Anda di halaman 1dari 2

Rev. 01, Juli 2015RM.

5 0

RS PKU MUHAMMADIYAH

Nama : _____________________________

YOGYAKARTA UNIT II

No. MR : _____________________________

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294

Tgl lahir: _____________________________

PERSETUJUAN UMUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama
: _____________________________, Tempat, tgl lahir: _________________________
Alamat

: ______________________________________________________________________

Bertindak sebagai diri pasien sendiri*, Wali hukum* atas pasien;


Nama

: _____________________________, Tempat, tgl lahir: _________________________

Alamat

: ______________________________________________________________________

Hubungan : Suami*/Istri*/Orang Tua Kandung*/Anak*/Saudara Kandung*/___________________


Denganini menyatakanpersetujuan :
A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menyetujui untuk mendapatkan perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit
II sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap meliputi; pengobatan, pemeriksaan xray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti pemberian cairan infus atau
suntikan, sesuai dengan kebutuhan perawatan.
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
3. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri atau
keluarga saya, Saya memahami dan menyadari bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya atau keluarga
saya.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya,termasuk
diagnosis,
hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan
untuk
perawatan
medis,
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
3. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
a. _____________________________________
b. _____________________________________
C. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
3. Saya memahami bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II tidak bertanggung jawab
atas kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke rumah sakit.

D. INFORMASI RAWAT INAP


1. Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau tema harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bilat idak ada anggota keluarga, Rumah Sakit sakit menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit.
2. Saya telah menerima informasi tentang peraturanyang diberlakukan olehrumahsakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
3. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tandapengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi sayadiluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh
rumah sakit.
E. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi:
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya. (Sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) ________________________________________
F.

INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakanyang dijelaskan oleh
petugas rumah sakit
2.

Saya menyatakan setuju dengan status pasien umum, baik sebagai wali atau sebagai pasien,
atas pelayanan yang diberikan kepada pasien maka saya wajib membayar total biaya
pelayanan dan saya tidak akan mengajukan permohonan peralihan status pembayaran dari
pasien umum kepasien jaminan.

Saya menyatakan setuju dengan status pasien

Jaminan ___________________________,

saya akan melengkapi berkas persyaratan dalam waktu 1 x 24 jam dan saya setuju bila saya
menginginkan pelayanan diluar ketentuan penjamin maka saya sanggup membayar sendiri.
G. LAIN LAIN
1. Saya mengetahui bahwa di unit pelayanan ada keterlibatan peserta didik dalam pemberian
pelayanan yang didampingi oleh petugas rumah sakit, baik dokter, perawat, maupun tenaga
medis lainnya.
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui tidak
ada ada jaminan atas hasil apapun terhadap pemeriksaan, perawatan/pengobatan, prosedur
tindakan apapun yang dilakukan kepada pasien.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani dengan sadar tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Sleman, __________________________
Yang membuat pernyataan

( ________________________ )

*Coret yang tidak perlu.

Saksi I (Pihak pasien)

Saksi II (Pihak RS)

( ________________________ ) ( ________________________ )