direncanakan

Jam diberikan
Rencana Pemasangan implant

Ada, keterangan.....
Tidak ada
Nama Operator
zzs

Kamar Operasi
Tanggal : :

Prosedur Operasi :
:

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi)

Konfirmasi / Verifikasi

Identitas (nama lengkap, tanggal lahir) dan cek gelang pasien

Nama Operasi
:
Lokasi Operasi
:
Informed Consent :
Nama Operator
:

Menandai Daerah Operasi

Ya

Tidak perlu
Apakah Mesin Anestesi dan Obat-obatan Sudah
Lengkap
Ya
Apakah Pasien Memiliki :
Riwayat Asma
Ada, Terakhir kambuh.
Tidak ada
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas
Ya , dan alat / bantuan sudah tersedia
Tidak ada
Riwayat Alergi :
Ada, Jenis : .....
idak ada
Resiko Kehilangan darah > 500 cc (7 cc/kg BB
pd anak)
Ya, IV akses memadai/cairan

CHEK LIST PASIEN SAFETY

Jam Verifikasi :

Tanggal
NAMA DAN TANDA TANGAN
()
()
Perawat Ruang Penerimaan
Dokter /
perawatAnastesi

LABEL