Anda di halaman 1dari 17

RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI


SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 3
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0661) 7026225

PE K AN B AR U
STATUS PASIEN

I.

Nama Koass

Fany Fitriani

NIM/NUK

0808121298

Tanggal

06 Mei 2014

Pembimbing

dr. Riki Sukiandra , Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama

Tn. U

Umur

48 tahun

Jenis kelamin

Laki-laki

Alamat

Jl. Bukitraya No. 9 Tangkerang timur - Pekanbaru

Agama

Islam

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Tukang bangunan

Tanggal Masuk RS

06 Mei 2014

Medical Record

85 23 95

II. ANAMNESIS

: autoanamnesa dan alloanamnesa dari Istri pasien pada

tanggal 06 Mei 2014


Keluhan Utama
Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang


1

Sejak 4 hari SMRS pasien merasakan lemah pada lengan dan tungkai kiri.
Lemah muncul saat pasien sedang megendarai sepeda motor. Setelah
muncul keluhan tersebut pasien terjatuh dari sepeda motor yang dikendarai
secara pelan dan tidak terjadi benturan kepala pada saat itu, pasien sadar
dan masih bisa berjalan dengan kaki terseret, keluhan disertai mulut
mencong ke kanan, nyeri kepala hebat(-), bicara pelo (+), kejang (-), mual
dan muntah (-), kesulitan menelan (-), gangguan BAB dan BAK (-). Pasien
berobat ke klinik swasta kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA
Pekanbaru.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Keluhan yang sama seperti ini sebelumnya tidak ada

Riwayat hipertensi diketahui sejak 4 tahun yang lalu, tidak terkontrol

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Penyakit jantung

Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

Riwayat trauma kepala

: disangkal
: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita stroke

Riwayat Kebiasaan
- Merokok (+) Usia 17 tahun sudah berhenti 15 tahun yang lalu, minumminuman beralkohol (-).
RESUME ANAMNESIS
Tn. U, usia 48 tahun, lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri sejak 4 hari
SMRS. Lemah terjadi saat pasien beraktivitas, pasien tetap sadar dan masih bisa
berjalan dengan kaki terseret, mulut mencong ke kanan, disertai bicara pelo.

III. PEMERIKSAAN
2

A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah

: kanan : 170/90mmHg, kiri : 170/90mmHg

Denyut nadi

: kanan : 82x/mnt, teratur; kiri : 82 x/mnt, teratur

Jantung

: HR: 86x/mnt, irama teratur

Paru

: Respirasi : 20 x/mnt, tipe : thorakoabdominal

Status Gizi

: Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 172 cm IMT : 20,3

B. STATUS NEUROLOGIK
1)

KESADARAN

: Compos mentis

2)

FUNGSI LUHUR

: disartria

3)

KAKU KUDUK

: (-)

4)

SARAF KRANIAL :

GCS 15 : E4M6 V5

1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau

Kanan
+

Kiri
+

Keterangan
Dalam batas normal

2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

Keterangan

Kanan
-

Kiri
-

Keterangan
Dalam batas normal

Bulat
3 mm
+

Bulat
3 mm
+

Pupil kanan dan kiri normal

+
+

+
+

Normal
Normal

Kanan
+

Kiri
+

Keterangan
Dalam batas normal

Dalam batas normal

3. N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung

Bebas, kesegala arah

4. N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata
5. N. V (Trigeminus)
3

Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

Keterangan
Dalam batas normal

6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Keterangan
Dalam batas normal

7. N. VII (Facialis)
Tic
Motorik :
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- menutup mata
- sudut mulut
- lipatan nasolabial
- Meringis
- Menggembungkan
Pipi

Kanan
-

Kiri
-

+
+
+
N
N
+
+

+
+
+
turun
dangkal
+
+

+
-

+
-

Daya perasa
Tanda chvostek

Keterangan
Normal

Kesan: parese N. VII


sinistra sentral

8. N. VIII (Akustikus)
Pendengaran

Kanan
+

Kiri
+

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
N
+
+

Kiri
N
+
+

Keterangan

Kanan
N
-

Kiri
N
-

9. N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah

Dalam batas normal

10. N. X (Vagus)
Arkus farings
Dysfonia
11. N. XI (Assesorius)
4

Keterangan
Dalam batas normal

Motorik
Trofi

Kanan
+
eutrofi

Kiri
+
Eutrofi

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
N
eutrofi
+

Kiri
Terdorong ke kiri
eutrofi
+

12. N. XII (Hipoglossus)


Motorik
Trofi
Tremor
Disartri

Keterangan
Kesan : Parese
N.XII kiri sentral

IV. SISTEM MOTORIK


Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter

Kanan

Kiri

5
5
N
Eutrofi
-

4
4
N
Eutrofi
-

Keterangan

Kesan :
hemiparesis
sinistra

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter

5
5
N
Eutrofi
-

4
4
N
Eutrofi
-

Badan
Trofi
Ger. involunter

Eutrofi
-

Eutrofi
-

Normal

V. SISTEM SENSORIK
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

Kanan
+
+
+
+

VI. REFLEKS
5

Kiri
+
+
+
+

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout

Kiri

Keterangan

+
+
+
+

+
+
+
+

Refleks fisiologis (+/ +)

Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI


Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Kanan
+
+
SDN
SDN
SDN

Kiri
+
+
SDN
SDN
SDN

VIII. SISTEM OTONOM


Miksi

: Dalam batas normal

Defekasi

: Dalam batas normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN


a. Laseque

: Tidak terbatas

b. Kernig

: Tidak terbatas

c. Patrick

: -/-

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test

: -/-

f. Brudzinski I

: -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN
6

Keterangan
Dalam batas normal

Keadaan umum

Kesadaran

: Compos mentis, GCS : E4, M6, V5

Tekanan darah

: kanan: 170/90 mmHg


kiri

: 170/90 mmHg

Pernafasan

: 20x/ mnt, teratur

Nadi

: kanan: 82 x/mnt, teratur


kiri

: 82 x/mnt, teratur

Fungsi luhur

: Dalam batas normal

Rangsang meningeal

: (-)

Saraf kranial

: Parase N. VII sinistra sentral


Parese N. XII sinistra sentral

Motorik

: Kesan hemiparese sinistra

Sensorik

: Dalam batas normal

Koordinasi

: Dalam batas normal

Otonom

: Dalam batas normal

Refleks
- Fisiologis

: (+/+)

- Patologis

: (-/-)

C. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIS

: Stroke

DIAGNOSIS TOPIK

: Sistem karotis dekstra

DIAGNOSIS ETIOLOGIK

: Suspect stroke infark

DIAGNOSIS BANDING

: Stroke hemoragik

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan darah rutin dan urin rutin
2. Pemeriksaan kimia darah (Glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, SGPT,
SGOT, HDL, LDL)
3. CT scan kepala tanpa kontras
4. Foto Thorax
5. EKG
E. ANJURAN PENATALAKSANAAN
Umum
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30
- Kontrol Vital Sign
- Mobilisasi dan rehabilitasi medik
- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
- IVFD RL 20 tetes/menit
Khusus
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Inj citicolin 500 mg/8jam
- Aspilet tablet 80 mg 2x1
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (06 Mei 2014)
Hb

: 15,7 gr%

Leukosit

: 8.400/mm3

Trombosit

: 235.000/mm3

Ht

: 47,1 vol%

Kimia darah (06 Mei 2014)


Glu

: 109 mg/dL

Ure

: 32,7 mg/dL

Cre

: 1,36 mg/dL

AST

: 22,8 U/L

ALT

: 20 U/L

BUN

: 15,3 mg/dL

CT scan (06 Mei 2014)

Struktur tulang cranium baik

Sulci dan gyri baik

Tampak area hipodens pada lateral parietal dextra

Ventrikel lateral dekstra/sinistra tidak melebar

Tak ada deviasi midline

Kesan : Infark cerebri parietal dekstra

Kesan : Infark cerebri parietal dekstra/periventrikel lateral


9

Rontgen thoraks (06 Mei 2014)

Kesan : Cor an pulmo dalam batas normal


Elongasi aorta

G. DIAGNOSIS AKHIR: Stroke infark


Follow up
Rabu, 07 April 2014
Pasien pulang atas permintaan sendiri

10

PEMBAHASAN
I.

Stroke

I.1

Definisi Stroke
Menurut

World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi

klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun motorik, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian
tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1
I.2

Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kelainan patologik pada otak,

waktu terjadinya dan lokasi lesi vaskuler.2


a. Berdasarkan kelainan patologi
1. Stroke hemoragis (perdarahan), yang dibagi atas:
1) Perdarahan intraserebral
2) Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarachnoid)
2. Stroke nonhemoragis (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan), yang
dibagi atas:
1) Trombosis serebri (aterotrombotik)
2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
b. Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya (temporal profile), yaitu:
1. Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau
gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE), yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin
berat.
4. Completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap
dan sudah tidak berkembang lagi.

c. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler


1.
Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria.
Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia.
Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amourosis
fugax.
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia.
11

2.

Faktor risiko stroke3

I.3
a)
b)
-

I.4

Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternan, disartria.
Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia.
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi (modifable):


Hipertensi
Penyakit jantung (fibrilasi atrium)
Diabetes melitus
Merokok
Konsumsi alkohol
Hiperlipidemia
Kurang aktifitas
Stenosis arteri karotis
Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifable):
Usia
Jenis kelamin
Ras/suku
Genetik

Patofisiologi
Stroke dapat disebabkan oleh satu dari beberapa proses yang meliputi

pembuluh darah di otak: 3,4


1. Proses intrinsik pembuluh darah misalnya ateroslerosis, lipohialonosis,
inflamasi, deposit amiloid, deseksi arteri, malformasi, dilatasi aneurisma
atau trombosis vena.
2. Proses yang berasal dari tempat lain menimbulkan embolus misalnya emboli
dari jantung atau sirkulasi ekstrakranial yang menyebabkan gangguan
pembuluh darah intrakranial.
3. Proses yang timbul karena aliran darah ke otak inadekuat akibat
menurunnya tekanan perfusi otak atau meningkatnya viskositas darah.
4. Proses yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di ruang subarachnoid
atau jaringan otak/intraserebral.
Stroke Non Hemoragik

12

Stroke iskemik terjadi karena adanya sumbatan pada pembuluh darah


(arteri) servikokranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti
aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik.1,4
Otak mendapat darah bersih dari jantung, darah mengandung oksigen dan
nutrisi untuk otak. Jumlah aliran darah ke otak dalam keadaan normal biasanya
sekitar 50-60 ml/100 gram jaringan otak/menit, berarti otak membutuhkan 20%
darah yang dipompakan dari jantung. Apabila arteri tersumbat, sel otak (neuron)
tidak dapat menghasilkan energi yang cukup dan kerja otak berhenti.1
Bila aliran darah ke otak terhenti dalam waktu 6 detik akan terjadi gangguan
metabolisme neuron, lebih dari 30 detik gambaran EEG mendatar, dalam 2 menit
terjadi penghentian aktivitas otak, dalam 5 menit mulai terjadi kerusakan otak dan
lebih dari 9 menit manusia akan meninggal. Iskemik ke otak terjadi bila aliran
darah ke otak berkurang 25-30 ml/100 gram jaringan otak permenit.1

Tabel perbedaan stroke trombosis dan emboli 3,5


Stroke Trombus
Lebih lambat dan biasanya dilalui TIA

Stroke Emboli
Mendadak, dapat disertai nyeri kepala
beberapa jam sebelumnya
Tidak ditemui sumber emboli atau perdarahan
Ada ditemukan sumber emboli, misalnya
jantung dan A. Carotis
Sumbatan akibat proses pembentukan trombus Sumbatan berasal dari tempat lain
di pembuluh darah otak itu sendiri
misalnya trombus yang lepas dari jantung
ataupun arteri karotis
Lebih jarang pada usia muda
Lebih sering pada usia muda
Terjadi pada saat istirahat
Terjadi saat beraktivitas
Tidak disertai penurunan kesadaran
Dapat terjadi penurunan kesadaran
Distribusi merata
Sering ke arteri serebri media karena lebih
besar dan lurus
Alogaritma Gajah Mada 1
Penderita Stroke Akut

1. Penurunan kesadaran
2. Sakit kepala
3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada


Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
13

Stroke
Hemoragik

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patologi (-)


Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)

Stroke
infark

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (-)


Siriraj Stroke Score (SSS)
SSS = 2.5 C + 2 V + 2 H + 0.1 DBP - 3A 12
C = Consciousness
- Alert
0
- Drowsy & stupor
1
- Semicoma & coma 2
V = Vomitting
- No
0
- Yes
1
H = Headache within 2 hours
- No
0
- Yes
1
A = Atheroma (Diabetic history, angina, claudication)
- No
0
- One or more
1
DBP = Diastolic Blood Pressure

I.5
1.

SSS

DIAGNOSIS

>1

Cerebral haemorhage

<-1

Cerebral infarction

-1 to 1

Uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT Scan

Penatalaksanaan Stroke Iskemik5


Pemberian antikoagulan
a) Antikoagulasi yang urgent dengan tujuan mencegah timbulnya stroke
ulang

awal,

memperbaiki

menghentikan
keluaran

perburukan

setelah

stroke

defisit

neurologi,

iskemik

akut

atau
tidak

direkomendasikan sebagai pengobatan untuk pasien dengan stroke


iskemik akut.
b) Antikoagulasi urgent tidak direkomendasikan pada penderita dengan
stroke akut sedang sampai berat karena meningkatkan komplikasi
perdarahan intrakranial.
c) Inisiasi pemberian terapi antikoagulan dalam jangka waktu 24 jam
bersamaan dengan pemberian intravena rtPA tidak direkomendasikan.
d) Secara umum, pemberian heparin, LMWH atau heparinoid setelah
stroke iskemik akut tidak bermanfaat. Namun, beberapa ahli masih
14

merekomendasikan heparin dosis penuh pada penderita stroke iskemik


akut dengan risiko tinggi terjadi reembolisasi, diseksi arteri atau stenosis
berat arteri karotis sebelum pembedahan. Kontrasindikasi pemberian
heparin juga termasuk infark besar >50%, hipertensi yang tidak
2.

terkontrol, dan perubahan mikrovaskuler otak yang luas.


Pemberian antiplatelet
a) Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 sampai 48 jam
setelah awitan stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut.
b) Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakkan intervensi
akut pada stroke, seperti pemberian rtPA intravena.
c) Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.
d) Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy dalam 24 jam setelah
pemberian obat trombolitik tidak direkomendasikan.
e) Pemberian klopidogrel saja atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke
iskemik akut, tidak dianjurkan, kecuali pada pasien ada indikasi
spesifik, misalnya angina pektoris tidak stabil, non-Q-wave MI, atau
recent stenting, pengobatan harus diberikan sampai 9 bulan setelah
f)

3.

kejadian.
Pemberian

antiplatelets

intervena

yang

menghambat

reseptor

glikoprotein IIb/ IIIa tidak dianjurkan.


Pemakaian obat-obatan neuroprotektan belum menunjukkan hasil yang
efektif, sehingga sampai saat ini belum dianjurkan. Namun, citicolin sampai
saat ini memberikan manfaat pada stroke akut. Penggunaan citicolin pada
pada stroke iskemik akut dengan dosis 2 x 1000 g intravena 3 hari dan
dilanjutkan dengan oral 2 x 1000 g selama 3 minggu. Selain itu, pada
penelitian yang dilakukan PERDOSSI secara multicenter, pemberian
plasmin oral 3 x 500 mg pada 66 pasien di 6 rumah sakit pendidikan di
Indonesia menunjukkan efek positif pada penderita stroke akut berupa
perbaikan motorik, score MRS, dan Barthel index.

II.

Dasar diagnosis
a. Dasar diagnosis klinis : Stroke
Dari anamnesis diketahui bahwa gejala yang dialami pasien yaitu lemah
pada anggota gerak sebelah kiri yang timbul saat pasien sedang beraktivitas.
Keluhan juga disertai mulut mencong ke kanan dan bicara pelo

15

Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Compos mentis, GCS E 4M6V5,


kesan parese N.VII sinistra sentral kiri dan pasrese N.XII central kiri,
sistem motorik kesan hemiparese sinistra.
b. Dasar diagnosis topik : sistem karotis dekstra
Topik sistem karotis dipikirkan pada pasien ditemukan adanya hemiparese
dengan gangguan saraf cranial pada satu sisi yang sama. Sistem karotis
dekstra dipikirkan sebab lesi pada satu sistem karotis akan memberikan
defisit neurologis yang bersifat kontralateral dan kelumpuhan saraf cranial
sesisi dengan kelumpuhan motorik pada lengan dan tungkai. Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, gangguan motorik ditemukan pada sisi
kiri, dan parese saraf cranial nervus VII dan XII sentral juga ditemukan pada
sisi kiri, sehingga lesi dipikirkan berada pada hemisfer kanan serebri.
c. Dasar diagnosis etiologik : suspect infark
Diagnosis stroke infark dipikirkan karena berdasarkan anamnesis ditemukan
kelemahan yang muncul mendadak tetapi tidak diikuti dengan adanya
penurunan kesadaran dan nyeri kepala hebat.
d. Dasar diagnosis banding : Stroke hemoragik.
Stroke hemoragik dipikirkan karena terjadi mendadak saat pasien sedang
beraktivitas dan terdapat faktor risiko yaitu riwayat merokok dengan
demikian dapat dijadikan sebagai diagnosis banding..
III. Dasar usulan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa

hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi.


Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke
berupa DM, hiperkolesterolemia dan juga berguna dalam menentukan

penatalaksanaannya.
Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran

jantung.
Head CT scan: menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke

(hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.


EKG: mengetahui kelainan jantung yang merupakan faktor resiko stroke.

IV Dasar penatalaksanaan
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 300 untuk mempertahankan
sirkulasi yang adekuat ke otak.

16

Pemberian aspilet bertujuan mengurangi agregaasi trombosit, adhesi


platelet, pembentukan thrombus melalui penekanan tromboksan A2 dalam

trombosit.
Pemberian citicolin sebagai agen neuroprotektor.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf

RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2006.


2.
Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The
Central Central System. In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition.
3.

New York. 2005. 443-5.


Brown RH, Ropper AH. Adams and Victors-Cerebrovascular disease.
In Principles of Neurology. 8th Edition. New York : McgRaw-Hill. 2005; 660740.

4.

Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf


Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter

Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.


5. Guideline Stroke 2011. Pokdi stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI). Jakarta: 2011.
6. Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi 5. Jakarta : EGC. 2005; 525-53.

17