Anda di halaman 1dari 24

REFERAT THT

KARSINOMA NASOFARING

DISUSUN OLEH :

MIRA KURNIA
1102011164

PRESEPTOR
dr. H. W. Gunawan Kurnaedi, Sp. THT-KL
dr. Elananda Mahendrajaya, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN


ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RSU Dr. SLAMET GARUT
2016
Referat : Karsinoma Nasofaring| 0

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillah, puji syukur penyusun ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penyusun dapat menyelesaikan penulisan
referat

dengan judul KARSINOMA NASOFARING yang disusun dalam rangka

memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian THT RSU dr. Slamet Garut.


Pada kesempatan ini penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada:
1.

dr. H. W. Gunawan Kurnaedi, SpTHT-KL selaku kepala SMF dan konsulenTHT


RSU dr. Slamet Garut yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada
penyusun.

2.

dr. Elananda Mahendrajaya, SpTHT-KL selaku Konsulen THT RSU dr. Slamet
Garut yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun.

3.

Para perawat di poliklinik THT yang telah banyak membantu penyusun dalam
kegiatan klinik sehari-hari.

4.

Orang tua dan keluarga yang tidak pernah berhenti memberi kasih sayang,
mendoakan dan memberi dukungan kepada penyusun.

5.

Teman-teman sejawat yang telah banyak memberikan inspirasi dan dukungannya.


Penyusun menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, untuk itu penyusun

mengharapkan kritik serta saran.Semoga dengan adanya referat ini dapat bermanfaat dan
menambah pengetahuan bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Garut, Maret 2016

Penulis
Referat : Karsinoma Nasofaring| 1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR1
DAFTAR ISI..2
BAB I PENDAHULUAN..3
BAB II KARSINOMA NASOFARING...4
2.1. ANATOMI....................4
2.2. DEFINISI..5
2.3. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI5
2.4. KLASIFIKASI..7
2.5. MANIFESTASI.7
2.6. PATOFISIOLOGI ....................8
2.7. DIAGNOSIS....10
2.8. DIAGNOSIS BANDING13
2.9. PENATALKSANAAN................................14
2.10. KOMPLIKASI19
2.11. PENCEGAHAN..21
2.12. PROGNOSIS...................21
2.13. KESIMPULAN....21
2.14. SARAN................................22
DAFTAR PUSTAKA...........23

BAB I
PENDAHULUAN

Referat : Karsinoma Nasofaring| 2

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang
terbanyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan
karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%),
laring (16%) dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah.
Berdasarkan data laboratorium Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring menduduki urutan
ke-5 dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara,
tumor kelenjar getah bening dan tumor kulit.1
Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena
nasofaring tersembunyi di belakang tabir langit-langit dan terletak dibawah dasar tengkorak
serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun
ke posterior leher. Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka yang
bukan ahli, sering kali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan matastasis ke leher lebih
sering ditemukan sebagai gejala pertama.1
Sangat mencolok perbedaan prognosis ( angka bertahan hidup 5 tahun) dari stadium
awal dengan stadium lanjut, yaitu 76,9% untuk stadium I, 56,0% untuk stadium II, 38,4%
untuk stadium III, dan hanya 16,4% untuk stadium IV. Untuk dapat berperan dalam
pencegahan, deteksi dini dan rehabilitasi perlu diketahui seluruh aspeknya meliputi
epidemiologi, etiologi, diagnostik, pemeriksaan serologi, histopatologi, terapi dan
pencegahan, serta perawatan paliatif pasien yang pengobatannya tidak berhasil.1

BAB II
KARSINOMA NASOFARING
Referat : Karsinoma Nasofaring| 3

2.1. Anatomi Nasofaring


Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral
yang secara anatomi termasuk bagian faring.2 Nasofaring terletak di antara basis cranial dan
palatum mole, menghubungkan rongga hidung dan orofaring. 3,4 Rongga nasofaring
menyerupai sebuah kubus yang tidak beraturan, diameter atas-bawah dan kiri-kanan masingmasing sekitar 3 cm, diameter depan-belakang 2-3 cm, dapat dibagi menjadi dinding anterior,
superior, posterior, inferior dan 2 dinding lateral yang simetris bilateral.3,5
Batas nasofaring di bagian superior adalah dasar tengkorak, dibagian inferior adalah
palatum mole.3,4,5,6 Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi
belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul.
Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke supero-anterior dan terletak di bawah os
sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre
vertebralis dan otot-otot dinding faring.
Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustachius dimana orifisium ini
dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius, sehingga penyebaran tumor ke lateral akan
menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu pendengaran. Ke
arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi
tersering karsinoma nasofaring. Pada atap nasofaring sering terlihat lipatan-lipatan mukosa
yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa, dimana pada usia muda dinding posterosuperior nasofaring umumnya tidak rata. Hal ini disebabkan karena adanya jaringan adenoid.2
Pembuluh darah nasofaring berasal dari percabangan level I atau level II arteri karotis
eksterna, masing-masing adalah (1) arteri faringeal asendens, cabamg terkecil arteri karotis
eksterna; (2) arteri palatine asendens; (3) arteri faringea, salah satu cabang terminal dari arteri
maksilaris interna; (4) arteri pterigoideus, juga adalah cabang akhir arteri maksilaris interna.2

Referat : Karsinoma Nasofaring| 4

Gambar 1. Anatomi Nasofaring6


2.2.

DEFINISI
Carcinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang

cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis. Nasopharyngeal


carcinoma merupakan tumor ganas yang timbul pada epithelial pelapis ruangan dibelakang
hidung (nasofaring) dan ditemukan dengan frekuensi tinggi di Cina bagian selatan.
(DORLAND.2002)
2.3.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI


Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring ada virus

Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup
tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala
lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain
sekalipun.1,2,3,4,5,8,9
Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini
bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi
Referat : Karsinoma Nasofaring| 5

kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik,
pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau
parasit. 1,2,3,4,5,8,9
Meskipun banyak ditemukan di Negara dengan penduduk non-Mongoloid, namun
demikian daerah Cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi, yaitu dengan 2.500
kasus baru pertahun untuk propinsi Guang-dong (Kwantung) atau prevalensi 39,84/ 100.000
penduduk. Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga
kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian Selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand,
Malaysia, Singapura dan Indonesia. 1,2,3,4,5,8,9
Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair
dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah
karena mereka memakan makanan yang diawetkan pada musim dingin dengan menggunakan
bahan pengawet nitrosamine. 1,2,3,4,5,8,9
Di Indonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS Hasan Sadikin
Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus setahun
di Denpasar dan 11 kasus di Padang dan Bukit Tinggi.
Demikian pula angka yang didapatkan di Medan, Semarang, Surabaya dan lain-lain
menunjukkan bahwa tumor ganas ini terdapat merata di Indonesia. Dalam pengamatan dari
pengunjung poliklinik tumor THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relatif
sedikit lebih banyak dari suku bangsa lainnya.1
Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dan apa sebabnya belum dapat
diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan
hidup, pekerjaan dan lain-lain.

1,2,3,4,5,8,9

Faktor lingkungan yang berpengaruh adanya iritasi

oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu
masak tertentu, dan kebiasaan makan makan terlalu panas.
Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan makanan dengan
mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan dengan keganasan lain tidak
jelas. Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari pasien
karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain.1,8 adapun faktor genetik yang
dianggap berhubungan dengan karsinoma nasofaring adalah HLA-BW46 dan HLA-B17.4,5
Referat : Karsinoma Nasofaring| 6

2.4. KLASIFIKASI
Secara mikroskopis karsinoma nasofaring dapat dibedakan menjadi 3 bentuk yaitu :
1. Bentuk ulseratif
Bentuk ini paling sering terdapat pada dinding posterior dan di daerah sekitar
fosa rosenmulleri. Juga dapat ditemukan pada dinding lateral didepan tuba eustachius
dan pada bagian atap nasofaring. Lesi ini biasanya lebih kecil disertai dengan jaringan
yang nekrotik dan sangat mudah mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitarnya.
Gambaran histopatologik bentuk ini adalah karsinoma sel skuamosa deengan
diferensiasi baik.
2. Bentuk noduler/lubuler/proliferative
Bentuk noduler atau lobuler sangat sering dijumpai pada daerah sekitar muara
tuba eustachius. Tumor jenis ini berbentuk seperti buah angguratau polipoid jarang,
dijumpai adanya ulserasi, namun kadang-kadang dijumpai ulserasi kecil. Gambaran
histopatologik bentuk ini biasanya karsinoma tanpa diferensiasi.
3. Bentuk eksofitik
Bentuk eksofitik biasanya tumbuh pada satu sisi nasofaring, tidak dijumpai
adanya ulserasi, kadang-kadang bertangkai dan prmukaannya licin. Tumor jenis ini
biasanya tumbuh dari atap nasofaring dan dapat mengisi seluruh rongga nasofaring.
Tumor nini dapat mendorong palatum mole ke bawah dan tumbuh kearah koana dan
masuk ke dalam rongga hidung. Gambaran histopatologik berupa limfasarkoma.
2.5.

MANIFESTASI
Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring
sendiri, gejala telinga, gejala mata dan daraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala
nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. Untuk itu nasofaring
harus diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena sering gejala
belum ada sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat
di bawah mukosa (creeping tumor).1,2,3,4,8
Gejala pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat
muara tuba Eustachius (fossa Rosenmuller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak
Referat : Karsinoma Nasofaring| 7

nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan
gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma
nasofaring. 1,2,3,4,8
Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa
lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma
ini. Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke II, IV, VI dan dapat
pula ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dahulu ke
dokter mata. Neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf
jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. 1,2,3,4,8
Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika
penjalaran melalui foramen jugular, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring.
Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila surah mengenai seluruh sarah
otak disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan
bila telah demikian, biasanya prognosisnya buruk. Metastasis ke kelenjar leher dalam
bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien untuk berobat karena sebelumnya tidak
terdapat keluhan lain. 1,2,3,4,8
2.6. PATOFISIOLOGI
Virus Epstein Barr (EBV) merupakan virus DNA yang memiliki kapsid icosahedral
dan termasuk dalam famili Herpesviridae. Infeksi EBV dapat berasosiasi dengan beberapa
penyakit seperti limfoma Burkitt, limfoma sel T, mononukleosis dan karsinoma nasofaring
(KNF). KNF merupakan tumor ganas yang terjadi pada sel epitel di daerah nasofaring yaitu
pada daerah cekungan Rosenmuelleri dan tempat bermuara saluran eustachii. Banyak faktor
yang diduga berhubungan dengan KNF, yaitu
(1)Aadanya infeksi EBV,
(2) Faktor lingkungan
(3) Genetik
1) Virus Epstein-Barr
Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam
limfosit B. Infeksi virus epstein-barr terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel
kelenjar saliva dan sel limfosit. EBV memulai infeksi pada limfosit B dengan cara
berikatan dengan reseptor virus, yaitu komponen komplemen C3d (CD21 atau CR2).
Referat : Karsinoma Nasofaring| 8

Glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan protein CD21


dipermukaan limfosit B3.
Aktivitas ini merupakan rangkaian yang berantai dimulai dari masuknya EBV
ke dalam DNA limfosit B dan selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal.
Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring
belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua reseptor yang diduga
berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2 dan PIGR
(Polimeric Immunogloblin Receptor).
Sel yang terinfeksi oleh virus epstein-barr dapat menimbulkan beberapa
kemungkinan yaitu : sel menjadi mati bila terinfeksi dengan virus epstein-barr dan virus
mengadakan replikasi, atau virus epstein- barr yang meninfeksi sel dapat mengakibatkan
kematian virus sehingga sel kembali menjadi normal atau dapat terjadi transformasi sel
yaitu interaksi antara sel dan virus sehingga mengakibatkan terjadinya perubahan sifat
sel sehingga terjadi transformsi sel menjadi ganas sehingga terbentuk sel kanker.
Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten, yaitu EBERs,
EBNA1, LMP1, LMP2A dan LMP2B. Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan
virus pada infeksi laten. Protein transmembran LMP2A dan LMP2B menghambat sinyal
tyrosine kinase yang dipercaya dapat menghambat siklus litik virus. Diantara gen-gen
tersebut, gen yang paling berperan dalam transformasi sel adalah gen LMP1.
Struktur protein LMP1 terdiri atas 368 asam amino yang terbagi menjadi 20 asam
amino pada ujung N, 6 segmen protein transmembran (166 asam amino) dan 200 asam
amino pada ujung karboksi (C). Protein transmembran LMP1 menjadi perantara untuk
sinyal TNF (tumor necrosis factor) dan meningkatkan regulasi sitokin IL-10 yang
memproliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal.
2) Genetik
Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetic, tetapi kerentanan
terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relative menonjol dan
memiliki agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte
antigen) dan gen pengode enzim sitokrom p450 2E1 (CYP2E1) kemungkinan adalah gen
kerentanan terhadap karsinoma nasofaring. Sitokrom p450 2E1 bertanggung jawab atas
aktivasi metabolik yang terkait nitrosamine dan karsinogen.
3) Faktor lingkungan

Referat : Karsinoma Nasofaring| 9

Sejumlah besar studi kasus yang dilakukan pada populasi yang berada di berbagai
daerah di asia dan america utara, telah dikonfirmasikan bahwa ikan asin dan makanan
lain yang awetkan mengandung sejumlah besar nitrosodimethyamine (NDMA), Nnitrospurrolidene (NPYR) dan nitrospiperidine (NPIP ) yang mungkin merupakan faktor
karsinogenik karsinoma nasofaring. Selain itu merokok dan perokok pasif yg terkena
paparan asap rokok yang mengandung formaldehide dan yang tepapar debu kayu diakui
faktor risiko karsinoma nasofaring dengan cara mengaktifkan kembali infeksi dari EBV.

2.7.

DIAGNOSIS
Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan CT-Scan daerah

kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit
ditemukan.1,2,8

Referat : Karsinoma Nasofaring| 10

Gambar 2. Gambaran CT-Scan karsinoma nasofaring8


Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus E-B telah
menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. pTjokro Setiyo dari
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma
nasofaring stadium lanjut ( stadium II dan IV) sensitivitas IgA VCA adakah 97,5% dan
spesifisitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160.
IgA anti EA sensitivitasnya sampai 100% tetapi spesifisitasnya hanya 30%, sehingga
pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan. Titer yang
didapat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak pada titer 160.1,2,8,9
Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat
dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hudung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan
tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga
hidung menelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan
dilakukan biopsi. 1,2,8,9
Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan
melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem
bersama-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung
disebelahnya, sehinggu palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat
daerah nasofaring.

Referat : Karsinoma Nasofaring| 11

Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai
nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.
Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan analgesia topical dengan Xylocain 10%.
Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan
pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dengan narkosis.1
Histopatologi
Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu: 1,2,3,4,5,8,9
Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). Tipe
ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk.
Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini dijumpai
adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan intersel.
Pada umumnya batas sel cukup jelas.
Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini sel tumor
secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan
nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas.
Stadium
Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC. 1,2,3,4,5,8,9
T = Tumor primer
T0 - Tidak tampak tumor
T1 - Tumor terbatas di nasofaring
T2 - Tumor meluas ke jaringan lunak
T2a: perluasan tumor ke orofaring dan/ atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring
(infiltrasi tumor kea rah postero-lateral melebihi fasia faring-basiler.
T2b: disertai perluasan ke parafaring
T3 - Tumor menginvasi struktur tulang dan/ atau sinus paranasal
T4 - Tumor dengan perluasan intrakranial dan/ atau terdapat keterlibatan saraf kranial, fossa
infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang mastikator.
N- Pembesaran kelenjar getah bening regional
NX - Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 - Tidak ada pembesaran

Referat : Karsinoma Nasofaring| 12

N1 - Metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama
dengan 6 cm, di atas foss supraklavikula
N2 - Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama
dengan 6 cm, di atas fossa suprakalvikula
N3 - Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6 c,. atau
terletak di dalam fossa supraklavikula
N3a: ukuran lebih dari 6 cm
N3b: di dalam fossa supraklavikula
Catatan: kelenjar yang terletak di daerah midline dianggap sebagai kelenjar ipsilateral
M = Metastasis jauh
Mx - Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 - Tidak ada metastasis jauh
M1 - Terdapat metastasis jauh
Stadium karsinoma nasofaring: 1,2,3
Stadium 0
Stadium I
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium III
Stadium Iva
Stadium IVb
Stadium IVc

T1s
T1
T2a
T1
T2a
T2b
T1
T2a, T2b
T3
T4
Semua T
Semua T

N0
N0
N0
N1
N1
N0, N1
N2
N2
N2
NO, N1, N2
N3
Semua N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

2.8. DIAGNOSIS BANDING


1) Angiofibroma nasofaring
Sering ditemukan pada orang muda, pria jauh lebih banyak dari wanita. Dengan
nasofaringoskop tampak permukaan tumor licin, warna mukosa menyerupai jaringan normal,
kadang tampak vasodilatasi di permukaannya, konsistensinya kenyal padat. Bila secara klinis
dicurigai penyakit ini, awas jangan mudah melakukan biopsy karena mudah terjadi
perdarahan masif.
2) Kelainan hiperplastik nasofaring
Referat : Karsinoma Nasofaring| 13

Dalam keadaan normal korpus adenoid di atap nasofaring umumnya pada usia
sebelum 30 tahun sudah mengalami atrofi. Tetapi pada sebagian orang dalam proses atrofi ini
mengalami infesi serius yang menimbulkan nodul-nodul gelombang asimetri di tempat ini,
bila terjadi ulserasi, perdarahan maka perlu biopsy untuk membedakannya.
3) TB kelenjar limfe leher
Lebih banyak pada pemuda dan remaja. Konsistensi agak keras, dapat melekat dengan
jaringan sekitarnya membentuk mass, kadang terdapat nyeri tekan atau undulasi, pungsi
aspirasi jarum menemukan materi mirip keju.
2.9. PENATALAKSANAAN
1. Radioterapi
Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan
karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah
radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.
Sampai saaat ini pengobatan pilihan terhadap tumor ganas nasofaring adalah radiasi, karena
kebanyakan tumor ini tipe anaplastik yang bersifat radiosensitif. Radioterapi dilakukan
dengan radiasi eksterna, dapat menggunakan pesawat kobal (Co60 ) atau dengan akselerator
linier ( linier Accelerator atau linac). Radiasi ini ditujukan pada kanker primer didaerah
nasofaring dan ruang parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas, bawah
seerta klasikula.
Radiasi daerah getah bening ini tetap dilakukan sebagai tindakan preventif sekalipun
tidak dijumpai pembesaran kelenjar. Metode brakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber
radiasi kedalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis
maksimal pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan cidera yang serius pada jaringan sehat
disekitarnya.
Kombinasi ini diberikan pada kasus-kasus yang telah memeperoleh dosis radiasi
eksterna maksimum tetapi masih dijumpai sisa jaringan kanker atau pada kasus kambuh lokal.
perkembangan teknologi pada dasawarsa terakhir telah memungkinkan pemberian radiasi
yang sangat terbatas pada daerah nasofaring dengan menimbulkan efek samping sesedikit
mungkin. Metode yang disebut sebagai IMRT ( Intersified Modulated Radiotion Therapy )
telah digunakan dibeberapa negara maju.
Prinsip Pengobatan Radiasi, inti sel dan plasma sel terdiri dari (1) RNA Ribose
Nucleic Acid dan (2) DNA Desoxy Ribose Nucleic Acid . DNA terutama terdapat paa
Referat : Karsinoma Nasofaring| 14

khromosom ionizing radiation menghambat metabolisme DNA dan menghentikan


aktifitas enzim nukleus. Akibatnya pada inti sel terjadi khromatolisis dan plasma sel menjadi
granuar serta timbul vakuola-vakuola yang kahirnya berakibat sel akan mati dan menghilang.
Pada suatu keganasan ditandai oleh mitosis sel yang berlebihan ; stadium profase
mitosis merupakan stadium yang paling rentan terhadap radiasi. Daerah nasofaring dan
sekitarnya yang meliputi fosa serebri media, koane dan daerah parafaring sepertiga leher
bagian atas. Daerah-daerah lainnya yang dilindungi dengan blok timah. Arah penyinaran dari
lateral kanan dan kiri, kecuali bila ada penyerangan kerongga hidung dan sinus paranasal
maka perlu penambahan lapangan radiasi dari depan.
Pada penderita dengan stadium yang masih terbataas (T1,T2), maka luas lapangan
radiasi harus diperkecil setelah dosis radiasi mencapai 4000 rad , terutama dari atas dan
belakang untuk menghindari bagian susunan saraf pusat . Dengan lapangan radiasi yang
terbatas ini, radiasi dilanjutkan sampai mencapai dosis seluruh antara 6000- 7000 rad . pada
penderita dengan stadium T3 dan T4, luas lapangan radiasi tetap dipertahankan sampai dosis
6000 rad. Lapangan diperkecil bila dosis akan ditingkatkan lagi sampai sekitar 7000 rad.
Daerah penyinaran kelenjar leher sampai fosa supraklavikula.
Apabila tidak ada metastasis kelenjar leher, maka radiasi daerah leher ini bersifat
profilaktik dengan dosis 4000 rad, sedangkan bila ada metastasis diberikan dosis yang sama
dengan dosis daerah tumor primer yaitu 6000 rad, atau lebih. Untuk menghindari gangguan
penyinaran terhadap medulla spinalis, laring dan esofagus, maka radiasi daerah leher dan
supraklavikula ini, sebaiknya diberikan dari arah depan dengan memakai blok timah didaerah
leher tengah.Dosis radiasi: Dosis radiasi umumnya berkisar antara 6000 7000 rad, dalam
waktu 6 7 minggu dengan periode istirahat 2 3 minggu (split dose). Alat yang biasanya
dipakai ialah cobalt 60, megavoltageorthovoltage
Respon radiasi: Setelah diberikan radiasi, maka dilakukan evaluasi berupa respon
terhadap radiasi. Respon dinilai dari pengecilan kelenjar getah bening leher dan pengecilan
tumor primer di nasofaring. Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO :
- Complete Response : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar.
- Partial Response : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50% atau lebih.
- No Change : ukuran kelenjar getah bening yang menetap.
- Progressive Disease : ukuran kelenjar getah bening membesar 25% atau lebih.
Komplikasi radioterapi dapat berupa :
a) Komplikasi dini
Referat : Karsinoma Nasofaring| 15

Biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti :


-

Xerostomia - Mual-muntah
Mukositis (nyeri telan, mulut kering, dan hilangnya cita rasa) kadang

diperparah dengan infeksi jamur pada mukosa lidah dan palatum


Anoreksi
Xerostamia (kekeringan mukosa mulut akibat disfungsi kelenjar

parotis yang terkena radiasi)


- Eritema
b) Komplikasi lanjut
Biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti :
-

Kontraktur
Penurunan pendengaran
Gangguan pertumbuhan

Untuk menghindari efek samping semaksimal mungkin maka sebelum dan selama
pengobatan, bahkan setelah selesai terapi, pasien akan selalu diawasi oleh dokter. Perawatan
sebelum radiasi adalah dengan membenahi gigi geligi, memberikan informasi kepada pasien
mengenai metode pembersihan ruang mulut dan gigi secara benar. Untuk mengurangi keluhan
penderita juga dapat diberikan obat kumur yang mengandung adstringens, misalnya bactidol,
efisol, gargarisma diberikan 3-4 kali sehari.
Bila tampak tanda-tanda moniliasis diberikan antimikotik misalnya funfilin.
Pemberian obat-obatan yang mengandung anestesi local seperti FG troches bias mengurangi
keluhan nyeri telan. Untuk keluhan umum nausea, anorexia dan sebgainya bisa diberikan
obat-obatan simptomatik terhadap keluhan ini seperti avomit, avopreg.
2. Kemoterapi
Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat
meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan
kambuh. Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila
setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata :
-

kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif

kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara
makroskopis.

pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko
kekambuhan dan metastasis jauh).

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi
menjadi
Referat : Karsinoma Nasofaring| 16

1. neoadjuvant atau induction chemotherapy (yaitu pemberian kemoterapi mendahului


pembedahan dan radiasi)
2. concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy (diberikan
bersamaan dengan penyinaran atau operasi)
3. post definitive chemotherapy (sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau
radiasi )
Efek Samping Kemoterapi
Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang
membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro
intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang
memudahkan terjadinya infeksi.
Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran
cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan tubuh normal
yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan
mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari
sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat
pulih dari pada sel kanker
Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung,
yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru.
Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar
dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian
kemoterapi.
Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan radioterapi
dalam rangka mengontrol tumor secara lokoregional dan meningkatkan survival pasien
dengan cara mengatasi sel kanker secara sistemik lewat mikrosirkulasi.
Manfaat Kemoradioterapi adalah
1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan memberikan hasil
terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel hipoksik dan

Referat : Karsinoma Nasofaring| 17

radioterapi konvensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen. Pengurangan massa
tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel hipoksia.
2. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.
3. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif terhadap
radiasi yang diberikan (radiosensitiser).
Terapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang radioresisten, memiliki
manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar
radiasi. Kemoterapi neoajuvan dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum
radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvan didasari atas pertimbangan vascular bed
tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih baik. Disamping itu,
kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal
mungkin.
Kemoterapi neoadjuvan pada keganasan kepala leher stadium II IV dilaporkan
overall response rate sebesar 80 %- 90 % dan CR ( Complete Response ) sekitar 50%.
Kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi dapat
mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor (organ preservation).
Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu menghalangi perbaikan
kerusakan DNA akibat induksi radiasi. Sedangkan Hidroksiurea dan Paclitaxel dapat
memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif terhadap radiasi. Kemoterapi yang
diberikan

secara

bersamaan

dengan

radioterapi

(concurrent

or

concomitant

chemoradiotherapy ) dimaksud untuk mempertinggi manfaat radioterapi. Dengan cara ini


diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel
kanker yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap radiasi.
Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu mencegah
resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat recovery DNA
pada sel kanker yang sublethal.
Kelemahan Kemoradioterapi
Kelemahan cara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain mukositis,
leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat menyebabkan penundaan
sementara radioterapi. Toksisitas Kemoradioterapi dapat begitu besar sehingga berakibat fatal.
Referat : Karsinoma Nasofaring| 18

Beberapa literatur menyatakan bahwa pemberian kemoterapi secara bersamaan


dengan radiasi dengan syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak
diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana sesuai jadwal
pemberian.
Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan kemoterapi tunggal
(single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan
sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika yang sering
digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate 15%-47%.
3. Operasi
Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal
dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau
adanya kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan
dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi
paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring
yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.
4. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus
Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.
2.10. KOMPLIKASI
1. Petrosphenoid sindrom
Tumor tumbuh ke atas ke dasar tengkorak lewat foramen laserum sampai sinus kavernosus
menekan saraf N. III, N. IV, N.VI juga menekan N.II. yang memberikan kelainan :

Neuralgia trigeminus ( N. V ) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu nyeri


pada wajah sesisi yang ditandai dengan rasa seperti terkena aliran listrik yang
terbatas pada daerah distribusi dari nervus trigeminus.

Ptosis palpebra ( N. III )

Ophthalmoplegia ( N. III, N. IV, N. VI )

2. Retroparidean sindrom
Referat : Karsinoma Nasofaring| 19

Tumor tumbuh ke depan kea rah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi ke
sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang menuju ke arah daerah parapharing dan
retropharing dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N. IX, N. X, N.
XI, N. XII dengan manifestasi gejala :

N. IX : kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta


gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah

N. X : hiper / hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai


gangguan respirasi dan saliva

N XI : kelumpuhan / atrofi oto trapezius , otot SCM serta hemiparese palatum


mole

N. XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah.

Sindrom horner : kelumpuhan N. simpaticus servicalis, berupa penyempitan


fisura palpebralis, onoftalmus dan miosis.

3. Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ
tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru.
Hal ini merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain
ditemukan bahwa karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paruparu dan tulang, masing-masing 20 %, sedangkan ke hati 10 %, otak 4 %, ginjal 0.4
%, dan tiroid 0.4 %.

2.11. PENCEGAHAN
Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan risiko
tinggi. Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah dengan risiko tinggi ke tempat lain. 1
Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk
mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya.1,5
Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan
keadaan sosial-ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinanReferat : Karsinoma Nasofaring| 20

kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologik IgA-anti VCA dan IgA anti
EA secara missal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma
nasofaring secara lebih dini.1
2.12. PROGNOSIS
Sangat mencolok perbedaan prognosis ( angka bertahan hidup 5 tahun) dari stadium
awal dengan stadium lanjut, yaitu 76,9% untuk stadium I, 56,0% untuk stadium II, 38,4%
untuk stadium III, dan hanya 16,4% untuk stadium IV.1
Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti :10

Stadium yang lebih lanjut.

Usia lebih dari 40 tahun

Laki-laki dari pada perempuan

Ras Cina dari pada ras kulit putih

Adanya pembesaran kelenjar leher

Adanya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan tulang tengkorak

Adanya metastasis jauh

2.13. KESIMPULAN
Karsinoma nasofaring merupakan tumor gana di daerah kepala dan leher, yang
menyerang bagian nasofaring. Adapaun penyebab karsinoma nasofaring adalah virus EpsteinBarr, tetapi virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat
mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis
kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi,
infeksi kuman atau parasit.
Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring,
gejala telinga, gejala mata dan saraf, sertametastasis atau gejala di leher. Gejela nasofaring
berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. Gangguan di telinga dapat menyebabkan
tinnitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Penekanan pada
sejumlah saraf otak dapat menyebabkan diplopia dan neuralgia trigeminal. Metastasis ke
Referat : Karsinoma Nasofaring| 21

kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien untuk berobat karena
sebelumnya tidak terdapat keluhan lain.
Diagnosis karsinoma nasofaring dapat menggunakan CT-Scan, pemeriksaan serologi
dan biopsy yang merupakan pemeriksaan bakunya. Dari hasil histopatologinya, dapat
ditemukan 3 bentuk karsinoma yaitu karsinoma sel skuamosa, karsinoma tidak berkeratinisasi
dan karsinoma tidak berdiferensiasi.
Penentuan stadium karsinoma nasofaring menggunakan sistem TMN menurut UICC
dan dibagi menjadi stadium I-IV. Penentuan ini berguna untuk menentukan jenis terapi yang
akan diberikan. Radioterapi merupakan metode terapi paling utama, radioterapi dikombinasi
dengan kemoterapi dapat meningkatkan efektifitas terapi kanker nasofaring.
Pencegahan karsinoma nasofaring berupa pemberian vaksinasi, migrasi penduduk ke
daerah dengan faktor risiko rendah, penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, penyuluhan
mengenasi lingkungan hidup yang tidak sehat, dan melakukan tes serologik.
2.14. SARAN

Diagnosis dini perlu diperhatikan pada pasien dewasa yang sering


mimisan, hidung tersumbat, keluhan kurang dengar, salit kepala dan
penglihatan dobel. Sebagai gejala lanjut ialah pembesaran kelenjar limfe

leher dan kelumpuhan saraf otak.


Bila dijumpai gejala seperti yang disebutkan di atas, maka sebaiknya
dilakukan pemeriksaan lengkap sampai karsinoma nasofaring dapat

disingkirkan.
Bagi para penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko tinggi
diharapkan melalukan vaksinasi virus EBV.

Diharapkan dengan meningkatkan penemuan kasus dini penangulangan


terhadap penyakit ini dapat diperbaiki. Sehingga angka kematian dapat
ditekan
DAFTAR PUSTAKA

Referat : Karsinoma Nasofaring| 22

1. Roezin, A. dan Adham, M, Karsinoma Nasofaring. In.Soepardi, E.A.,et al. (eds.).


Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi
Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009: 182-187
2. Asroel, H.A., Penatalaksanaan Radioterapi pada Karsinoma Nasofaring. Refarat.
Medan: FK USU, 2002.
3. Desen, W., et al. Tumor di Kepala dan Leher. In Desen, W. (ed). Buku Ajar Onkologi
Klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2011: 263-278
4. Cassidy, A., Bissett, D., dan Obe, R., Cancer of The Nasopharynx. In Cassidy, A.(ed).
Oxford Handbook of Oncology. New York: Oxford University Press. 2002: 450-453
5. Lalwani, A.K., benign & Malignant Lesions of The Oral Cavity, Oropharynx &
Nasopharynx.

In

Lalwani,

A.K.(ed).

Current

Diagnosis

&

Treatment

in

Otolaryngology Head & Neck Surgery. New York: McGraw-Hill. 2008: 356-366
6. Rusmarjon dan Hermani, B., Odinofagia . In.Soepardi, E.A.,et al. (eds.). Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI. 2009: 212-216
7. Netter F.H., Lateral Wall of Nasal Cavity. Atlas of Human Anatomy 4th ed. Elseiver,
p37
8. Dhingra, P.L., Tumors of Nasopharynx. Diseases of Ear, Nose and Throat 4 th ed.
Elseiver p 230-235
9. Sivanandan, R. dan Fee, W.E., Benign and Malignant Tumors of Nasopharynx. In
Cummings, C.W., et al (eds). Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. Edisi
keempat. Philadelphia: Mosby. 2005
10. Munir, Delfitri. Karsinoma Nasofaring (Kanker Tenggorok). Medan : USU Press.
2009.

Referat : Karsinoma Nasofaring| 23