Anda di halaman 1dari 3

STATUS PASIEN

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn.RN
: 22 Tahun
: Laki-Laki
: Tidak ada
: Islam
: Pantoloan

Anamnesis
a. Keluhan Utama: Penglihatan pada mata kiri menurun
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Penglihatan menurun yang dirasakan pada mata kiri sejak 2 bulan
yang lalu.
Enam bulan yang lalu pasien mengalami pukulan oleh kepalan tangan
seseorang, ada darah yang keluar dan ada bengkak. Pasien mendapatkan
pengobatan di puskesmas terdekat, namun setelah itu tidak pernah control
kembali karena tidak ada keluhan lain. Pandangan saat itu belum buram
setelah terpukul, namun dalam 2 bulan terakhir ini penglihatan pada mata
kirinya menurun, dan pasien menyadari bahwa timbul bercak putih di tengah
bola mata kirinya, hal ini menyebabkan pasien memberanikan diri untuk
memeriksakan diri ke rumah sakit.

c. Riwayat Penyakit Terdahulu:


Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Pasien tidak pernah menggunakan kaca mata
Riwayat trauma mata kiri
Riwayat operasi mata tidak pernah
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak ada
d. Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang memilki keluhan yang sama
III. Status Generalis
Keadaan Umum: sakit sedang
Kesadaran: composmentis

Tanda Vital:
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Respirasi:20x/ menit

Nadi:80x/menit
Suhu:36,5 C

IV. Pemeriksaan Oftalmologi


Pemeriksaan
Visus
INSPEKSI
Palpebra Superior

OD
5/5

OS
1/300

Edema (-), sikatrik(-)

Edema (-), sikatrik(-)

Palpebra Inferior

,benjolan(-)
Edema (-), sikatrik(-)

,benjolan(-)
Edema (-), sikatrik(-)

Margo Palpebra
Apparatus Lacrimalis
Konjungtiva

,benjolan(-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Hiperemis (-), Injeksi

,benjolan(-)
sekret(-)
Lakrimasi (-)
Hiperemis (-), Injeksi

conjungtiva (-), injeksi

conjungtiva (-), injeksi

siliar(-),
Jernih
Dalam
Berwarna kecolatan

siliar(-),
Jernih
dangkal
Berwarna kecolatan

dengan kripta
Bulat, RCL(+)
Jernih
Normal
Tidak terbatas

dengan kripta
Sulit dinilai
Keruh
Normal
Sulit dinilai

Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Pergerakan Bola Mata
Lapang Pandang
PALPASI
Tensi Okuler
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Periaurikuler
Tonometri
Tes Buta Warna
Slit Lamp

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
(-)
(-)
(-)
Pembesaran tidak ada
Pembesaran tidak ada
17,30
17,30
Tidak buta warna
Sulit dinilai
Lensa jernih, COA cukup Kekeruhan
berwarna
putih pada seluruh lensa,

Oftalmoskopi

Tidak dilakukan

COA cukup.
Tidak dilakukan

V.
VI.

Pemeriksaan Laboratorium
Belum dilakukan
Resume
Pasien laki-lakiusia 22 tahun datang dengan keluhan penglihatan
menurun yang dirasakan pada mata kiri sejak 2 bulan yang lalu. Enam
bulan yang lalu pasien mengalami pukulan oleh kepalan tangan seseorang.
Pandangan saat itu belum buram setelah terpukul, namun dalam 2 bulan
terakhir ini penglihatan pada mata kirinya menurun, dan pasien menyadari
bahwa timbul bercak putih di tengah bola mata kirinya. Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan VOD 5/5, VOS 1/300. Pada oculi sinistra tampak

kekeruhan pada lensa.


VII. Diagnosis
OS katarak traumatik
VIII. Tatalaksana
Rencana tindakan operatif Fakoemulsifikasi
IX.
Prognosis
OD
Quo Ad Vitam
Quo Ad Sanationam
Quo Ad Fungsionam
Quo Ad Kosmetikum

Bonam
Bonam
Bonam
Bonam

OS
Bonam
Dubia
Dubia et malam
Bonam