm
un diametru de 5-8 mm.

1.DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALA

-situat in fosa iliaca dreapta , in loja cecala ,impreuna cu cecul.
-el il va urma pe acesta in diferitele lui pozitii (normala, inalta, joasa,
ectopica).
-in afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele
poate lua pozitii variate si fata de cec
-oricare ar fi directia apendicelui , punctul lui de insertie este
intotdeauna acelasi : se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonului
in cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor trei tenii
musculare.


Reprezentarea schematicaa pozitiilor apendicelui fatade cec

-dispozitia considerata normala este cea descendenta, corespunzatoare pozitiilor 1,

2, 3;
-situarea lateral-interna corespunde pozitiilor 4, 5, 6, cu apendice situat pre- sau
retroileal;
-situatia lateral-externa corespunde numerelor 12, 13, 14
-pozitia ascendenta corespunde numerelor 7, 8, 9, 10, 11 si include si pozitia
retrocecala care constituie varianta topografica cea mai frecvent intalnita.

Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Vom avea astfel
apendice :
descendent, extern, intern si ascendent.

1.Apendicele descendent
-

cel mai frecvent .

in partea mediala a fosei iliace interne , dedesubtul cecului,
varful sau , cand apendicele are o lungime obisnuita poate ajunge pana la
stramtoarea superioara a pelvisului.
- In acesta situatie raporturile lui sunt urmatoarele :
inapoi peritoneul fosei iliace , tesut subperitoneal , fascia iliaca, muschiul psoas.
Inainte cu peretele abdominal anterior si uneori cu ansele ileale.
medial- cu ansele intestinului subtire.
lateral cu fundul cecului.
varful sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace
externe si cu vasele testiculare sau ovariene

APENDICELE DESCENDENT

2.Apendicele extern
-coboara pe dinapoia fundului cecului pana in
unghiul diedru format de
peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna.

3.Apendicele intern
-se indreapta inspre interiorul cavitatii
peritoneale
-ia contact cu ansele ileale.

4.Apendicele ascendent sau retrocecal

-se insinueaza retrograd , inapoia cecului si chiar
a colonului ascendent.

VASCULARIZATIE
-Arterele cecului si apendicelui provin din artera ileocolica , ramura
a arterei mezenterice superioare.
-ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic artera cecala anterioara ,
artera cecala posterioara si artera apendiculara,
-Venele sunt satelite arterelor , ele se strang in vena ileocolica
-Limfaticele joaca un mare rol in patologia regiunii.
- Ele iau nastere din retelele capilare limfatice situate in tunica
submucoasa.

ARTERELE REGIUNII ILEOCECALE

APENDICITA ACUT
= inflamaia acut a apendicelui i reprezint cea mai frecvent cauz de
abdomen acut chirurgical.
-cel mai adesea apare la copii, adolesceni i adulii tineri,
FACTORI ETIOLOGICI:
-asocierea unor germeni, cum ar fi :E. coli, streptococul fecal, pneumococul,
proteus, enterobacter
ajung n lumenul apendicular pe cale direct intraluminal sau pe cale
hematogen;
-o serie de factori anatomici, traumatici, alimentari i mecanici care pot
favoriza apariia inflamaiei acute.

FIZIOPATOLOGIA APENDICITEI

DIAGNOSTIC
1.CLINIC
-Anamneza
-primul semn al apendicitei acute este
durerea abdominal spontan cu
localizare periombilical sau in
hipogastru, rareori sever sau colicativ
(cu crampe intermitente,supraadugate)
- Dup o perioad variabil ,durerea
se localizeaz in fosa iliac dreapt (in
caz de poziie anatomic normal a
apendicelui).

-se schimb caracterul durerii, ea devine constant i progresiv

-aceast schimbare a localizrii i caracterului durerii este cunoscut sub denumirea semnului
Kocher
-anorexie, i
- vrsturile reflexe apar in 75% din cazuri.
-apariiei simptomelor (anorexia, urmat de durerea abdominal i vrstur) este important
in diagnosticul diferenial.)

EXAMEN OBIECTIV
Semnele generale n apendicita necomplicat :
-temperatura 37,5-38C,
-pulsul normal sau uor accelerat
-pacienii cu apendicit prefer poziia antalgic in supinaie, cu
coapsa dreapt in uoar flexie, iar mobilizarea i tusea accentueaz durerea.
-participarea abdomenului la micrile respiratorii este diminuat.
-limba este sabural, uor uscat.

Palparea evideniaz in cazul poziiei anatomice tipice a

apendicelui urmtoarele semne fizice:
- durere in fosa iliac dreapt (inclusiv punctele dureroase
Mc Burney, Morris, Lanz);
McBurney situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a
liniei spinoombilicale drepte ;
Punctul Morris aflat pe aceeasi linie dar la 3-4 cm fata de
ombilic ;
punctul lui Lanz situat la unirea treimii drepte cu treimea
mijlocie a liniei bispinoase

Punctele dureroase
apendiculare:
1-McBurney;
2-Morris;
3-Lanz;
4-Sonnenburg;
zona haurat triunghiul Iacobovici.

- aprare/contractur muscular aceeai zon;

- semnul de decompresiune brusc abdominal (Blumberg)
pozitiv;
- hiperestezia cutanat in ariile nervilor spinali T10, T11 i T12
este semnificativ in formele incipiente ale bolii, cand durerea
la palpare i aprarea muscular sunt incerte;

- semnul Rowsing: durere in fosa iliac dreapt, cand se

exercit o presiune la nivelul fosei iliace stangi;
- semnul Sitcovski i Bartomier-Michelson: durere spontan
i la palpare in fosa iliac dreapt, cand pacientul este
poziionat in decubit lateral stang;
- tueul rectal/vaginal este puin sensibil.

CLINICA FORMELOR TOPOGRAFICE DE APENDICIT

ACUT
1.Apendicita acut retrocecal
-durerea i aprarea muscular in zona supra- i retroiliac Leriche,
cauzat de contractura inflamatorie a muchiului iliopsoas drept, se
evideniaz prin manevra psoasului semnul Cope I
pacientul este poziionat in decubit lateral stang, examinatorul extinde
incet membrul pelvin drept al bolnavului,
aceasta provoac durere in fosa iliac dreapt
Pe acelai fenomen (contractura inflamatorie a muchiului ilio-psoas
drept) se bazeaz simptomele Obrazov i Razdolski.

2.Apendicita acut pelvin

-semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tueul
rectal sau vaginal, exercitand compresiune asupra peritoneului
fundului de sac Douglas,
-se provoac durere perceput de pacient in regiune
hipogastric sau suprapubian.
-cand apendicele inflamat este aderent la peretele lateral
pelvin, muchiul obturator intern este in stare de contractur
inflamatorie.

3.Apendicita acut mezoceliac

-durerea i aprarea muscular la palpare se localizeaz
periombilical.
-in caz de localizare retroiliac poate s apar durerea
testicular, probabil prin iritaia arterei spermatice i a
ureterului.

4.Apendicita acut subhepatic

-durerea i aprarea muscular se localizeaz sub rebordul costal drept.

5.Apendicita n stnga
-poate avea loc in caz de situs inversus sau malrotaie;
- aceast form atipic de apendicit acut poate fi suspectat cand durerea
somatic spontan i provocat prin palpare,
- aprarea muscular i simptomul Blumberg sunt percepute in fosa iliac
stang.

6.Apendicita herniar
-simuleaz semnele herniei strangulate.

COMPLICATII ALE APENDICITEI ACUTE

Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu

peritonit
-apare din cauza adresrii intarziate a bolnavului sau a greelilor de diagnostic.
-diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive:
peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu

peritonit localizat
- apar semnele principale de peritonit.
- se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat devrsturi
repetate.
Examinarea obiectiv :
-Semnele apendicitei acute
-Semnele generale caracterizeaz starea septic:
temperatura (38-39,5C),
tahicardie (puls >100/min) i hipotensiune arterial (<100 mmHg).
Micrile i tusea exacerbeaz durerea spontan. Respiraia abdominal
este diminuat la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale:
durere,
contracturmuscular,
semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg, Mandell etc.).
Tueul rectal / vaginal
este dureros.
Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste
18000-20000/mm3).

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit difuz

(generalizat)
a) Peritonita generalizat primar se poate produce dup un interval de circa 1-2 zile
de la debutul clinic al apendicitei acute.
- Durerea este exacerbat i difuz;
-contractura muscular se generalizeaz i se oprete tranzitul intestinal.
-stare generala alterala
- febra devine septic cu leucocitoz ~20000/mm3 i neutrofilie.
- Se poate instala sepsisul sever.
b) Peritonita difuz dezvoltat in doi timpi,
c) Peritonita generalizat in trei timpi

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu plastronul (blocul)

apendicular
-apare in fosa iliac dreapt o tumor inflamatorie cu sensibilitate dureroas vie la
palpare i contur ters, numit plastron sau bloc apendicular.
- Sub tratamentul medical (regim alimentar hidric, perfuzii i antibioterapie) poate avea
loc resorbia plastronului sau evoluia negativ spre formarea abcesului apendicular.
Examen obiectiv:
-febr,
-hiperleucocitoz cu neutrofilie,
-limba sabural, deshidratat,
-constipai,
-tumor inflamatorie in fosa iliac dreapt, dureroas i cu contur ters, fixat posterolateral, uneori aderent la peretele anterior abdominal.

PARACLINIC
-Leucocitoza moderat de aproximativ pacienii cu apendicit necomplicat
-creterea peste 18000-20000/mm3 =apendicita perforata
-Raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru apendicita acut
-Analiza urinei este folosit pentru diferenierea de patologia tractului urinar,
-Radiografia abdominal simpl are importan semnificativ pentru diagnosticul
diferenial
-Computer tomografia relev apendicita flegmonoas i abcesul apendicular.
-Clisma baritat evideniaz plastronul apendicular i permite diferenierea de o
tumor
cecal.
-Laparoscopia este folosit ca metod de diagnostic i eventual de tratament in caz de
suspiciune de apendicit acut i pentru diferenierea apendicitei de patologia acut
ginecologic
(sindromul de fos iliac dreapt PID Pelvic Inflammatory Disease).
-ECG (electrocardiograma) pentru aprecierea funciei cardiace pre- i postoperator.
.

TRATAMENT
APENDICECTOMIA CLASICA
-incizia obisnuita pentru apendicectomie (McBurney) este situata la
3 cm de spina iliaca antero-superioara dreapta
-perpendicular pe linia ce uneste spina ilica antero-superioara cu
ombilicul.

REPERE INCIZIE

Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioaneaza fascia oblicului mare si se

disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal.

-Nu se sectioneaza muschii , nu se sacrifica vase si nervi.

-Incizia McBurney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal
proximal sau distal in functie de necesitate.
-Se prinde peritoneul cu pense anatomice , apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in
cavitatea peritoneala.

-explorarea

cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent,

care se poate preleva si pentru antibiograma;
-orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exteriorizeaza;
-la unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui;
-se repereaza si se exteriorizeaza apendicele in plaga;

-Se leaga mezoul apendicelui (mezoapendicele) , care contine artera

apendciulara.
-Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste
apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest
nivel cu fir resorbabil (catgut, Vicril).

-Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu

iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod sau se
elecrocauterizeaza.
-Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa.

-In continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.

-In unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila
tehnica de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu
ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat
apendicele cu o pensa (procedeul A.Tassos)

Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna.

- In peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea
hidro-electrolitica.
- Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si
este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.

APENDICECTOMIA LAPARASCOPICA