Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

INSTANSI INDUK

: PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI

: DANANG PRAMONO H, A.Md.

I.

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat/ Golongan ( ruang )

4. TMT Golongan ( ruang )

5. Tempat/ Tanggal Lahir

6. Jenis Kelamin

7. Agama/Kebangsaan

8. Alamat lengkap

: Jl.

/ Indonesia
RT/RW

Desa ( Kelurahan )
Kecamatan
Kabupaten/Kota
9. TMT

Capeg

10.Jenis Kepegawaian

: PNSD II

11. Status Kepegawaian

: Pegawai Tetap

12.Digaji menurut ( PP/SK)

: PP Nomor 34 Tahun 2014 Gaji Pokok

13.Besarnya Penghasilan

: Rp.

14.Jabatan Struktural/Fungsional

15.Jumlah keluarga tertanggung

16.SK Terakhir yang dimiliki

: Nomor :

17. Masa kerja golongan

Tahun

Bulan

Tahun

Bulan

Masa kerja keseluruhan

Rp.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undangundang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesyahkan :

Kota Mungkid,

2015

Kepala Instansi

Pegawai yang bersangkutan,

NAMA

NAMA

NIP.

NIP.

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NO

NAMA ISTERI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NIP/NIK

PEKERJAAN

TANGGAL

ISTERI/ SUAMI

PERKAWINAN

KE

PENGHASILAN/ BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar
Gaji.
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS

DARI ISTERI/

ANAK

SUAMI KE

JENIS
KELAMIN

DAPAT/
TIDAK
TUNJANGA
N

SUDAH / BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TIDAK
SEKOLAH/
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILA
N (KHUSUS
AA)