1

Gerakan Balik Searah Seluruh Tubuh : Tanda Lateralisasi Baru Pada

Kejang Parsial Kompleks
Abstrak
Latar Belakang: Signifikansi lateralisasi dari gerakan balik searah seluruh tubuh
pada pasien dengan kejang parsial kompleks (CPS) muncul dari lobus temporal
dievaluasi dalam penelitian ini.
Metode: Sebanyak 330 pasien yang menjalani penelitian jangka panjang dari
rekam EEG dilibatkan dalam penelitian. ''gerakan balik yang searah seluruh tubuh
'' didefinisikan sebagai rotasi trunkus, kepala, dan tungkai > 90 dan > 10 detik.
Korelasi EEG, MRI, dan Temuan SPECT dibandingkan dengan hasil setelah
operasi diteliti pada pasien dengan follow up > 1 tahun.
Hasil: gerakan balik yang searah pada seluruh tubuh diamati pada 13 pasien
dengan usia rata-rata 188 tahun. Konkordansi dari sisi seluruh tubuh yang
bergerak dengan fokus EEG dan MRI diamati pada 11 dari 13 pasien (84,7%) dan
pada 26 dari 28 kejang (92,8%). Enam pasien yang menjalani lobektomi temporal
atau reseksi lesi, memiliki gerakan tubuh yang berlawanan dan kejang membaik.
Kesimpulan: gerakan balik seluruh tubuh yang searah adalah tanda lateralisasi
baru pada lobus temporal CPS dengan nilai prediksi baik nilai untuk fokus
epileptogenik kontralateral terhadap arah gerakan.
Karakteristik perilaku klinis, terutama selama kejang parsial kompleks
(CPS), telah lama menjadi daya tarik di antara ahli saraf. Karena peningkatan
jumlah center untuk operasi epilepsi, yang semiologi dari CPS telah menjadi alat
yang berharga tidak hanya untuk klasifikasi,1 tetapi juga, yang lebih penting,
untuk lateralisasi fokus dari epileptogenik. Beberapa tanda-tanda yang berguna
seperti distonik sikap tungkai,2 kepala dan versi mata,

34

bicara saat kejang, dan

postictal aphasia / Dysnomia 5 telah dijelaskan untuk lateralisation dan lokalisasi

focus kejang. Namun, hal ini diperlukan untuk menentukan nilai dari fokus
semua tanda yang terjadi pada pasien dengan CPS agar dapat terselesaikan, karena
tanda-tanda ini tidak terjadi pada semua pasien. Kami mengamati tanda klinis
yang menarik dari gerakan searah dari keseluruhan tubuh pada pasien dengan

intractable CPS yang dievaluasi untuk menjalani operasi epilepsi. Kami

sebelumnya telah menjelaskan tanda ini, 6 Namun, pada pengamatan lebih banyak
pasien, kami berusaha untuk mengevaluasi signifikansi untuk lateralisasi fokus
kejang. Tidak ada laporan lain yang memfokuskan perhatian pada Fenomena di
CPS ini.
METODE
Rekaman video dari semua pasien dengan intractable CPS yang menjalani
evaluasi untuk operasi epilepsi di Departemen Neurologi, institute Medical
Sciences India periode Januari 1998 sampai Juni 2003, ditinjau secara independen
oleh dua ahli saraf (GS dan MB). Video- EEG dilakukan pada pasien setelah
sebelumnya diberikan obat antiepilepsi. Iktal EEG dicatat menggunakan 10-20
sistem Internasional, dengan penerapan elektroda temporal anterior pada semua
patients.7 Pasien dengan gerakan seluruh tubuh yang searah dibentuk kelompok
studi. Tanda ini didefinisikan sebagai rotasi trunkus (dengan kepala dan anggota
badan) dalam satu arah > 90, selama > 10 detik. Terjadinya versi kepala dan
mata3

dan

distonik

tungkai2

dicatat.

Selama

review

video

rekaman, penulis secara blinded meneliti pasien.

Korelasi EEG ditinjau setelah mencatat Rincian klinis dari kaset video.
Korelasi Klinis dan EEG yang tepat dipastikan dengan menggunakan jam yang
secara bersamaan diset dengan video dan pada layar komputer EEG. Rincian MRI
disesuaikan untuk mengevaluasi pasien epilepsi yang refrakter dan SPECT
interiktal dicatat untuk semua pasien, sedangkan temuan di SPECT iktal dilakukan
pada beberapa pasien, juga dicatat. Data mengenai tanggal, jenis operasi, dan
follow up ditampilkan.
Pengurangan kejang signifikan sebanyak 0,90% atau bebas kejang untuk
minimal 1 tahun setelah operasi dianggap baku emas saat menentukan nilai
gerakan seluruh tubuh yang searah tubuh pada lateralisasi kejang fokal. Untuk
follow up pasien dengan data yang memadai tidak tersedia, konkordansi dengan
EEG iktal dan temuan MRI ditentukan.

HASIL
Perekaman jangka panjang video EEG dilakukan pada 330 pasien selama
periode penelitian. 13 pasien (9 laki-laki, 5 perempuan) dengan usia rata-rata
188.2 tahun (kisaran 10-38 tahun) ditemukan memiliki gerakan balik seluruh
tubuh yang serarah selama setidaknya satu periode kejang dan kemudian dicatat
(tabel 1). Pasien mengalami kejang selama rata-rata 11.57.3 tahun, mulai dari 2
sampai 26 tahun. Median frekuensi Kejang adalah 2-3 kali per bulan. Jumlah
kejang di mana tanda ini diamati adalah 28, dengan median 2 kejang per pasien.
Lima pasien menunjukkan gerakan balik seluruh tubuh yang searah ke arah kiri,
tujuh telah memutar ke arah kanan, sementara satu pasien telah beralih ke kiri
dalam satu kejang dan tepat di kejang lain. Pada semua pasien, gerakan balik
terdiri dari rotasi dari trunkus > 90 pada satu sisi, yang pada kebanyakan kejang
mengakibatkan pasien hampir menyelesaikan satu siklus (gambar 1).
Kepala dan/atau versi mata ipsilateral ke arah seluruh tubuh telah diamati
pada 10 pasien, sedangkan distonik ipsilateral atas sikap tungkai terlihat pada
enam pasien; onset timbulnya kedua fenomena ini selalu didahului gerakan balik
seluruh tubuh.

Kelainan bicara tidak diamati dalam salah satu pasien ini. Enam pasien
memiliki generalisasi kejang sekunder dengan gerakan tonik-klonik umum berikut
gerakan balik tubuh. EEG iktal berkorelasi dengan lobus temporal pada sembilan
pasien, sementara ada duh hemisfer pada empat pasien. Kesesuaian sisi gerakan
balik seluruh tubuh yang searah dengan sisi fokus EEG diamati pada 11

dari 13 pasien (84,7%) dan pada 26 dari 28 kejang (92,8%). EEG interiktal pada
dua dari 11 pasien menunjukkan duh tersendiri di sisi berlawanan dengan fokus
kejang. Di salah satu pasien ini, sisi dominan terlibat (kontralateral ke seluruh
gerakan tubuh) telah dikonfirmasi oleh iktal SPECT dan temuan sesuai lainnya
dari EEG iktal dan MRI. Pasien lain memiliki atrofi hemisfer kiri progresif
sugestif ensefalitis Rasmussen (CPS lobus temporal selama studi video EEG
pertama, dan kemudian berkembang menjadi epilepsi partialis kontinyu);
karenanya. Salah satu dari dua pasien dengan temuan EEG dengan lateralisasi
yang tidak jelas, sudah dioperasi untuk sisi kiri mesial sclerosis temporal (MTS),
dengan tidak mengurangi frekuensi kejang, dan pasca operasi yang video EEG
menunjukkan kemunculan tiba-tiba dari duh bitemporal saat onset iktal. Iktal
SPECT dilakukan pasca operasi menunjukan hyperperfusion pada lobus temporal
kanan (kontralateral ke sisi gerakan seluruh tubuh). Pasien lainnya memiliki
gerakan tubuh ke arah kiri di satu kejang dengan EEG iktal tidak jelas. Iktal EEG
berkorelasi dengan gerakan tubuh ke kanan di kejang lain dengan meninggalkan
fokus EEG temporal (sesuai). MRI nya menunjukkan MTS bilateral (kanan lebih
dari kiri), sementara interiktal dan iktal SPECT menunjukkan tepat lokalisasi
temporal. Pasien dioperasi untuk lobektomi temporal dan bebas kejang pada 42
bulan follow up.

9 dari 11 pasien tersebut, MRI dan SPECT interiktal menunjukkan lesi dan
hipoperfusi di sisi berlawanan arah gerakan seluruh tubuh; dua pasien lainnya
memiliki MRI normal dengan non-lateralisasi temuan SPECT. Sebuah
pengamatan yang menarik adalah bahwa empat dari 13 pasien bilateral tapi
asimetris pada MRI dan MTS. 1 pasien dengan ensefalitis Rasmussen, 1 dengan
satu memiliki mesial temporal yang dysembryoplastic non-epitel tumor, dan satu
memiliki gliosis post-traumatic di temporal. Dua pasien memiliki lesi kistik.
SPECT menunjukkan lokalisasi sesuai dengan temuan MRI. Keterlibatan Lobus
temporal pada semua pasien kecuali untuk dua dengan MRI normal dan nonlokalisasi SPECT.
Follow up Data pasca operasi enam dari 13 pasien. Lobektomi temporal
sclerosis mesial temporal yang dilakukan pada empat pasien, sementara
lesionectomy untuk tumor neuroepithelial dysembryoplastic dan lesi kistik
dilakukan pada satu pasien. Lima dari enam pasien tersebut bebas kejang setelah
operasi rata-rata periode follow up 26 bulan. Pasien lain memiliki lebih dari 90%
pengurangan

frekuensi

kejang

dan

mengalami

kejadian

minor

pada malam hari. Hasil kejang setelah operasi sebagai baku emas, nilai prediksi
positif gerakan seluruh tubuh yang tidak searah adalah 100%.
DISKUSI
Studi ini menunjukkan bahwa gerakan balik seluruh tubuh yang searah
adalah tanda yang berguna untuk lateralisasi di CPS asal lobus temporal, seperti
yang ditemukan sesuai dengan fokus EEG pada 11 dari 13 pasien kejang (84,7%)
dan di 26 dari 28 (92,8%). Juga, semua enam pasien yang menjalani operasi pada
sisi kontralateral ke arah gerakan seluruh tubuh memiliki hasil yang baik. Ini
adalah studi kedua untuk menggambarkan gerakan dari seluruh tubuh di CPS dari
lobus asal temporal; hal itu dijelaskan oleh penulis yang sama sebelumnya di
empat pasien dalam studi mengevaluasi nilai lateralisasi dari sikap ekstremitas
distonik dan versi kepala di lobus temporal CPS.6 Dalam penelitian tersebut,
gerakan balik seluruh tubuh yang

searah itu ditemukan prediksi fokus EEG

kontralateral di keempat pasien (100%). Konkordansi dengan fokus EEG tinggi

dalam penelitian ini. Kedua pasien dengan sumbang fokus EEG memiliki fokus

bilateral, yang hampir sama bertanggung jawab untuk kejang keras. Bahkan, tanda
ini muncul terjadi umumnya pada pasien dengan patologi bilateral, enam dari 13
pasien memiliki lesi bilateral atau duh epileptiform, tanda ini ditemukan menjadi
berharga untuk lateralisasi. Namun, tetap melihat sejumlah kecil pasien
menunjukkan tanda ini, asumsi ini mungkin salah.
Gerakan balik seluruh tubuh yang searah sebagai tanda klinis pada
lobus temporal CPS tidak terjadi sangat sering, karena itu diamati pada hanya 13
dari total 330 (4%) pasien yang diteliti. Dalam sebuah studi menganalisis
variabilitas interobserver dan akurasi lateralisasi tanda-tanda di 38 pasien dengan
kejang parsial kompleks, 45% pasien memiliki versi kepala, 37% memiliki
distonik ekstremitas atas, 21% memiliki unilateral Otomatisasi ekstremitas atas,
dan 16% memiliki speech8 iktal. Namun, dalam studi itu, hanya pasien dengan
posting yang baik hasil operasi kejang dipelajari. Oleh karena itu, adalah mungkin
bahwa jika semua pasien sedang dievaluasi untuk operasi epilepsi, frekuensi
terjadinya tanda-tanda lateralisasi akan jauh lebih sedikit.
Kecuali untuk laporan kami sebelumnya, tidak ada yang menyebutkan dari
gerakan balik seluruh tubuh yang searah dalam studi pada semiologi klinis CPS
baik sementara atau onset extratemporal.1-5,9 Gerakan trunkal sebagai manifestasi
dari Otomatisasi seksual awalnya diyakini sebagai fitur lobus frontal CPS.11
Namun, bukti penelitian menunjukan pasien dengan Otomatisasi setelah
lobektomi temporal hasilnya baik, bahwa gerakan trunkal dan panggul bersama
dengan Otomatisasi genital adalah di lobus temporal.12
Gerakan

balik

seluruh

tubuh

searah

membingungkan

dengan

lingkaran/circle yang terjadi pada tipe kejang lainnya, contohnya epilepsi umum
primer. Tanda yang diamati oleh adalah salah satu dari beberapa tanda-tanda yang
terlihat pada lobus temporal CPS. Selain itu, pasien dengan kejang rotasi, onset
dari lobus temporal kemudian menyebar ke ganglia basal atau struktur yang lebih
dalam, seperti yang ditunjukkan pada studi oleh Vercueil et al, 13 yang mungkin
menyarankan bahwa ini adalah CPS lobus temporal, terlepas dari sindrom di mana
mereka dapat terjadi. Kami berpendapat bahwa terjadinya gerakan unilateral.
adalah karena penyebaran duh epileptiform dari lobus temporal mesial melibatkan
jalur corticoreticulospinal yang mengarah ke perilaku meluruskan seperti gerakan

trunkus dalam arah yang berlawanan ke lobus temporal sangat terpengaruh. Studi
eksperimental

pada lamprey

Model menunjukkan

bahwa inti

reticular

rhombencephalic tengah mungkin memiliki peran penting dalam mengubah

perilaku.14
Ada juga bukti bahwa, sementara gerakan lurus dalam model ini adalah
karena bergantian semburan aktivitas motorik dengan durasi yang sama dan
lonjakan frekuensi di kedua sisi tubuh, untuk mengubah, stimulasi neuron inhibisi
yang melintas menyebabkan kenaikan frekuensi dan durasi lonjakan di sisi balik
dan penekanan aktivitas di sisi kontralateralnya.15 Untuk membuktikan ini pada
manusia sulit. Focus SPECT iktal pada semua pasien menunjukkan tanda yang
penting dan membantu.
Aspek lain dari gerakan tubuh di CPS dapat membuat rancu dalam
penelitian ini adalah harus diakui bahwa manusia sebagai bagian dari motorik
normal dalam pola perilaku. Hal itu ditunjukkan oleh pengamatan langsung
dari seluruh tubuh, bias pada 41 orang dewasa normal, bahwa sebagian besar 27
tangan kanan sampel menunjukkan bias gerakan ke kiri, sedangkan 14 tangan kiri
individu tidak menunjukkan hal ini.16 Jika gerakan Bias adalah dasar dari
arah gerakan di lobus temporal CPS, sebagian besar dari kami pasien akan
bergerak ke sisi kiri dari seluruh tubuh, tapi kami mengamati gerakan ke kanan
pada sebagian besar pasien (tujuh dari 13). Ini hanya menegaskan bahwa gerakan
balik tubuh adalah fenomena epilepsi terkait dengan sisi fokus epileptogenik.
Keterbatasan penelitian kami adalah sampel yang kecil dalam mengamati
tanda klinis baru gerakan seluruh tubuh tidak searah. Sebuah frekuensi yang lebih
besar dari terjadinya tanda ini bisa meningkatkan keandalan nilai prediktif di
lateralisasi kejang fokal. Kami menyimpulkan dengan menekankan bahwa seluruh
gerakan tubuh tidak searah adalah reliabel, tapi jarang terjadi, tanda lateralisasi
lobus temporal CPS, tidak dijelaskan sebelumnya oleh penulis lain. Observasi
yang cermat untuk tanda ini dapat membantu untuk menilai lateralisi fokus kejang
pada kontralateral gerakan sisi tubuh.

REFERENSI
1 Luders H, Acharya J, Baumgartner C, et al. Semiological seizure classification.
Epilepsia 1998;39(9):100613.
2 Kotagal P, Luders H, Morris HH, et al. Dystonic posturing in complex partial
seizures of temporal lobe onset: a new lateralizing sign. Neurology 1989;39:196
201.
3 Wyllie E, Luders H, Morris HH, et al. The lateralizing significance of versive
head and eye movements during epileptic seizures. Neurology 1986;36:60611.
4 Marks WJ, Laxer KD. Semiology of temporal lobe seizures: value in lateralizing
the seizure focus. Epilepsia 1998;39(7):7216.
5 Williamson PD, Thadani VM, French JA, et al. Medial temporal lobe epilepsy:
videotape analysis of objective clinical seizure characteristics. Epilepsia
1998;39(11):11828.
6 Shukla G, Bhatia M, Gaekwad SB, et al. The lateralizing significance of version
of head and dystonic limb posturing in epileptic seizures. Neurology India
2002;50:336.
7 Goodin DS, Aminoff MJ, Laxer KD. Detection of epileptiform activity by
different noninvasive EEG methods in complex partial epilepsy. Ann Neurol
1990;27(3):3304.
8 Chee MWL, Kotagal P, Van Ness PC, et al. Lateralizing signs in intractable
partial epilepsy: blinded multiple-observer analysis. Neurology 1993;43:251925.
9 Olbrich A, Urak L, Groppel G, et al. Semiology of temporal lobe epilepsy in
children and adolescents: value in lateralizing the seizure onset zone. Epilepsy
Res 2002;48:10310.
10 Kotagal P, Arunkumar G, Hammel J, et al. Complex partial seizures of frontal
lobe onset: statistical analysis of ictal semiology. Seizure 2003;12:26881.
11 Spencer SS, Spencer DD, Williamson PD, et al. Sexual automatisms in
complex partial seizures. Neurology 1983;33(5):52733.
12 Leutmezer F, Serles W, Bacher J, et al. Genital automatisms in complex partial
seizures. Neurology 1999;52(6):118891.
13 Vercueil L, Kahane P, Francois-Joubert A, et al. Basal ganglia involvement in
rotational seizures. Epileptic Disord 1999;1(2):10712.

14 Fagerstedt P, Orlovsky GN, Deliagina TG, et al. Lateral turns in the lamprey.
II. Activity of reticulospinal neurons during the generation of fictive turns. J
Neurophysiol 2001;86(5):225765.
15 Kozlov AK, Ullen F, Fagerstedt P, et al. Mechanisms for lateral turns in
lamprey in response to descending unilateral commands: a modeling study. Biol
Cybern 2002;86(1):114.
16 Yazgan MY, Leckman JF, Wexler BE. A direct observational measure of whole
body turning bias. Cortex 1996;32(1):1736.