Anda di halaman 1dari 52

aporan Kasus

STROKE NON
HEMORAGIK
Oleh:
Eza Nia Pratiwi
0808151308
Pembimbing :
dr. Amsar AT, Sp.S
KKS - BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNRI / RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU - 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn. Az

Umur

74 Tahun 9 Bulan

Jenis kelamin

Laki-laki

Alamat

Danau Baru Kecamatan


Rengat

Agama

Islam

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Petani

Tanggal Masuk RS

08 Mei 2014

Medical Record

85 26 86

ANAMNESIS
KU:
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sejak 4 hari SMRS pasien merasakan lemah pada lengan dan
tungkai kiri. Kelemahan terjadi secara tiba-tiba, saat pasien
sedang beristirahat.
Pasien masih bisa berjalan dengan kaki diseret. Keluhan
disertai mulut mencong ke kanan, bicara pelo, pasien masih
mengerti dan bisa di ajak bicara, tidak ada kejang, tidak ada
keluhan nyeri kepala hebat, tidak ada penurunan kesadaran,
tidak ada riwayat trauma sebelumnya, tidak ada mual dan
muntah, kejang (-), kesulitan menelan (-), gangguan BAB
dan BAK (-).
Pasien berobat ke RS Rengat dan dirawat selama 4 hari
kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA Pekanbaru.

RPD

Keluhan yang sama seperti


ini sebelumnya tidak ada
Riwayat hipertensi
diketahui sejak 4 tahun yang
lalu, tidak terkontrol
Riwayat diabetes mellitus
disangkal
Penyakit jantung: disangkal
Riwayat kolesterol tinggi:
disangkal
Riwayat trauma kepala: (-)

Merokok (-)

Riwayat minum
Riwayat
Kebiasaan minuman
beralkohol(-)

RPK

Riwayat stroke
(-)

RESUME ANAMNESIS
Tn. Az, usia 74 tahun, lemah pada lengan dan
tungkai sebelah kiri sejak 4 hari SMRS. Lemah
terjadi saat pasien istirahat, pasien tetap sadar
dan masih bisa berjalan dengan kaki terseret,
disertai bicara pelo. Riw trauma (-) Riw HT (+)

KEADAAN UMUM
TD
Kanan :
160/90
mmHg
Kiri :
160/90
mmHg

Nadi
kanan :
80x/i,
teratur
Kiri :
80x/i,
teratur

Jantung
HR :
80x/i,
irama
sinus

Paru
Respirasi
: 18x/i,
abdomin
otorakal

STATUS NEUROLOGIK
o KESADARAN : composmentis, GCS :
E4M6V5
o Gangg FUNGSI LUHUR : (-)
o KAKU KUDUK : (-)

SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )

Daya pembau

Kana
n
N

Kiri

Keterangan

Dalam Batas Normal

2. N. II (Optikus)
Daya
penglihatan
Lapang
pandang
Pengenalan
warna

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan

Dalam Batas Normal

3. N. III (Okulomotorius)
Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat,
isokor

Bulat,
isokor

3 mm

3 mm

Normal

Normal

Langsung

(+)

(+)

Tidak langsung

(+)

(+)

Ptosis

Keterangan

Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil

Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

Gerak bola
mata

Kana Kiri
n
Norm Norm
al
al

Keterangan
Normal

5. N. V (TRIGEMINUS)

Motorik
Sensibilitas
Refleks
kornea

Kana
n
N
+
N

Kiri
N
+
N

Keterangan

Dalam Batas Normal

6. N. VI (Abduscens)

Gerak bola
mata
Strabismus
Deviasi

Kana Kiri
n
Norma Norma
l
l
(-)
(-)
(-)
(-)

Keterangan

Normal

7. N. VII (Fasialis)
Tic
Motorik:
Sudut mulut
Menutup mata
Mengerutkan
dahi
Lipatan
nasolabial
Daya perasa
Tanda chvostek

Kana
n
(-)
N
(+)
(+)
N
DBN
(-)

Kiri

Keterangan

(-)
Turun
(+)
(+)
Mendata
r
DBN
(-)

Parese N. VII
sinistra sentral

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Pendengaran

Kana
n
N

Kiri

Keterangan

Dalam Batas
Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kana
n
N
N
+

Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah

Kiri

Keterangan

N
N
+

Dalam Batas
Normal

10. N. X (Vagus)
Arkus farings
Disfonia

Kana
n
N
N

Kiri

Keterangan

N
N

Dalam Batas
Normal

11. N. XI (Assesorius)

Motorik
Trof

Kana
Kiri
n
N
N
Eutrof Eutrof

Keterangan
Dalam Batas
Normal

12. N. XII (Hipoglosus)

Motorik
Trof
Tremor
Disartri

Kana
Kiri
n
N
Terdorong
ke kiri
Eutrof Eutrof
-

Keterangan

Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter

Kanan

Kiri

5
5
N
Eutrofi
(-)

4
4
N
Eutrofi
(-)

5
5
N
Eutrofi
(-)

4
4
N
Eutrofi
(-)

Keterangan

hemiparese sinistra

SISTEM MOTORIK :
Kanan

Kiri

Badan
Trof
Eutrof Eutro
Ger. involunter
(-)
f
Ref.dinding
(+)
(-)
perut
(+)

Keterangan
Normal

SISTEM SENSORIK :
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

Kana
n
N
N
N
N

Kiri

Keterangan

N
N
N
N

Dalam Batas
Normal

REFLEKS :
Refleks
Kanan
Fisiologis
Biseps
(+)
Triseps
(+)
KPR
(+)
APR
(+)
Patologis
Babinski
(-)
Chaddock
(-)
Hoffman
(-)
Tromer
Reflek primitif
(-)
Palmomental
(-)
Snout

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Keterangan
Refleks fsiologis
(+)

Refleks patologis (-)

FUNGSI KOORDINASI :
Pemeriksaan
Test telunjuk
hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Kanan
N
N
sdn
sdn
sdn

Kiri
N
N
sdn
sdn
sdn

Keterangan

SISTIM OTONOM :
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAIN
Laseque
: tidak terbatas
Kernig
: tidak terbatas
Patrick
: (-)/(-)
Kontrapatrick : (-)/(-)
Valsava test : Brudzinski : (-)/(-)

RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran
: Komposmentis, GCS : 15 E4M6V5
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Denyut nadi
: 80 x/mnt,teratur
Pernafasan
: 18 kali permenit
Fungsi luhur
: Normal
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial
: Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.XII sinistra sentral
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Nornal
Kordinasi
: Kanan normal, kiri normal
Otonom
: Dalam Batas Normal
Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal
Refleks Patologis : (-/-)

DIAGNOSA
KLINIS

Stroke

DIAGNOSA
TOPIK

Sistem karotis dekstra

DIAGNOSA
ETIOLOGIK

Susp stroke infark

DIAGNOSA
BANDING

Stroke hemoragik

DIAGNOSA

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah
Head CT-Scan
Rontgen thoraks
EKG

HASIL PEM. PENUNJANG


Laboratorium Darah rutin (08 Mei 2014)
Hb
: 12,3 gr/dl
Leu
: 9.300/mm3
Tromb
:151.000/mm3
Ht
: 37,0%

Kimia darah

(08 Mei 2014)


Glukosa : 114 mg/dL
Ureum
: 34,1 mg/dL
Kreatinin : 1,27 mg/dL
AST
: 19,4 U/L
ALT
: 12 U/L
Albumin : 3,22 mg/dl

Head CT-Scan
Hasil :
Struktur tulang cranium baik
Tidak tampak area hipodens dan
hiperdens patologis pada
parenkim otak
Sulci, sisterna dan ventrikel normal
Tak ada deviasi midline
Cerebellum dan batang otak
normal
Tidak tampak gambaran SOL

Ro Thorax AP

Kesan:
Cor: dalam batas normal
Pulmo: tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS AKHIR

Stroke infark

PENATALAKSANAAN
1. Perawatan Umum :
Kontrol tanda vital dan status neurologis
Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
Mobilisasi dan rehabilitasi medik
2. Penatalaksanaan Khusus :
IVFD RL 20 tetes/menit
Inj. Citicholin 3x250 mg IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Folat acid tab 2 x 1 mg

FOLLOW UP
Jumat (9/mei/2014)
S : sakit kepala (-), tangan dan kaki masih lemah, mual
(-), muntah (-),
O:
KU : TSS
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 160/90
HR : 80 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,50C
Fungsi luhur : normal
Saraf kranial : Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.XII sinistra sentral
Motorik : Hemiparese sinistra
5

Sensorik: N/N
Ref. Fisiologis: +/+ (dbn)
Ref. Patologis: -/ A: Stroke infark
P:

IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicholine 2 x 250 mg, IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Folat acid tab 2 x 1 mg

FOLLOW UP
Sabtu (10/mei/2014)
S : sakit kepala (-), tangan dan kaki kanan lebih ringan
digerakkan, mual (-), muntah (-),
O:
KU : TSS
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 150/90
HR : 80 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,50C
Fungsi luhur : normal
Saraf kranial : Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.XII sinistra sentral
Motorik : Hemiparese sinistra
5 5
5 5

Sensorik: N/N
Ref. Fisiologis: +/+ (dbn)
Ref. Patologis: -/ A: Stroke infark
P:

IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicholine 2 x 250 mg, IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Folat acid tab 2 x 1 mg

FOLLOW UP
Senin (12/mei/2014)
S : sakit kepala (-), tangan dan kaki kanan lebih ringan
digerakkan, mual (-), muntah (-),
O:
KU : TSS
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 150/90
HR : 80 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,50C
Fungsi luhur : normal
Saraf kranial : Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.XII sinistra sentral
Motorik : Hemiparese sinistra
5 5
5 5

Sensorik: N/N
Ref. Fisiologis: +/+ (dbn)
Ref. Patologis: -/ A: Stroke infark
P:

IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicholine 2 x 250 mg, IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Folat acid tab 2 x 1 mg

PEMBAHASAN
STROKE
manifestasi klinik dari
gangguang fungsi serebral,
fokal/global, berlangsung cepat
& >dari 24 jam / berakhir dgn
kematian tanpa ditemukannya
penyakit selain daripada gang
vaskular.

PENILAIAN
TERHADAP
WAKTU
TERJADINYA

TIA, RIND, SIE, Stroke


komplit

LESI VASKULER

Sistem karotis
Sistem vertebrobasiler

Hemoragik
Non hemoragik

KELAINAN
PATOLOGIS

PEMBAGIAN STROKE

FAKTOR RESIKO STROKE


FAKTOR TIDAK
DAPAT DI
MODIFIKASI
Umur
jenis kelamin

Herediter
ras

FAKTOR
DAPAT DI
MODIFIKASI
hipertensi,
penyakit jantung,
diabetes melitus,

merokok,
hiperkolesterolemi, dll

Patofisiologi stroke
Proses
intrinsik

Pecah
pembuluh
darah otak

Proses dari
tempat lain

Proses
inadekuat
aliran
darah otak

42

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non


Hemoragik
Gejala
PIS
PSA
Non
klinis
Defsit fokal
Onset

Berat
Menit/jam

Nyeri kepala Hebat


Muntah
pada
awalnya
Hipertensi

Ringan
1-2 menit

Sering

Sangat
hebat
Sering

Hampir
selalu
Ada

Biasanya
tidak
Ada

Penurunan
kesadaran
Kaku kuduk Jarang
Hemiparesis Sering dari
awal
Gangguan
Bisa ada
bicara
Likuor
Berdarah
Paresis/gang Tidak ada
guan N III

hemoragik
Berat ringan
Pelan
(jam/hari)
Ringan
Tidak, kec
lesi di
batang otak
Sering kali
Tidak ada

Ada
Permulaan
tidak ada
Jarang

Tidak ada
Sering dari
awal
Sering

Berdarah
Bisa ada

Jernih
Tidak ada

43

Perbedaan Stroke Infark karena trombus dan


Stroke Trombus
Stroke Emboli
emboli
Lebih lambat dan biasanya
dilalui TIA
Tidak ditemui sumber emboli
atau perdarahan
Sumbatan
akibat
proses
pembentukan
trombus
di
pembuluh darah otak itu
sendiri
Lebih jarang pada usia muda
Terjadi pada saat istirahat
Tidak
disertai
penurunan
kesadaran
Distribusi merata

Mendadak, dapat disertai nyeri kepala


beberapa jam sebelumnya
Ada ditemukan sumber emboli, misalnya
jantung dan A. Carotis
Sumbatan berasal dari tempat lain
misalnya trombus yang lepas dari
jantung ataupun arteri karotis
Lebih sering pada usia muda
Terjadi saat beraktivitas
Dapat terjadi penurunan kesadaran
Sering ke arteri serebri media karena
lebih besar dan lurus

Gangguan yang
terjadi

Sistem Karotis

Sistem
Vertebrobasiler

Motorik

Hemiparese kontralateral,
disatria

Hemiparese alternan,
disartria

Sensorik

Hemihipestesi kontralateral, Hemihipestesi alternan,


parestesia
parestesia

Visual

Hemianopsia homonym
kontralateral, amaurosis
fugax

Hemianopsia homonim,
Cortical Blindness,
Black out (TIA)

Fungsi luhur
atau lainnya

Afasia, anogsia

Gangguan
keseimbangan, vertigo,
diplopia, nistagmus,
disfagi

Dasar diagnosis klinis


Anamnesis:
Kelemahan pada anggota gerak sisi kiri
Keluhan muncul saat selesai beraktivitas
Mulut mencong ke kanan
Bicara pelo
Faktor resiko:
Riwayat hipertensi tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik
GCS= E4M6V5
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Parese N VII Sentral sinistra dan N XII sinistra
Sistem motorik, kesan : Hemiparesis sinistra

Dasar diagnosis topik


SISTEM KAROTIS DEKSTRA
ditemukan adanya hemiparesis dengan gangguan saraf
Kranial pada satu sisi yang sama
Sistem karotis dekstra lesi pada satu sistem karotis
akan memberikan defisit neurologis yang bersifat
kontralateral dan kelumpuhan saraf cranial sesisi dengan
kelumpuhan motorik pada lengan dan tungkai
anamnesis dan pemeriksaan fisik, gangguan motorik
ditemukan pada sisi kiri, dan parese saraf cranial nervus VII
kiri sentral dan N XII pada sisi yang sama, sehingga lesi
dipikirkan berada pada hemisfer kanan serebri

Dasar diagnosis etiologi


Usia

Stroke infark emboli

Stroke infark trombotik

Pada pasien ini

Kardioemboli : usia

Usia tua

Usia tua

muda

(74 tahun)

Thromboemboli : usia
lebih tua
Onset defisit

-Gejala muncul dalam

-Biasanya 24 jam hingga 48

neurologi

beberapa menit

jam (gejala muncul secara

-saat aktivitas

berangsur-angsur)

Saat istirahat

- saat istirahat
Tekanan darah

Normal

Sering hipertensi

Hipertensi

Penemuan khusus

Normal

Penyakit jantung

Belum dilakukan

aterosklerosis

pemeriksaan lebih
lanjut

CT Scan

Hipodens

Hipodens

Kesan: Normal

Diagnosis banding
STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik dipikirkan kelemahan terjadi
mendadak dan terdapat faktor risiko yang memperberat
yaitu riwayat Hipertensi tidak terkontrol .

Dasar usulan pemeriksaan penunjang


Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko
stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi.
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor
resiko stroke, penyakit penyerta dan komplikasi serta
berguna dalam penatalaksanaannya
Head CT-Scan: sebagai diagnosis pasti kelainan patologi
stroke (hemoragik atau non hemoragik)
Rontgen thoraks dan EKG: untuk mengetahui kelainan
jantung

Dasar Penatalaksanaan
Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan
300
Pemberian aspilet bertujuan mengurangi
agregaasi trombosit, adhesi platelet,
pembentukan thrombus melalui penekanan
tromboksan A2 dalam trombosit.
Pemberian citicolin sebagai agen
neuroprotektor.

Penatalaksanaan Stroke Iskemik


1. Pemberian antikoagulan
2. Pemberian antiplatelet
3. Pemakaian obat-obatan
neuroprotektan

TERIMA KASIH