Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDATAAN USAHA MIKRO, KECIL DAN

MENENGAH KKN UNDIP TIM I TAHUN 2016

Pendataan UMKM
Nama
Nim
Fakultas
Jurusan / Prodi

: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

1. Profil Umum UMKM


a. Nama Merek / Produk
b. Kluster

c. Nama Pemilik
d. Alamat
a. Jalan
b. RT / RW
c. Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kode pos
e. Nomor Telepon
f. Nomor HP
g. Email
h. Website

: ......................................................................
: [ ] Makanan / Minuman
[ ] Pertanian
[ ] Peternakan
[ ] Bangunan
[ ] Jasa
[ ] Kerajinan
[ ] Tekstil

: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

2. Kondisi Usaha
Berikan tanda (V) pada kolom yang sudah disediakan
a. Omset / Penjualan Per Tahun :
[ ] Rp. 0 s/d 300.000.000
[ ] Rp. 300.000.000 s/d 2.500.000.000
[ ] Rp. 2.500.000.000 s/d 50.000.000.000
b. Kekayaan Bersih yang Dimiliki
[ ] Rp. 0 s/d 50.000.000
[ ] Rp. 50.000.000 s/d 500.000.000
[ ] Rp. 500.000.000 s/d 10.000.000

c. Tenaga kerja yang Dimiliki


[ ] 1-4
Orang, Pria : .............. Orang / Wanita :
............Orang
[ ] 5-19 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang
[ ] 20-99 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang
[ ] > 100 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang
d. Bahan Baku
1. Bahan Baku berupa : .....................................................................
2. Kapasitas
: ......................................................................
Memperoleh bahan baku dari :
[ ] Desa Sendiri
[ ] Luar Desa, Sebutkan, ..................................................................
e. Pemasaran
1. Cakupan Wilayah Pemasaran
[ ] Desa
[ ] Kecamatan
[ ] Kabupaten
[ ] Nasional [ ] Internasional
2. Jenis Pemasaran yang dilakukan
[ ] Penjualan Langsung
[ ] Konsinyasi

[ ] Online

f. Ijin Usaha yang dimiliki


[ ] Surat Keterangan Domisili
[ ] NPWP
[ ] TDP
[ ] PIRT
[ ] HALAL
[ ] HAKI / HAK ATAS MEREK
[ ] SIUP
[ ] SITU
[ ] Lainnya, ......................................................................................
g. Permasalahan yang dihadapi
[ ] Pemasaran
[ ] Perijinan
[ ] Pelatihan
[ ] Permodalan
[ ] Bahan Baku
[ ] Pengembangan Produk
[ ] K3
[ ] Kandungan Nutrisi
[ ] Pengembangan SDM

3. Analisis