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DEXTROCARDIA

Exploracion Del Corazon En Animales


Enviado por jerrylonghorn, mayo 2010 | 31 Pginas (7615 Palabras) | 476 Visitas
Del
examen
fsico
segmentario:
Examen
del
corazn
|
|[pic]
|Objetivos:
|
|1.
Aprender
a
examinar
el
corazn
|
Conceptos
de
anatoma
y
fisiologa.
El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre
ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia
adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior
se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte
ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo
espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la punta inferior, el
pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo
izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared
anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se
ubica
en
la
regin
ms
posterior.
Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso
cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el
estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el
corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea
sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por
afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo
izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes
libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida
del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o
cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica
la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula
pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y
el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre
avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y
pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas
crecientes.
La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e
inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar,
vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del
ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de
sangre que impulsa el corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende
del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la
frecuencia cardaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad
contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos
(precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de
sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo

latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga.


El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta
de la aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo
aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el
impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus
ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se
estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz
de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de
conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las
mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin
grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las
aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de los ventrculos, en el
complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T".
La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide
en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja.
En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los
ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar
de sangre que viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte
que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y una
fase final, que depende de la contraccin de las aurculas.
Ruidos
cardacos.
Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las
vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que
est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La
actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El
componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha
un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos
casos
se
logra
identificar
un
desdoblamiento.
Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro
de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares
(artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una
vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran
las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido
tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de
mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil; en
ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido.
Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y
se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce
ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de
presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o
dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al
auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop,
dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que

no siempre estn presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que
se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las
aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El
cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de
las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer
ruido.
Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco:
Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y
que
determinan
la
apertura
y
cierre
de
las
vlvulas:
1.
En
la
sstole:
o Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se
genera el primer ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1).
o Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica
y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar
respectivamente.
o Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y
las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e
inferior.
1.
En
la
distole:
o Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran
las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su
componente
artico
(A2)
y
pulmonar
(P2).
o Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas
mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos
pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la
contraccin de las aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido
(R4).
Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y
tricspide.
Pulso
venoso
yugular.
Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se
transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes
ondas
(para
ms
detalles,
ver
captulo
Examen
de
Cuello):
1. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y
en la vena yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la
aurcula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la
sstole, y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares, la onda "v" presenta un
descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al
ventrculo
derecho.
2. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los
ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la distole
ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se
traduce en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sstole. Una vez que
termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el descenso "x".
En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la

onda "a" y la que coincide con l, es la onda "v" (cada una seguida por el
descenso
"x"
e
"y"
respectivamente).
Examen
del
corazn.
El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos
arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones
correspondientes
del
Examen
Fsico
General).
Inspeccin
y
palpacin.
Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y
auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina
por
el
lado
derecho.
En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn
(pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole.
Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto
espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea
medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar.
La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se
siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral
izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le
solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos.
Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea
medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se
palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos,
enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible
detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como
anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis
artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms
sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o
bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este
latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del
ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente.
Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3er espacio
intercostal,
en
el
borde
esternal
izquierdo.
Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente
apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.
Percusin.
Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede
efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho
en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5
espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo,
tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.
Auscultacin.
Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El
estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los
ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya
ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como

el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe
aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los
ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la
piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como
R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana
se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin
baja.
Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para
despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor
R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene
auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que
sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de
insuficiencia
artica
y
frotes
pericrdicos.
Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de
identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se
escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir
auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el
estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser
metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el
segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la
distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se
interponen,
como
los
de
la
respiracin.
Focos
o
sitios
de
auscultacin.
Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un
soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar,
siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia
la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al
examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa.
Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se
escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula
mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los
provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del
borde esternal izquierdo (foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en
el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o
tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero
podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de
referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el
segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se
pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio
intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico
accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de
auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario
recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso,
modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin).
Reconocimiento
de
los
distintos
ruidos
cardacos.
Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole
y R2, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia

cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el


segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar
concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide
con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del
primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar
desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido
depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole
estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso.
En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2
y P2. El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio,
desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar
(P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio
paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico.
Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor
cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar
desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin
pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia).
El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin,
como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En hipertensin
arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia
cardaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan
a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando).
El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-t-qui,
ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una
onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos
galopes
con
alguna
frecuencia.
Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente
al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su
estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se
produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre
despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la
artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un
ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al
comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de
la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes
para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho,
peso
son
ms
infrecuentes.
Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio
inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un
ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote
pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la
vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una
fase
del
ciclo.
Principales
caractersticas
de
los
ruidos
cardacos:
R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se

ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se


identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la distole que es
ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la
duracin de la sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el pex
cardaco o un pulso perifrico ya que R1 coincide con el comienzo del latido.
Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en ocasiones se percibe
desdoblado, especialmente en el foco tricspide, en inspiracin profunda. En el
pex, R1 se escucha ms intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R2
se escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:
R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.:
anemia,
ejercicios,
hipertiroidismo),
estenosis
mitral.
R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos
de las vlvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la contraccin
auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una contractilidad
miocrdica
disminuida
(p.ej.:
insuficiencia
cardaca
congestiva).
R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en el bloqueo
completo aurculo-ventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se
encuentran en distinto grado de apertura por la disociacin entre la actividad de
las
aurculas
y
los
ventrculos).
R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el
borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil); el
desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama
derecha
y
contracciones
ventriculares
prematuras.
R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y
pulmonar (P2). El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el
precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente
pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er
espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

A2
ms
intenso:
en
hipertensin
arterial
sistmica.
A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o estenosis
artica acentuada, velos articos calcificados; trastornos asociados a una menor
transmisin de los ruidos cardacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardaco);
menor
contractilidad
miocrdica
(shock
cardiognico).
P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en
hipertensin pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el
pex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 est acentuado.
P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la vlvula
pulmonar. Se escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos los
ruidos
(obesidad,
enfisema).
Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2
habitualmente se escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P2 se
retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazn derecho) y se produce un
desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3er espacio
paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el componente
artico
(A2).
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se

auscultan con una separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la


comunicacin interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo
de
sangre
por
la
vlvula
pulmonar.
Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la inspiracin
y la espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede
deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar,
bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre ms precoz de la vlvula artica
(p.ej.:
insuficiencia
mitral).
Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del
desdoblamiento anterior, en este caso el componente artico (A2) est retrasado y
ocurre despus que P2 al final de la espiracin. Durante la inspiracin, desaparece
el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se cierra un
poco antes. Se ve en estenosis artica severa y bloqueo completo de rama
izquierda.
R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene
ventricular pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares;
se produce por distensin de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un
primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en
una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del
flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio
aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el ventrculo izquierdo se
escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el
ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el
paciente en decbito supino y con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en
cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitacin mitral o tricuspdea. En estos
casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de
galope. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en
adultos
jvenes
y
en
el
tercer
trimestre
de
un
embarazo.
R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un
ventrculo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones
de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final
de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la
campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha
en el pex en decbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensin
arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad coronaria. Si se
origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde
esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin; se encuentra en hipertensin
pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer
ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si
coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple; si existe taquicardia, R3
y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se
puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto
ruido.
Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular
gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de
tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se

ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy


intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un
soplo
en
decrescendo.
Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral:
Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del
estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso
puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la respiracin. Se
puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de
la
aorta.
Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal
derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta
ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en
estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria
pulmonar.
Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral
(habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el
pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la
membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de
regurgitacin,
en
crescendo,
hasta
el
segundo
ruido.
Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas
inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene
auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia
adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se
pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo en la sstole
se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan
mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un
frmito.
Soplos
cardacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre
en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia,
tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en
comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial
persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole.
Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen
algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran
funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que
se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos,
nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica.
Caractersticas
de
los
soplos
en
las
que
conviene
fijarse:
Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco.
El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para
referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de
la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad
de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole).
Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral
comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede

comenzar con un clic artico, -que no siempre es audible- y que ocurre despus
del
primer
ruido).
La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala
de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la
que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el
valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son
los
siguientes:
Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible
que
no
todos
los
examinadores
lo
escuchen).
Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan.

Grado
III.
Moderadamente
fuerte;
claramente
audible.

Grado
IV.
Fuerte;
comienza
a
palparse
un
frmito.

Grado
V.
Muy
fuerte
y
con
frmito.
Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del
estetoscopio
en
la
superficie
del
trax;
frmito
palpable.
La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo.
Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de
presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de
rombo:
aumentan
hasta
un
mximo
y
luego
disminuyen.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculo-ventricular
comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda
la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan
holosistlicos
o
pansistlicos.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o
pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del
segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo).
Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la
distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en
intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo
sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un
breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo
presistlico).
El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin.
Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza,
ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia
tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a las cavidades
derechas).
El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan
mejor
con
la
campana
del
estetoscopio.
El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero,
roncos,
musicales,
etc.
Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren el la sstole o la
distole.
Soplos
que
ocurren
en
la
sstole:
Soplos
mesosistlicos
o
de
tipo
eyectivo.
Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad

es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido


(R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el
espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los
holosistlicos
(o
pansistlicos).
Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo
izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del
ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms
frecuentes de encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos
mayores. Se escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal, entre el esternn y el
pex;
son
suaves
y
tienen
poca
irradiacin.
Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma
transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se
parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la
que
se
asocian.
Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el
segundo espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal
izquierdo y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor
con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un
clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en
estenosis artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de
salida (p.ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta, o aumento
de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica. La mayora de los
soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos pero se tratan aparte
por no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha
mejor hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de
insuficiencia
mitral.
Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio
paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello.
Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de
causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede
originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta
condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula
pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).
Soplos
pansistlicos
u
holosistlicos.
Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente
despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2),
manteniendo
una
intensidad
bastante
uniforme.
Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente
(insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila;
ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor
en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. En ocasiones,
como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la
irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con
soplos
de
estenosis
artica.
El
primer
ruido
est
disminuido.
Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es
incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por
insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a

hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del


ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin
profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la
derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la
axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre
lo
siguiente:

el
soplo
aumenta
con
la
inspiracin.
se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular.
podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del
hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la
ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver
en
cuadros
congestivos).
Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV): Las
manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una
lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a
derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y
produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del
soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero
tiene una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un
soplo
en
decrescendo.
Soplos
por
el
prolapso
de
un
velo
de
la
vlvula
mitral.
Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser
precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se
encuentran
en
pacientes
con
pectum
excavatum.
Soplos
que
ocurren
en
la
distole:
Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del segundo
ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la
base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el
paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiracin, sin respirar por unos
segundos. Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos
conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar:
o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico.
o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el
antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea
del pulso radial, cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin
horizontal,
notar
el
pulso
con
mayor
amplitud.
o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera
presin
desde
el
borde
de
ua.
o la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
o
en
el
cuello
se
notan
latidos
amplios
(danza
arterial).
o la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica
y la diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un
descenso
importante.
o en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole distole).
En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de
la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como

rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en
decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la
vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar
disminuido.
Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es
de
tipo
mesosistlico
por
eyeccin
artica.
Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo
ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin
pulmonar
(soplo
de
Graham
Steell).
Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos
componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a
la fase de llenado rpido, y un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a
la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se
auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral izquierdo y con el
paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana de
estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en
separacin mxima al comenzar la sstole). Por la congestin que ocurre hacia
atrs de la vlvula, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta
desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de
baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos
valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de CareyCoombs.
Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que
ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan
mejor hacia el foco tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede
escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la
vlvula.
Otros
soplos
cardacos.
En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria
pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se
escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole
(soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido, llegando a
ocultarlo. Se ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo, debajo de la
clavcula,
y
puede
acompaarse
de
frmito.
En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de
izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de
eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de
la
vlvula
tricspide.
Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos
anormales:
| |1er Ruido (R1) |2 Ruido (R2) |Ruidos agregados |Soplos |Pulsos |
|Estenosis artica | |A2 podra estar disminuido. |Clic de apertura |Sstole: soplo
eyectivo
|Pulso
arterial
parvus|
|(Auscultar en 2 espacio | |Posible desdoblamien-to |(despus de R1). |en rombo
(predominio
|y
tardus.
Latido
de
|
|paraesternal derecho, borde| |paradjico del segundo |Podra existir un

|mesosistlico).
|ventrculo
izquierdo
|
|esternal izquierdo y pex. | |ruido. |cuarto ruido. | |sostenido. |
|Buscar
irradiacin
al
|
|
|
|
|
|
|cuello).
|
|
|
|
|
|
|Estenosis pulmonar | |Desdoblamiento amplio del |Clic de eyeccin |Soplo
mesosistlico.
|Latido
del
ventrculo|
|(Auscultar en el 2 y 3er | |segundo ruido (R2). |pulmonar. Podra | |derecho
sostenido
y
|
|espacio intercostal | |Disminucin de P2. |existir un cuarto | |aumentado de |
|paraesternal
izquierdo).
|
|
|ruido
(R4).
|
|intensidad.
|
|Insuficiencia mitral |Disminuido |Posible aumento de P2 (por |Podra ocurrir un
|Sstole:
soplo
|Latido
del
pex
|
|(Auscultar de preferencia | |congestin hacia atrs). |tercer ruido (R3)
|holosistlico
(se
|aumentado
de
amplitud|
|en el pex y, | | |en casos severos. |extiende hasta el segundo|y puede estar |
|eventual-mente,
el
borde
|
|
|
|ruido
R2).
|prolongado.
|
|esternal
izquierdo.
Buscar
|
|
|
|
|
|
|irradiacin
a
la
axila).
|
|
|
|
|
|
| |1er Ruido (R1) |2 Ruido (R2) |Ruidos agregados |Soplos |Pulsos |
|Insuficiencia tricuspdea| |Si la insuficiencia |Se podra escuchar |Sstole: soplo
|Pulso
venoso
yugular:
|
|(auscultar de preferencia| |tricuspdea est |un tercer ruido |holosistlico que
aumenta
|onda
"v"
gigante.
Latido
|
|en el borde esternal | |determinada por |(R3) en el borde |con la inspiracin. |del
ventrculo
derecho
|
|izquierdo y algo hacia la| |hipertensin pulmonar, |esternal izquierdo.| |aumentado
de
amplitud
y
|
|derecha).
|
|P2
estara
reforzado.
|
|
|prolongado.
|
|
|
|
|
|
|Posibilidad
de
encontrar
|
|
|
|
|
|
|pulso
heptico.
|
|Comunica-cin | |El segundo ruido (R2) | |Soplo holosistlico que |Frmito
palpable.
|
|inter-ventricular | |puede quedar oscurecido | |puede seguirse de un soplo| |
|(auscultar y palpar en | |por la intensidad del | |diastlico en decrescendo | |
|3, 4 y 5 espacio | |soplo holosistlico. | |o un tercer ruido. | |
|paraesternal
izquierdo).
|
|
|
|
|
|
|Insuficiencia artica |Si la insuficiencia |A2 podra estar | |Distole: soplo en |Pulso
cler.
Presin
|
|(auscultar de preferencia|artica es masiva, R1|disminuido. | |decrescendo. En
casos
|arterial
diferencial
|
|en la base del corazn y |podra estar | | |severos, soplo funcional |aumentada.
Danza
arterial|
|luego para esternal |disminuido. | | |de estenosis mitral |en el cuello. Latido del |
|izquierdo hasta el pex).| | | |(Austin Flint) y un soplo |ventrculo izquierdo de |
|
|
|
|
|mesosistlico
de
eyeccin.|mayor
amplitud
y
|
|
|
|
|
|
|desplazado
hacia
abajo
y
|

|lateral.

| |1er Ruido (R1) |2 Ruido (R2) |Ruidos agregados |Soplos |Pulsos |


|Estenosis mitral |Aumentado. |Aumento de P2 y |Chasquido de |En distole:
rodada
mitral,|Pulso
arterial
de
forma|
|(auscultar de preferencia| |desdoblamiento del segundo |apertura. |despus del
chasquido
de
|normal,
pero
de
|
|en el pex, con el | |ruido (si existe | |apertura, y refuerzo |amplitud disminuida |
|paciente en decbito | |hipertensin pulmonar) | |presistlico. |(parvus).
Contraccin
|
|semilateral
izquierdo).
|
|
|
|
|del
ventrculo
derecho
|
|
|
|
|
|
|se
podra
palpar.
|
|Hipertensin pulmonar. | |P2 acentuado (podra ser |Clic de eyeccin |Soplo
sistlico
de
eyeccin|Pulso
venoso
yugular
|
| | |palpable). |pulmonar. Cuarto |pulmonar; eventualmente |con onda "a" gigante. |
|
|
|
|ruido
(R4)
|soplo
diastlico
de
|Latido
ventrculo
|
|
|
|
|derecho.
|regurgitacin
pulmonar
|derecho
sostenido.
|
|
|
|
|
|(Graham-Steell).
|
|
|Ductus persistente | | | |Soplo continuo ms intenso |Pulso cler. Presin |
|(auscultar en el primer y| | | |hacia el segundo ruido |arterial diferencial |
|segundo espacio | | | |(soplo en maquinaria). |aumentada. Latido vivo |
|intercostal izquierdo, | | | |Frmito. Posible rodada |de ventrculo |
|bajo la clavcula). | | | |mitral (por aumento de |izquierdo. |
|
|
|
|
|flujo).
|
|
|Comunica-cin | |Desdoblamiento fijo del | |Soplo sistlico de eyeccin|Latido vivo
del
|
|inter-auricular (CIA). | |segundo ruido. | |pulmonar. Soplo diastlico |ventrculo
derecho.
|
|
|
|
|
|(rodada)
a
nivel
de
la
|
|
|
|
|
|
|vlvula
tricspide.
|
|
La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada
vlvula se denomina "enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad
mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los
signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin que
predomina.
La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una
estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la
estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a"
gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas
por
los
ruidos
equivalentes
debidos
a
la
estenosis
mitral.
En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido
y se ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a"
aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un clic de
eyeccin
pulmonar
y
un
desdoblamiento
del
segundo
ruido.
La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se
encuentra despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se

desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a
distal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e
hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los
pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se puede
auscultar
un
soplo
telesistlico.
Algunas
maniobras
especiales:
Para diferenciar el soplo de una estenosis artica con el de una miocardiopata
hipertrfica se solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la
cantidad de sangre que llega al ventrculo izquierdo disminuye: el soplo de
estenosis artica disminuye y el de la miocardiopata hipertrfica aumenta. Con el
mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que
llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la estenosis artica aumenta y el de la
miocardiopata hipertrfica disminuye
2010, 05). Exploracion Del Corazon En Animales. BuenasTareas.com.
Recuperado 05, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Exploracion-DelCorazon-En-Animales/321236.html

http://www.drscope.com/pac/cardio-2/6/c2t6_p14.htm
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S102406752003000300006&script=sci_arttext&tlng=es
http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/VitaeUno/Articulos/Cardiologia/completo.htm

Dextrocardia en Fruit Bats de nariz corta ( esfinge Cynopterus ) y sus masas


relativas del corazn
Las autopsias realizadas en 26 murcilagos de nariz corta ( esfinge
Cynopterus, Pteropodidae, Chiroptera) de la provincia de Guangdong, sur de
China, revel que se encontraron los corazones de los tres individuos que miente
en la cavidad del hemitrax derecho con sus ejes base-vrtice dirigido a la
derecha. Esto es lo contrario de lo que se ve normalmente en los mamferos y es
similar a la rara defecto cardaco congnito conocido como dextrocardia que ha
sido descrito en los seres humanos. Una comparacin de los dos corazones
orientados encontr que no haba diferencia significativa en la masa del corazn
(MH) o la masa relativa del corazn (RHM). Hemos observado que el murcilago
de nariz corta tiene mayor RHM en comparacin con mamferos no voladores pero
RHM menor si se compara con los murcilagos insectvoros y RHM similares
cuando se comparan con los de otros murcilagos de la fruta.

Recibido: 23 de febrero 2012, Aceptado: 23 de mayo 2012


Palabras clave: esfinge Cynopterus , dextrocardia , murcilago de nariz corta , la
masa cardaca ,la masa cardiaca relativa
A Cocker macho de nueve aos de edad Spaniel perro fue sometido a evaluacin
cardiolgica debido a la tos no productiva. La radiografa de trax y ecografa
mostr la posicin invertida no slo del corazn, sino tambin de los rganos
abdominales como el hgado y la vescula biliar, el estmago, el bazo, la aorta y la
vena cava caudal. Excepto en s dextrocardia, el ecocardiograma fue normal. En el
electrocardiograma de las ondas P-QRST se invirtieron en D1 plomo. Sobre la
base de estos resultados, el caso fue diagnosticado como dextrocardia y situs
inversus totalis. Discusin: dextrocardia y situs inversus (DSI) es una rara
anomala congnita caracterizada por el espejo- imagen de la normal de
disposicin anatmica de todos los rganos internos. En los perros, la mayora de
los casos se asocia con la de Kartagener Sndrome (KS), pero la paciente no tena
evidencias de este trastorno ciliar .. Adems de la radiografa y la ecografa,
el ECG puede ser de gran valor para el diagnstico de DSI como se demuestra en
este informe.
Palabras clave: malposicin cardiaca, anomalas congnitas, Perro, dextrocardia,
situs inversus totalis.
Estilo de Web
GLG Almeida, Almeida MB, Freitas LX, Santos ACM, Mattos AV. Dextrocardia y
situs inversus en un perro. www.scopemed.org/?mno=17204 [Acceso: 31 Mayo
2013]. doi: 10.5455/vetworld.2012.369-372
Dextrocardia con situs inversus: una anomala congnita compleja
Donna R. Coffman, MD | 10 de diciembre 2007
Dextrocardia con situs inversus es una anomala congnita poco frecuente que
puede no ser diagnosticada hasta ms tarde en la vida. Se puede encontrar junto
con otras condiciones, como la discinesia ciliar primaria, pero normalmente no hay
anomalas cardiovasculares graves asociados.Otros tipos de trastornos de
simetra, tales como situs ambiguus, pueden resultar en el desarrollo anmala
severa y diversos grados de compromiso cardiovascular. Investigaciones recientes
han ampliado enormemente nuestra comprensin de la relacin entre la accin de
los cilios y la expresin asimtrica de los productos de los genes en el desarrollo
de la asimetra cardiaca. La atencin mdica se dirige hacia los problemas
asociados, tales como las infecciones respiratorias con trastornos ciliares y
anomalas congnitas adicionales.
Donna R. Coffman, MD
Staff
Mdico
St. Luke Hospital de
St. Louis, Mo
Indicaciones prcticas

La complejidad de las anomalas cardacas congnitas exige un enfoque


organizado para la evaluacin de todas las estructuras cardiacas.
Un paciente con dextrocardia an puede tener el funcionamiento
cardiovascular normal, por lo tanto, el diagnstico a menudo se retrasa.
Los factores de riesgo para el posicionamiento anmalo del corazn y las
vsceras son la diabetes materna, antecedentes familiares de
malformaciones, el consumo de cocana antes de la concepcin y durante
el embarazo temprano, y ser unos gemelos unidos.
Para evitar la confusin hallazgos electrocardiogrficos, las derivaciones
precordiales y el derecho y lleva el brazo izquierdo debe ser revertida.
Caso ilustrativo
Un nio de 12 aos de edad, present una clnica ambulatoria, con una
temperatura de 101,6? F y una tos productiva con esputo purulento. Haba estado
enfermo con gripe y se recupera cuando la tos desarrollado y su fiebre
regres. Tena dolor con la tos y la respiracin profunda. No tena antecedentes de
problemas mdicos.
El examen fsico revel: presin arterial, 116/72 mm Hg, la temperatura, el 99,8 F;
pulso 94 latidos / minuto, frecuencia respiratoria, 16/min; medicin de oximetra de
pulso, el 98%?. l no estaba en angustia aguda y no tena cianosis o
edema. Crepitaciones se observaron en el campo pulmonar posterior inferior
izquierda. Los ruidos cardacos eran ms fuerte a la derecha, pero no tena
murmullo, galope, o frotar.
Su radiografa de trax mostr un infiltrado en el lbulo izquierdo lingular e
inferior. Adems, la sombra cardaca apareci por la derecha, con un arco artico
derecho, y la sombra del hgado estaba a la izquierda. Despus de verificar el
posicionamiento de la radiografa, se determin que, adems de su neumona, el
chico tena una dextrocardia no diagnosticada previamente con situs inversus
(Figura 1).Fue tratado por neumona y aconseja seguir para su posterior
evaluacin ecocardiogrfica de sus estructuras cardiacas.
Diagnstico
Anomalas congnitas del corazn pueden ser muy complejos. El diagnstico
requiere una evaluacin de todas las estructuras cardacas en forma
organizada. Un enfoque segmentaria se usa comnmente para describir la
anatoma cardiaca. El posicionamiento se describe como levocardia si el corazn
est a la izquierda, dextrocardia si a la derecha, y mesocardia si en el centro. El
desplazamiento del corazn hacia la derecha como resultado de otra condicin,
como la escoliosis o un pulmn hipoplsico, se llama dextroposicin.
Desarrollo, las aurculas son una continuacin de la vasculatura pulmonar y
sistmica, por lo que su posicin es casi siempre el mismo que el de las
vsceras. Cuando los rganos internos abdominales, atrios, y los pulmones se
colocan normalmente, se denomina situs solitus. Si la posicin de las vsceras, los
pulmones y aurculas se invierte, se denomina situs inverso. El trmino situs
ambiguus se utiliza para describir una unilateralidad visceroatrial
indeterminado. Situs ambiguus se divide a su vez en funcin de su incidencia con
asplenia o con poliesplenia. En situs ambiguus con asplenia, por lo general hay un
hgado central, 2 pulmn derecho, y no el bazo. En situs ambiguus con

poliesplenia, hay 2 pulmones izquierdos, mltiples bazos pequeos, y el desarrollo


anmalo de la vena cava intraheptica.
Estos 2 variaciones son a veces considerados como haber dejado bilateral
(poliesplenia) o lados rectos (asplenia). Mltiples anomalas viscerales y cardacas
severas son comunes con ambos tipos de situs ambiguus (Tabla).

Despus de identificar la posicin de las aurculas y las vsceras, el mdico debe


determinar la ubicacin de los ventrculos. Si la orientacin de los ventrculos
derecho e izquierdo es normal, se llama "D-loop", es decir que el derecho de va
de entrada del ventrculo est a la derecha del ventrculo izquierdo. Si la posicin
de los ventrculos se invierte? y por lo tanto el ventrculo derecho est a la
izquierda del ventrculo izquierdo? los ventrculos se describen como "L-bucle." En
situs ambiguus, ni un L-loop ni Dloop pueden ser identificados, y se conoce como
un "Xloop." Los bucles pueden ser descritos como concordantes si su posicin
coincide con el situs visceroatrial y discordantes si no lo hacen.
Por ltimo, se determina la posicin de los grandes vasos. Los vasos se designan
como normal si la arteria pulmonar sale desde el ventrculo derecho y la aorta
desde el ventrculo izquierdo. En levocardia, la posicin se conoce como solitus
normal, o D-normal, en dextrocardia, que se invierte normal, o L-normal. Los vasos
se transponen si la aorta surge del ventrculo derecho y la arteria pulmonar del
ventrculo izquierdo. Los buques tambin pueden demostrar doble salida del
ventrculo derecho de doble salida del ventrculo izquierdo, el tronco arterioso, u
otra posicin anormal, que se ha referido como la mala posicin.
Nuestro paciente tena dextrocardia con situs inversus que participan ventrculos
L-bucle y L-normal (invertida normal) grandes vasos. Esta inversin completa de
todos los segmentos permite la funcin cardiovascular normal, que es
probablemente la razn por la condicin del nio no fue identificado hasta que
tena 12 aos de edad. En el estudio ms grande hasta la fecha, que inclua 125
pacientes con dextrocardia, la anomala cardaca ms comn era situs inversus
(39%), seguido de situs solitus (34%), y el situs ambiguus (26%). 1

Incidencia
Situs inversus y situs ambiguus son anomalas cardacas poco frecuentes. En el
Estudio Infantil de Baltimore-Washington, llev a cabo entre 1981 y 1989, los
registros de 906.646 nios nacidos vivos fueron revisados para identificar a los
nios con cardiopata congnita. 2 Un total de 47 casos de transposicin corregida
y se encontraron 92 casos de situs ambiguus. De ellos, 3 nios tenan sndrome
de Kartagener, lo que equivale a una incidencia de defectos cardacos bucle de
1,53 por cada 10.000 nacidos vivos. La incidencia de dextrocardia con situs
inversus se estima en 2 por 10 000 en la poblacin general; 20% de estos
individuos tienen el sndrome de Kartagener. 3
Desarrollo Embrionario
Parcialidad es uno de los primeros cambios observados en el desarrollo
embriolgico normal. Dos grupos simtricos de clulas conocidas como clulas
precardacas migran hacia el nodo central (un repliegue a lo largo de la lnea
primitiva) y se unen para formar el tubo de corazn primitiva. El embrin es
simtrica hasta justo despus de que se forma el tubo del corazn. Poco despus,
el tubo de corazn empieza a doblar hacia la derecha. Los pliegues primitivos
corazn tubo y remodelaciones durante las semanas 4 a 7, convirtindose poco a
poco el corazn de 4 cmaras y los grandes vasos.Por lo general se gira hacia la
derecha en el 22 al 23 das de desarrollo, y los movimientos de segundo piso a la
izquierda (Figura 2).

Colaboradores genticos de asimetra


Muchos estudios han investigado las causas y dirige genticamente heredada
asimetra observado en animales y humanos, y han tratado de determinar lo que
va mal cuando se altera la polaridad.
Discinesia ciliar primaria es una anomala gentica que se traduce en inmovilidad
ciliar. Los individuos afectados tienen sinusitis crnica, otitis media, infecciones
respiratorias, y la infertilidad resultante de la falta de cilios mviles. Pueden ocurrir
varias formas de defectos ciliares. Genticamente, estos pueden ser el resultado
de una mutacin espontnea o se hereda como un rasgo autosmico dominante o

recesivo. Es de destacar que la mitad de los individuos afectados tambin tienen


situs inversus. La agrupacin clnica de la disfuncin ciliar con las infecciones de
las vas respiratorias crnicas resultantes y situs inversus se denomina sndrome
de Kartagener.
La investigacin ha demostrado que los defectos genticos en ratones que
interfieren con la funcin ciliar tambin dan lugar a la determinacin aleatoria de
parcialidad. Un estudio demostr que monocilios normal en la regin del ndulo
ventral del ratn producir un flujo hacia la izquierda en el fluido
extraembryonal. 4 Si un flujo rpido hacia la derecha es producida por una bomba
peristltica en los medios de cultivo durante la etapa de presomite del desarrollo
embrionario, de izquierda a derecha simetra se invierte. Otro estudio encontr
monocilios de pollo, Xenopus y embriones de pez cebra, lo que sugiere que los
mismos mecanismos pueden explicar la asimetra en otras especies. 5
La expresin gnica asimtrica tambin est involucrado. Sonic hedgehog (Shh)
es un producto del gen inicialmente se encuentra en todo el nodo de Hensen, pero
cuando pollo receptor de activina expresin IIa comienza en el lado derecho del
nodo, Shh se convierte en restringido a la parte izquierda. La presencia de Shh
afecta directamente situs, posiblemente mediante la induccin del lado izquierdo
de pollo nodales relacionados (CNR) -1, que acta localmente como un factor de
crecimiento.6 El papel de los numerosos productos de los genes en el desarrollo
asimtrico es actualmente bajo investigacin. De los 3 excelentes artculos de
revisin sobre el tema, 7 - 9 se incluye un resumen de los productos de genes de
ratn que se sabe afectan la polaridad derecha-izquierda. 9
Dado que muchos de los mecanismos de primeros asimtricos parecen variar en
el tiempo en diferentes especies, que an no est claro si los mismos mecanismos
que explican el desarrollo de asimetra en los animales tambin se aplican a los
seres humanos. Sin embargo, algunos descubrimientos de la gentica humana se
han abierto nuevas vas de investigacin. Las mutaciones en el gen de la brecha
de la salida connexin43 parecen ser una causa de heterotaxia en los seres
humanos. 10 La interrupcin en la comunicacin clula-a-clula, que interfiere con
la agrupacin de clulas, puede perturbar la formacin de lmite izquierdo-derecho,
lo que permite la polaridad para desarrollar al azar. 10
Debido a los patrones variables observadas en la herencia gentica,
probablemente hay muchos defectos genticos que conllevan a perturbada
asimetra en los seres humanos. En un informe se describe una familia que se
sabe que tienen los patrones ligados al cromosoma X de la herencia de
heterotaxia. 11 Los investigadores fueron capaces de cartografiar el defecto
gentico
en
el
cromosoma
Xq24-q27.1. Las
mutaciones
en ACVR2B y LEFTYA tambin se han encontrado en algunos pacientes con
defectos del situs. 12 Y un patrn de herencia familiar de discinesia ciliar primaria,
se ha descrito que demuestra la herencia ligada al cromosoma X o dominante de
anomalas ciliares, pero los investigadores no fueron capaces de localizar el
defecto cromosmico . 13 Otros investigadores que estudiaron a una familia con un
patrn de herencia autosmico recesivo de discinesia ciliar primaria fueron
capaces de localizar el defecto a mutaciones en DNAH5 en el cromosoma 5p. 14
Los estudios tambin han dado algunas ideas sobre posibles factores
predisponentes para heterotaxy.Una revisin de los datos del Estudio Infantil de

Baltimore-Washington mostr que la diabetes materna, antecedentes familiares de


malformaciones, el consumo de cocana durante los ltimos 2 meses antes de la
concepcin y durante el primer trimestre, o ser unos gemelos unidos aument el
riesgo de heterotaxia. 15
Un grupo de investigadores revisaron datos de 167 pares de gemelos unidos
humanos y encontr que en casi la mitad de las parejas de gemelos que se
sumaron en el pecho o abdomen, 1 doble tena un situs reversin
corazn. 16 Estos "defectos de lateralidad" se produjo en el gemelo en el lado
derecho en el 86% de los gemelos dicephalus y el 71% de los gemelos
thoracopagus. Los investigadores crean que la causa de dichos defectos puede
ser explicado en parte por el uso de el ejemplo de la expresin de genes en
embriones de pollo gemelas. Tomaron nota de que Shh y ganglionar (un regulador
del crecimiento producido por el nodo que est relacionado con CNR-1) se
expresan normalmente en el lado izquierdo del embrin izquierda de embriones de
pollo gemelas, mientras que ni se produjo en ambos lados del embrin
derecha. En polluelos gemelos que surgen de 2 rayas paralelas primitivos, activina
(que inhibe la expresin de Shh) desde el lado derecho del embrin izquierdo
podra reprimir la expresin de Shh en el lado izquierdo del embrin a la derecha,
lo que resulta en un embrin normal izquierda y un embrin bien con situs corazn
al azar, porque no tena la expresin de Shh en el nodo y por lo tanto, ninguna
expresin de nodal. Del mismo modo, Shh en el lado izquierdo del embrin
derecho podra estimular la induccin de ganglionar en el lado derecho del
embrin izquierda, dejando el embrin derecho normal, pero el embrin izquierda
con un defecto de lateralizacin debido a la expresin ganglionar doble cara. Los
autores postularon que un mecanismo similar podra explicar los resultados
observados en los gemelos siameses humanos. 16
A largo plazo secuelas
El pronstico a largo plazo depende de defectos congnitos asociados y la
presencia de alteraciones cardiovasculares. La mayora de los pacientes con
dextrocardia con situs inversus no tienen defectos cardacos importantes, y su
esperanza de vida es normal. Los que tienen defectos ciliares requieren
tratamiento frecuente para las infecciones pulmonares crnicas y complicaciones.
Situs ambiguus casi siempre se asocia con deterioro cardiovascular severa, a
menudo, las anomalas congnitas se producen en otros sistemas de rganos
tambin. Los pacientes con asplenia tienen el problema adicional de las
infecciones recurrentes y severas que contribuyen a su mayor tasa de mortalidad.
Diferencias electrocardiogrficas (ECG) se pueden minimizar mediante la
inversin de las derivaciones precordiales y de los cables de los brazos derecho e
izquierdo. La ondas P, complejo QRS y ondas T estn invertidas en plomo
I. 17 cambios Comparacin entre el antiguo y nuevo ECG a veces puede ser til,
pero en todos los casos, una consulta con un cardilogo con experiencia en la
lectura de este tipo de ECG se aconseja. Los pacientes con heterotaxia que
necesitan evaluacin cardaca deben ser sometidos a ecocardiografa y / o
cateterismo cardaco cuando sea posible debido a su alta incidencia de anomalas
cardacas.
Conclusin

Alteraciones del desarrollo asimtrico en los seres humanos pueden ser tan
benigno como dextrocardia con situs inversus o resultar en malformaciones
cardacas graves y compromiso cardiovascular. La investigacin reciente en los
procesos moleculares que contribuyen al desarrollo de la asimetra ha conducido a
una mejor comprensin del desarrollo embrionario y la identificacin de defectos
genticos especficos en los seres humanos. Dado que algunas de estas
alteraciones del desarrollo son heredables, es posible que algn da la capacidad
de identificar a los portadores de genes defectuosos. Por ahora, la mayor parte del
proceso de desarrollo embrionario molecular sigue siendo desconocido y los
investigadores siguen descubriendo ms piezas del rompecabezas, aadiendo
poco a poco a nuestra comprensin de los misterios de la generacin de la vida.
http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-Staff/2005/2005-09/2005-09_02