Anda di halaman 1dari 19

Nama Mahasiswa

: Syafrisar Meri Agritubella

No. BP

: 04121032

Tanggal Praktek

: 7 Mei 2007

Tempat Praktek

: Bangsal Bedah Pria

Asuhan Keperawatan pada Klien Post Apendektomi


I.

PENGKAJIAN
1.

2.

3.

Identitas/ Data Demografi


Nama

: Tn.J

No. RM

: 53 00 60

Umur

: 41 th

Tgl. Masuk

: 5 Mei 2007

Jenis Kelamin

: ()Pria

Agama

: Islam

Alamat

: Wisma Indah I H /5 padang utara

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanda-tanda Vital
Berat Badan

: 59 Kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Suhu Tubuh

: 37 oC

Nafas

: 19 kali/menit

Tekanan Darah

: 120/70

Nadi

: 90 kali/menit

mmHg

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami apendiktomi sebelumnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas termasuk berjalan. Namun hilang bila di
istirahatkan. Nyeri ulu hati menjalar/ berpindah ke kanan bawah dan menetap. Nyeri
sangat dipengaruhi oleh gerakan dan batuk.

Pasien mengatakan mual.


Alasan masuk Rumah Sakit/keluhan utama: nyeri perut kanan bagian bawah sejak 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit M.Djamil. Pasien masuk ke Rumah Sakit pada tanggal 5
Mei 2007 dan dokter langsung meminta untuk dilakukan pembedahan pada hari itu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Pasien memiliki riwayat patah tulang tangan kiri.
4.

Pengkajian Fisik
a.

Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan


Keluarga Tn.J mengatakan bahwa Tn. J takut memasukkan sesuatu ke mulut ketika
dokter mengatakan sudah bisa minum (setelah operasi). Karena Tn.J mengatakan akan
menunggu 3 kali kentut dulu baru minum.

b.

Pola Nutrisi/ Metabolik : Saat ini Tn.J mengkonsumsi makanan lunak.

c.

Pola Eliminasi

Perubahan pola defikasi (BAB lancar), tidak terjadi konstipasi, distensi adomen (-),
bising usus (+). Tn.J mengatakan Urine berwarna kuning seperti biasa (Kebiasaan
berkemih /BAK masih dalam batas normal).
d.

Pola Aktivitas/ Olah raga


Kemampuan Perawatan Diri:

Makan/ Minum
Mandi
Berpakaian/ Berdandan
Toileting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah

Ket:
0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Bantuan Orang lain
3 = Bantuan alat dan orla
4 = tergantung/tidak mampu

e.

Pola istirahat dan tidur


Tn.J mengatakan nyeri hilang bila dibawa istirahat, sering pusing ketika hendak ke
kamar mandi setelah operasi.

f.

Pola Kognitif - Persepsi:


Status mental : Sadar. Kemampuan berbicara normal. Bahasa yang digunakan pada saat
pengkajian adalah bahasa Indonesia. Keluarga Tn.J sangat kooperatif.

5.

g.

Pola Peran Hubungan (tidak terkaji)

h.

Pola Seksualitas/Reproduksi (tidak terkaji)

i.

Pola Koping toleransi Stress (tidak terkaji)

j.

Pola Keyakinan Nilai (tidak terkaji)


Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Kesadaran Compos Mentis, Gelisah. BU meningkat,


Pemeriksaan GCS (tidak dilakukan)
b. Status mental

: Tidak ada kelainan Bahasa/ Komunikasi

c. Pemeriksaan Motorik: (tidak dilakukan)


6.

Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb

: 13,4 gr%

b. Leukosit

: 5.500 mm3

c. Ht

: 40%

d. Ureum

: 30%

e. Gula darah

: 88 gr%

7.

Penatalaksanaan Medik: terapi IVFD

8.

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama:
perforasi/ruptur pada appendiks, prosedur invasif, insisi bedah.

Nyeri akut berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah

Regimen terapeutik inefektif

9.

Analisa Data (terlampir)

10. Intervensi Keperawatan (terlampir)

Lampiran 1
ANALISA DATA
N
o
1

Data Penunjang

Masalah
Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

DS :
Tn.J mengatakan Nyeri pada saat Nyeri akut

Nyeri

akut

berhubungan

beraktifitas (seperti berjalan ke

dengan distensi jaringan usus

kamar mandi) namun nyeri hilang

oleh inflamasi, adanya insisi

apabila Tn.J beristirahat/ berbaring

bedah

DO:
Wajah mengkerut
Perilaku distraksi/ melindungi luka
2

DO:
Leukosit : 5.500 mm3

Resiko

tinggi Resiko

terhadap infeksi

tinggi

terhadap

infeksi berhubungan dengan


tidak adekuatnya pertahanan
utama: perforasi/ruptur pada
appendiks, prosedur invasif,
insisi bedah.

1.
2. Lampiran 3.
3.

INTERVENSI KEPERAWATAN
4.

5.
No
10.
1

6.

Diagnosa
Keperawatan
11. Nyeri
akut
berhubungan dengan
distensi jaringan usus
oleh
inflamasi,
adanya insisi bedah
12.

7.

Tujuan Perawatan

13. Kriteria Hasil:


- melaporkan
nyeri
hilang /terkontrol
- tanpak rileks, mampu
tidur/istirahat dengan
tepat

8.

Intervensi

14. Mandiri
15. Kaji nyeri, cacat lokasi, karakteristik, beratnya
(skala 0-10). Selidki dan laporkan perubahan
nyeri dengan tepat
16.
17.
18.
19. Pertahankan istirahat dengan posisi semiFowler
20.
21.
22.
23.
24. Dorong ambulasi dini
25.
26.
27.
28. Berikan aktivitas hiburan
29.
30.
31.
32. Kolaborasi
33. Pertahankan puasa/penghisapan NG pada
awal
34.
35.
36. Berikan analgesik sesuai indikasi
37.
38.
39. Berikan kantong es pada abdomen

9.

Rasional

40. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,


kemajuan penyembuhan. Perubahan pada
karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya
abses/peritonotis, memerlukan upaya evaluasi
medik dan intervensi.
41.
42. Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam
abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan
tegangan abdomen yang bertambah dengan
posisi terlentang.
43.
44. Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh
merangsang peristaltik dan kelancaran flatus,
menurunka ketidaknyamanan abdomen.
45.
46. Fokus perhatian kembali, meningkatkan
relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan
koping
47.
48.
49.
50. Menurunkan ketidaknyaman pada peristaltik
usus dini dan iritasi gaster/muntah
51.
52. Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama
dengan intervensi terapi lain contoh ambulasi,
batuk.
53.
54. Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui
penghilangan rasa ujung saraf.
55. Catatat: jangan melakukan kompres panas

karena dapat menyebabkan kongesti jaringan.

56. DATA DASAR PENERIMAAN KEPERAWATAN


57. 1. Data Klinis
58. Nama

: .............................. No. RM : ..................................

59. Usia

: ........... th

60. LILA

: ...........

61. Suhu

: ...........

62. Nadi

: ...........

TB : ...............

BB : .............

(aktual/perkiraan)

Kuat........Lemah........Teratur...........Tidak Teratur

63. Tekanan Darah : Lengan Kanan ____Lengan Kiri ____Duduk ____Berbaring


64. Tanggal:_______Waktu Kedatangan_______Orang yg dihubungi _________Telepon:______
65. CATATAN KEDATANGAN: Kursi Roda______Ambulans______Brankar
66. ALASAN DIRAWAT Di RUMAH SAKIT: _______________________________________
67. __________________________________________________________________________
_
68. PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR:
69. Tanggal _____________Alasan: ________________________________________________
70. __________________________________________________________________________
_
71.
72. RIWAYAT MEDIS YANG LALU: _____________________________________________
73. Obat-Obatan
74. (Resep/Obat Bebas)
78.
82.
86.
90.
94.
98.

76. Dosis
Terakhir

75. Dosis
79.
83.
87.
91.
95.

80.
84.
88.
92.
96.

77. Frekuensi
81.
85.
89.
93.
97.

99. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN


100.

Persepsi

terhadap

Penyakit:

____________________________________________________
101.
102.

_______________________________________________________________________

____
103.

PENGGUNAAN:

104.

Tembakau:

_______Tidak____berhenti(tanggal)_____Pipa_____Cerutu_______<1bks

/hari ___1-2 bks/hari______> 2 Bks/Hari _______Riwayat Bungkus/tahun___________


105.

Alkohol

/Bulan______

:_____Tidak______Jenis/jumlah______/Hari_____/Minggu______

106.

Obat

Lain:

______Tidak

______Ya,

Jenis______________Penggunaan_________________
107.

Alergi

(obat-obatan,

makanan,

plester,

zat

warna)

______________

Reaksi:

______________
108.

Obat-obatan

Warung

tanpa

__________________________________________

resep

dokter:

109.

POLA NUTRISI/METABOLISME

110.

Diet/Suplemen Khusus ___________________________________________

111.

Instruksi Diet sebelumnya:_____________ya___________tidak

112.

Nafsu

Makan:

___Normal____Meningkat_____Menurun______Penurunan

Sensasi

Kecap
113.

___Mual______Muntah_______Stomatitis

114.

Perubahan Berat Badan 6 Bulan terakhir: ____ Tidak ada___Kg. Peningkatan/Penurunan

115.

Kesulitan Menelan (disfagia): ____ tidak____ makanan: Padat___ Cair

116.

Gigi: _____ Atas (parsial/ lengkap) ______Bawah (parsial/ lengkap)

117.

Riwayat masalha kulit/ penyembuhan: ____ tidak Ada_____penyembuhan Abnormal

118.

____ Ruam ___Kering ___ keringat berlebihan

119.

Gambaran diet pasien dalam sehari

120.

Makan Pagi:

121.

122.

Makan Siang:

123.

124.

Makan Malam:

125.

126.

Pantangan / alergi:

127.
128.
129.
130.

POLA ELIMINASI

131.

Kebiasaan defekasi

___ defekasi/hari____tanggal defekasi terakhir ____ DBN

132.

___ Konstipasi _____ Diare ___ Inkontinensia

133.

___ Ostomi _____Jenis ____ Alat ____ karakter Stoma

134.

Kebiasaan

Berkemih

___DBN___frekuensi___disuria____nokturia___hematuria___retensi
135.

138.

Inkontinensia

Alat Bantu

___Tidak___ya___ total___siang hari___Malam hari


136.

___Kadang-kadang___ Kesulitan menahan kemih

137.

___Kesulitan mencapai Toilet


___Kateterisasi intermitten

139.

___Kateter Indwelling____ kateter eksternal

140.

___Jenis Implantasi Penis

141.

Lain-

lain____________________________________________________________________

142.

_______________________________________________________________________

____

143.

POLA AKTIVITAS/ OLAH RAGA

144.

Kemampuan Perawatan Diri:

145.

0 = Mandiri

1 = dengan alat bantu 2 = Bantuan dari orang lain 3 = Bantuan alat dan

orang
146.

4 = tergantung /tidak mampu


147.

148.149.150.151.152.
0 1 2 3 4
153. Makan/ Minum
154.155.156.157.158.
159. Mandi
160.161.162.163.164.
165. Berpakaian/ Berdandan 166.167.168.169.170.
171. Toileting
172.173.174.175.176.
177. Mobilisasi
ditempat 178.179.180.181.182.
tidur
183. Berpindah
184.185.186.187.188.
189. Berjalan
190.191.192.193.194.
195. Menaiki Tangga
196.197.198.199.200.
201. Berbelanja
202.203.204.205.206.
207. Memasak
208.209.210.211.212.
213. Pemeliharaan Rumah
214.215.216.217.218.
219.
220.

Alat bantu : ____ Tidak ada ____ kruk ___ pispot ditempat tidur ____ walker ____

tongkat ____ belat/mitela ____ kursi roda


221.

Kekuatan otot:

222.

Keluhan saat berktifitas:

223.
224.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

225.

Kebiasaan : ____ jam/malam ____ tidur siang ____ Tidur sore ____ merasa segar setelah

tidur ____ ta ____tidak


226.

Masalah-masalah ____ tidak ada____terbangun___terbangun dini __insomnia __mimpi

buruk
227.

Lain-lain

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_
228.
229.

POLA KOGNITIF- PERSEPSI

230.

Status mental: ____sadar ____ afasia reseptis ____mengingat cerita buruk

231.
232.

____terorientasi ____ Kelam pikir ____kombatif ____tak responsif


Bicara:

____normal ____ tak jelas ____ gagap ____ afasia ekspresif

233.

Bahasa

sehari-hari

____

indonesia

____daerah

____

lain-

lain__________________________
234.

Kemampuan membaca bahasa indonesia ____ ya _________tidak_______

235.

Kemampuan berkomunikasi: __________ya__________ tidak________

236.

Kemampuan memahami: _________ya_____________tidak_______

237.

Tingkat

ansietas

___________

Ringan

________sedang_______berat_____Panik______
238.

Keterampilan Interaksi: ____Tepat_____ lain-lain: _______________

239.

Pendengaran:

_____DBN______

Kerusakan

(___kanan/__Kiri)____Tuli

(___kanan/____kiri)
240.

Alat bantu dengar_________Tinnitus

241.

Penglihatan:

________DBN__________kacamata__________lensa Kontak

242.

________Kerusakan____Kanan___Kiri________buta___kanan___Kiri

243.

________katarak______ Kanan___Kiri________Glaukoma

244.

________Protesis______ kanan___Kiri________Ya__Tidak

245.

Vertigo:

246.

Ketidaknyamanan/Nyeri:________ tidak ada____ akut_____ Kronik_____

247.

Deskripsi:____________________________________________________

248.

Penatalaksanaan

Nyeri:________________________________________________________
249.

_______________________________________________________________________

____
250.
251.

POLA PERAN HUBUNGAN

252.

Pekerjaan:

__________________________________________________________________
Status Pekerjaan:______Bekerja_______Ketidakmampuan jangka pendek________Ketidakmampuan jangka panjang______tidak bekerja
253.

Sistem Pendukung: _________ Pasangan_____ tetangga___ teman_____________Tidak

ada
254.

Keluarga serumah_____________ Keluarga tinggal berjauhan___________

255.

Lain-

lain:___________________________________________________________________
256.

Masalah

keluarga

_______________________

berkenaan

dengan

perawatan

di

Rumah

Sakit:

257.
258.
259.

Kegiatan

Sosial:______________________________________________________________
260.

Lain-lain:

___________________________________________________________________
261.
262.
263.

POLA SEKSUALITAS /REPRODUKSI

264.

Tanggal menstruasi Akhir (TMA):

_________________________________
265.

Masalah Menstruasi:___________ ya___________

tidak________________
266.

PAP Smear terakhir:

_____________________________________________
267.

Pemeriksaan payudara / tetis mandiri Bulanan : ______

ya__________ tidak
268.

Masalah seksual b.d penyakit:

_____________________________________
269.

Lain-lain:

_____________________________________________________
270.
271.
272.
273.

POLA KOPING TOLERANSI

274.

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit

(finansial, perawatan diri):


275.

____________________________________________________

______________________
276.

____________________________________________________

______________________
277.
278.

Kehilangan/ Perubahan besar di masa lalu:

__________tidak__________ ya_____________
279.

Hal yang dilakukan saat ada

masalah:____________________________________________

280.

____________________________________________________

______________________
281.
282.

Penggunaan obat penghilang stress:

_____________________________________________
283.
284.
285.

Keadaan Emosional dalam sehari-

hari:________________Santai_______Tegang_________
286.

Lain-lain:

__________________________________________________________________
287.
288.
289.

POLA KEYAKINAN NILAI

290.

Agama: _______ Islam _____Katolik Roma____ Protestan

______ Hindu______Budha
291.

Pantangan Keagamaan: ___________ tidak____________ Ya

(uraikan)
292.

____________________________________________________

______________________
293.
294.

Pengaruh Agama dalam

kehidupan:______________________________________________
295.

____________________________________________________

_______________________
296.
297.
______Ya________ Tidak

Permintaan Kunjungan kerohanian pada saat ini:

298.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

299.
300.

Diagnostik

301.

1.

302.

2.

303.

3.

304.

4.

305.

5.

306.
307.

Laboratorium

308.

1.

309.

2.

310.

3.

311.

4.

312.

5.

313.

6.

314.

7.

315.

8.

316.

9.

317.

10.

318.
319.
320.
321.
322.

PEMERIKSAAN FISIK
323.

324.
326.
Tanda Vital
331.
Kulit
332.
334.
Leher
335.
Trakea
336.
338.
Karotid Bruit
339.
341.

325.
327.
328.
329.
330.
333.

337.

340.
343.

Gambaran
TD:
N:
S:
P:

Vena
342.
344.
Tiroid
345.
347.
Lainnya
348.
350.
Dada
351.
353.
Jantung
354.
Auskultasi
355.
357.
Ritme
358.
360.
PMI
361.
363.
Abdomen
364.
366.
Muskuloskeletal/ sendi
367.
369.
Nodus Limfe
370.
372.
Neurologi
373.
Status mental/GCS
374.
376.
Saraf Kranial
377.
379.
Motoris
380.
382.
Sensoris
383.
385.
DTR
386.
388.
Lainnya
389.
391.

346.
349.
352.

356.

359.
362.
365.
368.
371.

375.

378.
381.
384.
387.
390.
393.

Ekstermitas
392.
394.
Vaskuler Perifer
395.
397.
Payudara
398.
400.
Genitalia
401.
403.
Rectal
404.
406.
407.
408.
409.
410.

396.
399.
402.
405.
PERENCANAAN PULANG
Rencana Tindak lanjut:

411.

LAPORAN PRE-KLINIK KMB

412.

413.

ASKEP Ny.D DENGAN ASMA


BRONKIAL
414.
DI IRNA H BANGSAL PARU RSUP.
415.
DR. M. DJAMIL PADANG
416.

417.
418.
419.
420.
421.

422.
423.
424.

Oleh:

425.

Syafrisar Meri
Agritubella
426.
04121032
427.
428.

429.
430.
431.
432.
433.

434.

Program Studi Ilmu


Keperawatan

435.

Fakultas kedokteran
Universitas Andalas
436.
Padang, 2007

437.