RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Hari/Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. IDENTITAS
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Mondok di bangsal

Pekerjaan

Hari / Tanggal masuk

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT BEDAH

STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
MEIKRISTIAN
FAA 112 045
SELASA/16 FEBRUARI 2016
DORIS SYLVANUS
I

Tanda Tangan

C. PEMERIKSAAN FISIK
C.1 Status Generalis
Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suhu

Kepala

Leher

Thoraks

Ekstremitas

C.2 Status Lokalis

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

C.3 Status Neurologis

Nervus I

Nervus II

Nervus III, IV, VI

Nervus V

Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX

Nervus X

Nervus XI

Nervus XII :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan Lab:

Radiologi

E. DIAGNOSIS KERJA

F. USULAN TERAPI / TINDAKAN