Bed Site Teaching

SRI ANDRIANI 12100114074

ASEP SUMANTRI 12100114021
Preseptor:
dr. Keika Marriska.,SpOG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU OBSTERI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
2016

Indentitas Pasien

Identitas Suami

Nama

: Ny. E

Nama

: Tn. A S

Usia

: 45

Agama

: Islam

Usia

: 47 tahun

Pendidikan

: Tidak sekolah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wirausaha

Pendidikan

: SD

Alamat

Jl.

Kartawinangun Pekerjaan

: Wirausaha

No.255 RT/RW 03/04 Penghasilan : < 2 juta

No. Medrec

Burangrang
: 6161xx

Tgl

: 06 Januari 2016

Pemeriksaan

Alamat

Jl.
No.255

Kartawinangun
RT/RW

03/04 Burangrang

Keluhan Utama
Benjolan di perut bawah

Anamnesa
Pasien P1A1 datang ke poliklinik kebidanan RS Muhammadiyah
Bandung dengan keluhan benjolan di perut bagian bawah sejak 3
tahun yang lalu. Benjolan sebesar kepalan tangan orang dewasa.
Pasien tidak ingat awalnya benjolan sebesar apa, pasien hanya
merasa perutnya semakin lama semakin membesar. Keluhan
benjolan disertai dengan lemas dan pusing disertai pucat.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri di benjolan dan tidak
terdapat nyeri yang menjalar ke bagian abdomen sekitar maupun
ke bagian belakang.
Pasien mengakui menstruasi akhir-akhir ini jadi lebih sedikit
setiap bulannya, namun tetap satu kali dalam sebulan. Tidak ada
riwayat nyeri berlebih pada saat menstruasi dan nyeri panggul.
Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, gangguan BAK
atau BAB, penurunan berat badan yang signifikan dan panas
badan. Perdarahan di luar siklus menstruasi disangkal pasien.

 Pasien jarang mengkonsumsi makanan

berlemak dan tidak sedang menggunakan
terapi hormonal apapun.
Tidak terdapat keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat kebiasaan merokok disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi sebelum & selama

kehamilan disangkal.
Riwayat kejang pada kehamilan disangkal.
Riwayat batuk lebih dari 3 minggu
disangkal.
Riwayat Kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat Obstetrik
Ana Usia
Cara
JK
k
Kehamil persalina
Ke an
n
I
II

8 bulan

pervaina
m

penolo temp
ng
at

Laki bidan
-laki

RS

AB (1995)

BB

H/M

Usia

3,65
kg

26

Riwayat Ginekologi
Pasien menyangkal pernah mengalami
riwayat penyakit ginekologi sepeti
mioma, kista dan lain-lain ataupun
riwayat operasi disangkal.

Keterangan Tambahan
Usia menikah : istri : 23 tahun
suami : 25 tahun
Riwayat Siklus Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lamanya haid : 3-5 hari
Haid : tidak teratur
Nyeri haid : tidak
Banyak : 2 - 3 pembalut
Darah : merah segar & cair
HPHT : 01 desember 2016

 Riwayat Kb : tidak pernah menggunakan

KB

Pemeriksaan Fisik

Status generalis
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran
: Composmentis
BB
: 43 kg
TB
: 150 cm
Tanda Vital
:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 88 bpm
Respirasi
: 23 x/menit
Suhu
: 36,5 0C

 Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), lembab +

Leher

KGB : tidak teraba

JVP : Tidak meningkat
Tiroid : tidak membesar

Thoraks
Bentuk dan pergerakan simetris
Paru-paru : sonor, VBS kiri=kanan, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: S1 & S2 murni reguler, murmur (-)

Abdomen : cembung, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada
kelainan,
Ekstrimitas bawah :edema -/- , CRT > 2 s

Pemeriksaan Ginekologis

Pemeriksaan Luar:
Inspeksi: cembung
Palpasi abdomen:
Teraba massa di perut bagian tengah, diameter 13 cm, dengan
konsistensi kenyal padat, sedikit sulit digerakkan, batas jelas,
permukaan rata, Nyeri tekan (-), DM (-), PS/PP (-).
Pemeriksaan inspekulo:

Vulva / vagina : tidak ada kelainan

Portio : tidak ada kelainan
OUE : Fluksus + berwarna putih kecoklatan berbau, tidak tampak massa.
Sondage test : Tidak ada pembesaran cavum uteri ( 6 cm)

 Pemeriksaan bimanual (dalam):

V/v: tidak ada kelainan
Portio : tebal lunak, tidak ada nyeri goyang.
OUE : tertutup, fluksus (+) berbau, tidak
teraba massa yang keluar
Parametrium kiri-kanan : tidak ada kelainan,
tidak teraba massa,
Cavum Douglas: tidak ada kelainan

DIAGNOSA BANDING
Mioma uteri + Anemia
Kista ovarium + Anemia

Usulan Pemeriksaan
Cek darah rutin : hb, eritrosit, leukosit,
trombosit.
Ca 125 (tumor marker)
USG abdomen

Laboratoratium
2/1/2016

Hb : 6,7 ()
Ht : 20 ()
L : 4100
Tr : 370.000
Gds : 80 ()
SGOT : 31
SGPT : 99

USG ABDOMEN

Tampak massa solid dengan diameter 11 cm

Diagnosis kerja
Myoma uteri + Anemia

Pengelolaan

Umum
Indikasi rawat inap, perbaiki keadaan umum.
Observasi KU, TTV
Cek darah rutin
Infus Ringer Laktat 500 cc 20 gtt/ menit
Transfusi Pack Red Cell 4 labu (s/d Hb 10)
Khusus
Non-Operatif
Tablet Fe 1 x 1

Operatif : LE + Histerektomi

prognosis
Quo ad sanationam : ad bonam
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

TERIMA KASIH