Fatigue and Pale

Ms. Lita age 17 years old, come to the doctor because of fatigue and headache. 1 month earlier, she felt
weak, fatigue, and headache. Ms. Lita has menometrorrhagia symptom every menstruation cycle. She is vegetarian
to maintain her body weight and has several activities at school. Physical examinations showed her conjunctiva is
pale. Laboratory examination result showed Hb 10 gr/dL, MCV 73 fl, MCH 24 pg, serum iron 28 g/dL (refferal score
37-145 g/dL), TIBC 450 g/dL (refferal score 228-428 g/dL), and serum ferritin 27 g/L (refferal score 30-150g/L)
Terms
Menometrorrhagia : menorrhagia (menstruasi dengan keluarnya darah berlebih, interval dan durasinya
normal) dan metrorrhagia (metro:uterus, perdarahan pada uterus dengan keluarnya darah durasi
memanjang, interval irregular)
Historical taking
Ms. Lita 17 years old
Weakness, fatigue, headache (1 month ago)
Menometrorrhagia symptom
Examination
Pale conjunctiva
Hb 10 gr/dL
MCV 73 fl
MCH 24 pg
Serum iron 28 g/dL (refferal score 37-145g/dL)
TIBC 450 g/dL (refferal score 228-428 g/dL)
Serum ferritin 27 g/L (refferal score 30-150g/L)
Suspect : anemia hipokrom microcytic caused by iron deficiency
1. Explaining about hematopoeisis, blood components function (plasma and blood cells) and coagulation factors.
Hemopoesis
Tempat terjadi hemopoesis
Janin
0-2 bulan : kandung kuning telur (mesoderm yolk sac)
2-5 bulan : hati, limpa
5-9 bulan : sumsum tulang
Bayi
Hampir seluruh sumsum tulang
Dewasa
Tulang pipih dan panjang : vertebrae, costae, sternum, cranium, sacrum, proximal femur
Hemopoesis : pembentukan komponen darah berupa sel-sel darah seperti eritrosit, leukosit dan
trombosit
Sel punca dari sel-sel darah berasal dari HSC (hematopoetik stem cells) di dalam sumsum tulang. HSC
memiliki kemampuan pluripotent hematopoetik stem cells (berferensiasi menjadi tipe sel darah yang
berbeda)
HSC sebagai sel pluripotent berdeferensiasi, membelah menjadi 2 tipe sel tunas :
Myeloid progenitor
Berkembang menjadi :
Eritrosit
Komponen terbanyak pembentuk darah, mengangkut oksigen ke sel tubuh dan
mengangkut CO2 ke paru-paru untuk dibuang
Leukosit
Granulosit (mengandung granul lisosom : enzim pencernaan secara fagositosis)
Neutrofil : fungsi fagosit utama, leukosit terbanyak dalam plasma, mencerna
antigen
Eosinofil : melawan antigen berupa parasit dan penyebab alergi
Basofil : mencegah pembekuan plasma darah (mengandung heparin)
Agranulosit (tidak termasuk limfosit)
Monosit : leukosit terbesar dalam ukuran, fungsi fagosit, selanjutnya
berkembang menjadi makrofag

Megakariosit
Produksi platelet/trombosit
Berfungsi untuk faktor pembekuan darah (hemostasis)
Limfoid progenitor
Berkembang menjadi :
Limfosit T
Berdeferensiasi di timus
Berikatan dengan antigen limfosit T berkembang menjadi sel T efektor
Limfosit B
Tetap berdeferensiasi di sumsum tulang yang berperan dalam sistem imunitas adaptif
Berikatan dengan antigen limfosit B berkembang menjadi sel plasma yang mensekresikan
antibodi
Komponen hemopoesis
Kompartmen sel darah
PSC : sel induk (pluripotent stem cells) - CFU : sel progenitor (colony forming unit) prekursor (blast cell) - sel matur (cyte)
Kompartmen hemopoetic-micro-environment (HME)
Lingkungan mikro PSC, CFU, blast, matur berkembang
Merupakan stroma sumsum tulang (fibroblas, adiposit, matriks ekstraseluler, endotel)
Kompartmen hemopoetic-growth-factor (HGF/CSF)
Zat penstimulasi sel darah untuk berproliferasi, diferensiasi sesuai morfologi/fisiologi
seharusnya
Dihasilkan dari stroma HME
Contoh faktor : CSF-GM (granulosit-monosit), CSF-E atau EPO (eritrosit), CSF-meg atau
trombopoetin (megakariosit/trombosit), CSF-L (limfosit)
Sifat biologis HGF
Pleiotrofi : HGF menstimulasi beberapa sel bakal : contoh IL-3 stimulasi CFU-G,
CFU-E, CFU-meg
Redundansi : sel bakal distimulasi 2 HGF : contoh CFU-E distimulasi IL-3 dan
CSF-E
Transmodulasi reseptor : reseptor sel bakal A sebagai reseptor sel bakal B
2. Knowing various erythrocyte abnormalities (erythrocyte morphology defect, anemia, and hemoglobinopathy) and
the underlying diseases.
Anemia
Definisi
Penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass), tidak mampu membawa oksigen yang cukup ke
jar.perifer seharusnya
Parameter penurunan massa eritrosit : penurunan Hb, Ht, atau hitung eritrosit (red cells count)
Kriteria Hb anemia WHO
Laki dws -13 g/dL
Wanita dws tdk hamil -12 g/dL
Wanita hamil -11 g/dL
Kriteris Hb anemia indonesia : -10 g/dL
Struktur eritrosit
Berbentuk piringan cekung di tengah kedua sisi (bikonkaf) : terkait dengan luas permukaan
efisiensi penyimpanan O2, membran tipis memudahkan difusi pasif O2
Tidak memiliki inti sel
1 eritrosit disusun lebih dari 250 juta hemoglobin
Hemoglobin : globin (4 rantai polipeptida yang berlipat-lipat) dan heme (4 gugus nonprotein
mengandung besi yang terikat pada masing-masing rantai polipeptida globin)
Klasifikasi
Menurut etiopatogenesis
Anemia karena gangguan pemb.eritrosit dalam sumsum tulang
(-) bahan esensial pembentuk
A.defisiensi besi
A.defisiensi as.folat
A.defisiensi vit.B12
Gangguan utilisasi besi

A.penyakit kronik
A.sideroblastik
Rusak sumsum tulang
A.aplastik
A.mieloptisik
A.keganasan hematologi
A.diseritropoetik
A.sindrom mielodisplastik
Anemia defisiensi EPO : gagal ginjal kronik
Anemia akibat hemoragi
A.pasca perdarahan akut
A.perdarahan kronik
Anemia hemolitik
A.hemolitik intrakorpuskular : membranopati, enzimopati (defisiensi G6PD),
hemoglobinopati (thalassemia, struktural : Hbs, HbE)
A.hemolitik ekstrakorpuskular : autoimun, mikroangiopatik
Idiopatik
Menurut morfologi
A,hipokrom mikrositer
A.normokromik normositer
A.makrositer
Megaloblastik
Non-megaloblastik
Manifestasi klinis
Gejala umum anemia
Terjadi akibat iskemik organ dan kompensasi tubuh terhadap kadar hemoglobin rendah
Menjadi semakin nyata (simptomatik) bila Hb -7 g/dL
Lemah-lesu, lelah, tinnitus, akral dingin, dispepsia (nyeri lambung), konjungtiva anemis,
mukosa mulut-telapak tangan pucat
Gejala khas masing-masing anemia
A.defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, kuku sendok
(koilonychia)
A.megaloblastik : glositis, gangguan neurologik, defisiensi vit.B12
A.hemolitik : ikterus, splenomegali, hepatomegali
A.aplastik : perdarahan, tanda infeksi (radang)
Gejala penyakit dasar
Tidak terlalu spesifik, bergantung pada penyebab penyakitnya : infeksi cacing tambang,
artritis rheumatoid
Pemeriksaan klinis
Pem.penyaring
Kadar Hb, indeks eritrosit (MCV, MCH), SADT
Dapat diketahui jenis anemia berdasar morfologinya
Pem.darah seri anemia
Hitung leukosit, trombosit, retikulosit, LED
Dapat diketahui ada tidaknya pansitopenia (penurunan jumlah eritorisit, trombosit,
leukosit) pada a.aplastik
Pem.sumsum tulang
Mutlak diperlukan untuk diagnosis a.aplastik, megaloblastik, kelainan hemoragi yang
mensupresi sistem eritroid
Pem.khusus
A.defisiensi besi : serum iron, TIBC (total iron binding capacity), saturasi transferin,
protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor transferin, perl's stain
A.megaloblastik : folat serum, vit.B12 serum, tes supresi deoksiuridin, tes schiling
A.hemolitik : bilirubin serum, tes coomb, elektroforesis hemoglobin
A.aplastik : biopsi sumsum tulang
3. Explaining anemia types based onerythrocyte morphology.
4. Explaining the etiology, pathogenesis, pathophysiology, diagnosis, laboratory examination, and management of
normocytic-normochromic anemia (hemorrhagic anemia, hemolytic anemia, aplastic anemia, AIHA, and HDN).
Anemia normokrom-normositer : anemia hemolitik, AIHA, anemia aplastik, anemia karena perdarahan, HDN
(hemolytic disease of newborn)

Anemia aplastik
Definisi
Anemia yg terjadi akibat kegagalan hemopoesis di sumsum tulang, ditandai dgn pansitopenia
(eritrosit, trombosit, leukosit di bwh normal) dan aplasia sumsum tulang bukan karena penyakit
primer
Klasifikasi
Berat
Sitopenia 2 dari 3 sel darah : neutrofil -500/uL trombosit -20.000/uL, retikulosit absolut 60.000/uL
Sangat berat
Sama dengan derajat berat, neutrofil -200/uL
Ringan
Terjadi sitopenia, dengan kriteria hitung di atas berat
Etiologi
Toksisitas langsung
Iatrogenik : radiasi, kemoterapi
Benzena
Metabolit intermediat dari beberapa jenis obat
Kloramfenikol, fenilbutazon, antikonvulsan, mileran, nitrosourea
Obat di atas bersifat toksik dengan dosis berlebih
Sifat toksisitas berupa depresi sumsum tulang dalam hemopoesis
Infeksi
Epstein barr virus, dengue, influenza A, tuberkulosis, HIV menekan produksi sel darah
sumsum tulang dengan merusak stroma sumsum tulang
Diperantarai imun
Transfussion associated graft versus host disease
Fasciitis eosinofilik
Penyakit terkait hepatitis : virus hepatitis non-A, non-B, non-C
Kehamilan
Pada beberapa kasus kehamilan terjadi pansitopenia dan aplasi sumsum tulang
sementara
Estrogen yg seding berlebih mempengaruhi peningkatan konsentrasi zat
penghambat hemopoesis dan penurunan zat perangsangnya
Metabolit intermediat obat
Obat di atas memberikan efek hipersensitif terhadap pasien tertentu berupa
depresi sumsum tulang
Idiopatik
Patofisiologi dan patogenesis
Respon imunitas seluler berperan dominan menyebabkan destruksi sel-sel hemopoesis
Terjadi defisiensi sel asal (stem cells) sumsum tulang dalam struktur membran yg tidak seharusnya
Awal hematopoesis pasien, dihasilkan sel-sel progenitor, prekursor yang struktur membrannya
berbeda secara normal (khususnya galur myeloid : galur limfoid umumnya normal)
Limfosit T sitotoksik (CD8+) secara normal mensekresikan sitokin berupa interferon-y, TNF-a, IL-2
Membran sel progenitor memiliki reseptor untuk sitokin tersebut
Pengikatan TNF-a, interferon-y khususnya, dan juga IL-2 pada progenitor menyebabkan
diekspresikannya ligan fas pada CD8+
Ligan fas bersifat sitotoksik terhadap sel progenitor tersebut
Sel progenitor mengalami apoptosis autoimun, tidak berkembang menjadi sel-sel matur
Didapatkan pada pemeriksaan flow cytometry, sel-sel hemopoetik imatur (progenitor, prekursor,
myeloid) sangat kurang jumlahnya karena apoptosis sel tersebut
CD34+ (protein cytoadhesive) dihasilkan oleh sel-sel hemopoetik, antigen CD34+ hampir tidak
mendeteksi adanya CD34+ pada flow cytometry
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan mulai dari penentuan ada-tidaknya anemia dari Hb atau Ht, jenis anemia dari
darah tepi lengkap, BMP serta ada-tidaknya perdarahan
Anamnesis
Jika muncul mendadak, hanya beberapa hari. Jika muncul perlahan-lahan, bisa
berminggu-minggu atau bulanan
Anemia : fatig, dispneu (sesak), jantung berdebar
Trombositopenia : mudah memar, perdarahan mukosa

Neutropenia : sakit kepala, demam (rentan infeksi)

Nafsu makan berkurang, pucat, penglihatan kabur, pusing
Riwayat keluarga sitopenia
Pemeriksaan fisik
Pucat, perdarahan (kulit, gusi, retina, hidung, sal.cerna, vagina)
Demam, hepatomegali, tanpa splenomegali
Pemeriksaan lab
Darah tepi lengkap
Normokromik-normositer (MCV 80-95 fL MCH 27-34 pg)
Tidak ditemukan eritrosit-leukosit muda
Kadang-kadang makrositosis (ukuran eritrosit besar), anisositosis (ukuran
eritrosit beragam), poikilositosis (bentuk eritrosit beragam)
Retikulosit normal atau rendah (retikulositosis : bukan anemia aplastik)
Pansitopenia dengan limfositosis relatif (normal)
LED (laju endap darah)
LED meningkat +100 mm dlm jam pertama
Faal hemostasis
Waktu perdarahan memanjang, retraksi bekuan buruk (trombositopenia)
Faal hemostasis lain, normal
Sumsum tulang
BMP (bone marrow punction) : ditemukan adanya tanda-tanda depresi sumsum
tulang (aplasia) : daerah perlemakan lebih luas dibandingkan daerah berseluler
(hiposelularitas)
Virus
Tes antibodi-antigen HPV, HIV, parovirus, sitomegalovirus untuk kemungkinan
penyebab infeksi
Kromosom
Flow cytometry untuk menyingkirkan diagnosis banding (myelodisplasia
hiposeluler) : sel CD34+ hampir terdeteksi tidak ada oleh antigen CD34+ (0.3persen)
Defisiensi imun
Penentuan titer immunoglobulin dan imunitas sel T
Radiologis
Nuclear magnetic resonance imaging : pemisahan tegas antara daerah sumsum
tulang berlemak dan daerah berseluler : luas perlemakan diketahui meninggi
dibanding daerah berseluler
Radionuclide bone marrow imaging (bone marrow scanning) : penentuan daerah
hemopoesis aktif
Lain-lain
Profil Hb : Hb F meningkat pada anemia aplastik anak-konstitusional
EPO meningkat pada anemia aplastik
Diagnosis banding
Beberapa penyakit yang ditandai dengan adanya depresi sumsum tulang melalui BMP
Myeloidisplasia hiposelular
Proporsi sel CD34+ pada core biopsy sumsum tulang (flow cytometry) berada pada
kisaran normal (0.5-1persen), sementara anemia aplastik -0.3persen
PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
Mutasi didapat pada gen PIG-A di kromosom X yang menghentikan sintesis struktur
glikosilfostatidilinositol pada membran sel hematopoietik
PIG-A pada membran sel hematopoetik berfungsi menginaktifasi sistem kompelemen
Terjadi hemolisis intravaskular karena sistem komplemen di permukaan sel yang gagal diinaktivasi oleh eritrosit (tidak adanya protein PIG-A)
Pada PNH, flow cytometry tidak mendeteksi adanya protein PIG-A, sementara anemia
aplastik normal ditemukan
Tatalaksana
Terapi standar berupa imunosupresif atau TST (transplantasi sumsum tulang)
Faktor pemilihan : matched sibling donor, infeksi aktif, beban transfusi
Tidak diperlukan transfusi komponen darah
Pasien lebih muda : TST
Pasien lebih tua dengan komorbiditas : imunosupresif
+20 tahun dgn neutrofil 200-500/mm3 : imunosupresif

Neutropenia berat -200/mm3 : TST (waktu resolusi neutropenia lebih singkat bila dibanding
imunosupresif)
Algoritma tatalaksana anemia aplastik
Usia -35 tahun HLA matched sibling : TST
Ada respons (remisi komplit) : turunkan CsA dalam 6 bulan
Usia +35 tahun (tanpa) HLA matched sibling : terapi imunosupresif
Tidak ada respons (refrakter) : ulangi siklus imunosupresif
Ada respons (remisi komplit) : relaps setelah 7 tahun : ulangi siklus
imunosupresif
Ada respons (remisi komplit) : tidak relaps setelah 7 tahun : follow-up
teratur
Tidak ada respons (refrakter) : pemberian CSF atau androgen atau TST
dari donor di luar saudara yang cocok (matched unrelated transplant)
Terapi imunosupresif
Meningkatkan imunitas brarti juga meningkatkan hemopoesis sumsum tulang
Stimulasi langsung/tidak langsung terhadap hemopoesis
Koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated sel asal
Resolusi tercapai setelah 6 bulan terapi
Preparat
ATG (antithymocyte globulin)
ALG (antilymphocyte globulin)
CsA (siklosporin A) : menghambat aktivasi dan proliferasi prekursor limfosit T
sitotoksik di hati dan limpa
Regimen
ATG kuda 20 mg/kgBB/hari selama 4 hari atau ATG kelinci 3.5 mg/kgBB/hari
selama 5 hari + CsA 6 mg/kgBB/hari selama 3 bulan + metilprednisolon 5
mg/kgBB selama 1 minggu, 3 minggu berikutnya dosis dikurangi (mencegah
reaksi alergi ringan-berat)
Indikasi ATG/ALG
Anemia aplastik bukan berat
Tidak ada HLA matched sibling donor
Anemia aplastik berat umur +20 tahun, tidak terdapat infeksi/perdarahan, atau
dgn neutrofil -200/mm3
Respons sebagai kontrol
Respons dilihat setelah 6 bulan terapi
Remisi komplit : beban transfusi, granulosit 2000/mm3 dan trombosit
100.000/mm3
Remisi sebagian : tidak bergantung transfusi, granulosit -2000/mm3 dan
trombosit -100.000/mm3
Refrakter : tidak ada perbaikan
Siklus imunosupresi berulang
Dilakukan ketika ATG/ALG menunjukan respon refrakter di siklus pertama
Siklus berulang diberikan dengan jenis ATG berbeda, misalnya ATG kuda pada siklus
pertama kemudian diberikan ATG kelinci pada siklus kedua
Pemberian CSF (colony stimulating factor)
Dilakukan ketika ATG/ALG menunjukan respon refrakter di siklus kedua
Preparat : CSF-G (filgrastim 5 ig/kgBB/hari) atau CSF-GM (sargramostim 250
ig/kgBB/hari)
Bermanfaat meningkatkan neutrofil, tetapi hanya sementara
Steroid anabolik
Dilakukan ketika ATG/ALG menunjukan respon refrakter di siklus kedua
Preparat androgen : oxymethylone dan danazol
Androgen memicu produksi eritropoetin dan sel induk sumsum tulang
TST (transplantasi sumsum tulang)
Sebagai pilihan utama untuk terapi anemia aplastik jika terdapat matched sibling donor
Tidak diperbolehkan dilakukan pada usia di atas 30-35 tahun (resiko GVHD)
Jika terjadi penolakkan sumsum donor akan terjadi GVHD (graft versus host disease) :
resiko meningkat pada usia 40-50 tahun
Respons dapat dilihat sesegera mungkin setelah operasi
Anemia hemolitik autoimun

Definisi
AIHA/AHA (autoimmune hemolytic anemia) : anemia yang disebabkan karena adanya Ab yang
menyerang eritrosit (eritrosit umur memendek)
Patofisiologi
Eritrosit rusak karena aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi
keduanya yang diperantarai Ab (imunoglobulin)
Aktivasi sistem komplemen
Menyebabkan hancurnya eritrosit - hemolisis intravaskular - hemoglobinemia dan
hemoglobinuria
Antibodi pengaktivasi sistem komplemen jalur klasik : IgM, IgG1-3 (aglutinin tipe dingin),
dan IgG (aglutinin tipe hangat)
Aglutinin tipe dingin-hangat : antibodi berikatan dengan antigen polisakarida perm.eritrosit
di bawah-atas suhu tubuh
Komplemen jalur klasik
C1 (recognition unit) aktif karena adanya kompleks antigen-antibodi
C1 berikatan dgn kompleks antigen-antibodi - katalisis rantai C
C1 mengaktifkan C4 dan C2 menjadi C3-convertase
C3-convertase memecah C3 menjadi C3a, C3b, C3c, C3d, C3g
C3d dan C3g berikatan pada membran eritrosit sebagai sign utama autoimun
C3b berikatan dengan C3-convertase menjadi C5-convertase
C5-convertase dan seterusnya hingga fragmen C9
Hasil pemecahan molekul berupa C5a, C6, C7, C8, C9 sebagai kompleks
penghancur membran
Molekul bergerak menyisip secara transmembran (membentuk rantai) permeabilitas eritrosit terganggu - air dan ion masuk - sel terlalu penuh - lisis
Komplemen jalur alternatif
Sama dengan jalur klasik, hanya saja aktivasi komplemen dimulai dari C3 dan
C3b dibantu faktor B dengan hasil final C5b sebagai penghancur membran
eritrosit
Aktivasi mekanisme selular
Antibodi IgG sebagai aglutinin hangat tidak mengaktivasi jalur komplemen
Eritrosit akan dihancurkan RES (immune adherence) lewat pengikatannya dengan
kompleks IgG-antigen
Etiologi
Gangguan central tolerence pada saat eritropoesis dan gangguan pada proses pembatasan
limfosit autoreaktif residual
Diagnosis
Berupa pemeriksaan autoantibodi pada eritrosit
Direct antiglobulin test (direct coomb's test)
Eritrosit pasien dicuci dari protein serum yang menempel
Hasil cucian eritrosit direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoklonal terhadap
imunoglobulin IgG dan fraksi komplemen C3d
Bila terdapat IgG dan C3d pada membran eritrosit akan terjadi aglutinasi : coomb's test
(+)
Indirect antiglobulin test (indirect coomb's test)
Mendeteksi autoantibodi pada serum pasien
Sel-sel reagen berupa antiglobulin sera menyebabkan aglutinasi jika berikatan dengan
imunoglobulin dalam serum : coomb's test (+)
Klasifikasi
AIHA tipe hangat : idiopatik, sekunder (karena CLL, limfoma, SLE)
Manifestasi klinis
Anemia secara perlahan atau mendadak
Ikterik, demam, nyeri abdomen
Hemoglobinuria (urin berwarna gelap)
Hepatosplenomegali, limfadenopati
Laboratorium
Hb sering -7 g/dL
Direct coomb's test (+) terutama pada suhu 37 derajat atau lebih
Retikulosit, Ht rendah
Terapi
Kortikosteroid 1-1.5 mg/kgBB/hari

Nilai normal : pada hari ke-30 sampai hari ke-40 (Ht-Hb-retikulosit

meningkat, direct-indirect coomb's test negatif)
Splenektomi
Splen sebagai tempat utama penghancuran ertirosit, eritrosit dengan
umur pendek dipertahankan
Pascaoperasi diberikan glukokortikoid dosis rendah
Imunosupresi
Azatioprin 50-200 mg/hari, siklofosfamid 50-150 mg/hari
Terapi lain
Danazol 600-800 mg/hari + steroid
Jika terjadi perbaikan dosis danazol diturunkan menjadi 200-400
mg/hari, begitu jg dgn steroid
Terapi transfusi
Jika Hb -3 g/dL mengancam jiwa (PRC), sambil meninggu steroid,
imunosupresi berefek
AIHA tipe dingin : idiopatik, sekunder (infeksi mycoplasma, mononukleosis, virus, keganasan
limforetikuler)
Manifestasi klinis
Akrosianosis (sianosis, perub.warna kulit, berkeringat pada akral), splenomegali
Laboratorium
Anemia ringan (Hb 9-12 g/dL)
Sferositosis (eritrosit kecil yg hanya mengandung Hb di seluruh bagiannya, tanpa
daerah pucat di tengahnya)
Polikromatosia (variasi kadar Hb sewaktu-waktu)
Direct coomb's test (+) terutama pada suhu -37 derajat (rendah)
Terapi
Menghindari udara dingin, mencegah hemolisis
Klorambusil 2-4 mg/hari
5. Explaining the etiology, pathogenesis, pathophysiology, diagnosis, laboratory examination, and management of
microcytic-hypochromicanemia (iron deficiency anemia, anemia of chronic disease, and anemia of thalassemia).
Anemia hipokrom-mikrositer : anemia defisiensi besi, anemia karena penyakit kronis, anemia sideroblastik
Anemia defisIensi besi (ADB)
Definisi
Anemia karena pengurangan penyediaan besi untuk eritropoesis, cadangan besi kosong, pemb.Hb
berkurang
ADB : penyediaan besi berkurang karena intake yg kurang dan/atau outake yg berlebih (cadangan
besi kosong)
Anemia penyakit kronik : penyediaan besi berkurang karena pelepasan besi dari retikuloendotelial
berkurang (cadangan besi normal)
Anemia sideroblastik : penyediaan besi berkurang karena gangguan mitokondria (mengatur
pengikatan besi ke dalam heme Hb)
ADB, anemia penyakit kronik dan sideroblastik : anemia karena gangguan metabolisme besi
Metabolisme besi
Besi dalam jaringan tubuh berupa :
Senyawa besi fungsional (hemoglobin, mioglobin, enzim-enzim) : membentuk senyawa
fungsional dalam tubuh
Senyawa besi transport (transferin) : berikatan dengan protein tertentu, membawa besi
dari kompartmen satu ke yg lainnya
Senyawa besi cadangan (feritin, hemosiderin) : senyawa besi yg dipersiapkan ketika
intake berkurang atau outake berlebih
Absorbsi besi
Terjadi pada proximal duodenum dekat dengan lambung (asam tinggi dan kepadatan
protein tertentu) : membantu mempercepat absorbsi
Fase luminal
Besi dlm makanan diolah di lambung menjadi bentuk yg siap diserap oleh
duodenum
Besi heme (tidak dihambat absorbsinya oleh bahan lain, bioavailabilitas tinggi) :
daging, ikan

Besi non-heme (dihambat absorbsinya oleh bahan lain, bioavailabilitas rendah) :

bahan sayuran/tumbuhan
Bahan pemercepat absorbsi : vit.C, meat factors
Bahan penghambat absorbsi : tanat, fibre (serat), dan phytat
Fase mukosal
Terjadi dalam mukosa duodenum dan jejenum proximal
Morfologi mukosa duodenum-jejenum : sel absorptif pada puncak vili usus,
masing-masing memiliki brush border
Pada brush border, besi ferri Fe3+ direduksi menjadi besi ferro Fe2+ oleh
ferireduktase (dimediasi protein DCYTB : duodenum cytochrom b-like)
Besi ferro melewati membran plasma sel absorptif secara difusi terfasilitasi oleh
DMT1 (divalent metal transporter)
Besi ferro memasuki sitoplasma sel absorptif duodenum
Besi ferro sebagian disimpan sebagai senyawa besi cadangan (ferritin),
sebagian lagi dikeluarkan secara difusi terfasilitasi ferroportin
Saat melewati ferroportin, besi ferro Fe2+ dioksidasi oleh ferooksidase menjadi
besi ferri Fe3+ kembali
Besi ferri terikat apotransferin dalam kapiler usus
Fase korporeal
Fe3+ terikat oleh apotransferin dalam kapiler usus menjadi transferin
Transferin dapat mengikat max 2 molekul Fe3+
Transferin akan melewati sirkulasi dan memasuki RES (di dalamnya terdapat
normoblast)
Transferin Fe2-Tf akan berikatan dengan reseptor transferin Tfr pada permukaan
normoblast
Ikatan Fe2-Tf-Tfr membentuk invaginasi endosom
Invaginasi endosom ke dalam sitoplasma normoblast menurunkan pH,
melepaskan ikatan Fe3+ dari transferin
Apotransferin dan reseptor transferin dipergunakan kembali dalam sirkulasi
sebagai media transpor besi
Mekanisme regulasi absorbsi besi
Regulator dietetik
Proses absorbsi besi dipengaruhi oleh jenis besi heme atau non-heme dengan
tinggi/rendahnya bioavailabilitas
Mucosal block : bekerja ketika intake besi dalam enterosit terpenuhi, sehingga
resisten terhadap proses absorbsi berikutnya
Regulator simpanan
Proses absorbsi meningkat ketika senyawa besi cadangan (ferritin) rendah, juga
sebaliknya
Regulator ertiropoetik
Peningkatan eritropoesis disertai penghancuran prekursor eritrosit dalam
sumsum tulang (thalassemia, Hb-opati lain) terjadi absorbsi lebih tinggi dibanding
jika disertai destruksi eritrosit pada darah tepi (a.hemolitik autoimun)
Siklus besi dalam tubuh
Besi transferin dalam plasma hasil absorbsi usus sebanyak 1-2 mg terbawa sirkulasi ke
sumsum tulang
Bersama makrofag yang memobilisasi besi dalam sumsum tulang 22 mg membantu
proses eritropoesis (24 mg besi dalam sumsum)
Eritrosit yang membawa besi 17 mg, sementara 7 mg tetap termobilisasi oleh makrofag
dalam sumsum untuk eritropoesis inefektif (hemolisis intramedular)
17 mg besi dalam eritrosit akan mengalami penuaan, dikembalikan pada makrofag RES
untuk diekskresikan
Kini dalam RES sumsum tulang, terdapat 24 mg besi yang termobilisasi makrofag, 1-2 mg
disekresikan melalui epitel normoblast
Etiologi
Perdarahan menahun
Saluran cerna : tukak peptik, pemakaian NSAID, kanker lambung-kolon, divertikulosis,
hemoroid, infeksi cacing tambang
Saluran genitalia perempuan : menorrhagia atau metrorrhagia
Saluran kemih : hematuria
Saluran napas : hemoptoe

Faktor nutrisi : jumah besi total makanan, bioavailabilitas besi tidak baik, rendah vit.C, rendah
daging
Kebutuhan besi tinggi : prematuritas, anak masa pertumbuhan dan kehamilan
Gangguan absorbsi besi : gastrektomi, tropical sprue, kolitis kronik
Patogenesis
Iron depleted state
Kehilangan besi - cadangan besi menurun - penurunan kadar ferritin serum, peningkatan
absorpsi besi dalam usus, cat besi dalam sumsum tulang (-)
Iron deficient erythtopoesis
Kehilangan besi terus-menerus - cadangan besi kosong - eritropoesis terganggu gangguan bentuk eritrosit tetapi anemia dengan gejala klinis belum terjadi
Ditandai oleh (+) kadar protophorphyrin, saturasi transferin menurun, TIBC (total iron
binding capacity) meningkat
Iron deficiency anemia
Cadangan besi kosong terus-menerus - eritropoesis semakin terganggu - Hb mulai
menurun - anemia hipokrom mikrositer dengan gejala klinis anemia
Pemeriksaan laboratorium
Kadar Hb dan indeks eritrosit
Hb sebagai parameter anemia klinis yakni kurang dari 10 g/dL
Indeks eritrosit berupa MCV -80 fL, MCH -27 pg, MCHC -31persen dapat menentukan
anemia defisiensi besi sebagai anemia hipokrom mikrositik
Sediaan apus darah menunjukan eritrosit tampak sangat pucat (hipokrom) dan kecil
(mikrositer) dibanding eritrosit lainnya
Iron serum, TIBC, dan saturasi transferin
Iron serum : Fe3+ dihitung bebas dalam serum yang tidak berikatan dengan apotransferin
pembentuk transferin (-50 mikrogram/dL)
TIBC : tingkat kejenuhan apotransferin yang mengikat Fe3+ bebas dalam plasma (+350
mikrogram/dL)
Saturasi transferin : iron serum/TIBC *100persen merupakan tingkat kejenuhan transferin
serum yang terikat oleh Fe3+ (-15persen)
Ferritin serum
Cadangan besi dalam sitoplasma enterosit yang tidak diloloskan menjadi transferin
sirkulasi
Indikator cadangan besi terbaik, kecuali dalam keadaan inflamasi dan keganasan
ADB : -20 mg/L (hercberg), tidak ada defisiensi besi : +100 mg/L
Protoporfirin
Bahan antara pembentukan heme Hb dalam eritropoesis
Sintesis heme terganggu karena defisiensi besi, protoporfirin menumpuk dalam eritrosit
(+100 mg/dL)
Peningkatan protoporfirin : penyakit kronik dan keracunan timah hitam
Reseptor transferin serum (Tfr)
Peningkatan reseptor transferin serum sebagai kompensasi penurunan transferin serum
akibat defisiensi besi (normal 4-9 mikrogram/L)
Rasio Tfr/log ferritin menentukan ADB atau anemia penyakit kronik (ADB +1.5, penyakit
kronik -1.5)
Serum tulang
Merupakan gold standar diagnosa anemia defisiensi besi, tp kurang praktis
Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru persia (perl's stain) : butir hemosiderin
negatif : cadangan besi negatif : ADB
Normal : normoblast sumsum tulang bergranula ferritin dalam sitoplasma (sideroblast).
ADB : sideroblast (-)
Studi ferokinetik
Hanya digunakan sebagai tujuan penelitian, tidak untuk diagnosis
2 jenis studi :
PIT (plasma iron transport rate) : kecepatan besi meninggalkan plasma transferin
masuk ke sumsum tulang
EIT (erythrocyte iron turnover rate) : kecepatan besi meninggalkan sumsum
tulang ke eritrosit
Pemeriksaan penunjang lain
Dicari penyebab terjadinya defisiensi besi : feses untuk cacing tambang, darah samar
feses, endoskopi, trgntung penyebab penyakit lainnya
Diagnosis

Menentukan adanya anemia : kadar Hb -10 g/dL atau Ht -30persen

Memastikan adanya defisiensi besi
Kriteria diagnosis berdasarkan pemeriksaan laboratorium : hipokrom mikrositer dengan
apus darah tepi (pucat dan lebih kecil) atau indeks eritrosit rendah (MCV -80 fL dan MCH
-27 pg) + satu dari :
Iron serum -50 mg/dL
TIBC +350 mg/dL
Saturasi transferin -15persen
Ferritin serum -20 mg/L
Perl's stain butir hemosiderin (-)
Menentukan penyebab dari defisiensi besi
Penatalaksanaan
Terapi kausal : obati kecacingan, hemoroid, menorhagia
Preparat besi pengganti (iron replacement therapy)
Terapi besi oral
Preparat : sulfas ferosus, glukonat ferosus, fumarat ferosus, laktat ferosus,
suksinat ferosus
Dosis : 3 x 100-200 mg /hari sebelum makan (lambung kosong : paling efektif,
efek samping lebih besar) atau saat-sesudah makan (efek samping paling
minimal)
Efek samping : mual, muntah, konstipasi
Besi oral terus diberikan 3-6 bulan hingga Hb normal, dilanjutkan hingga 12
bulan untuk pemeliharaan 3 x 100 mg /hari
Penyerapan besi meningkat : +preparat vit.C (efek samping bertambah)
Terapi besi oral diberikan bersama nutrisi besi heme (hewani) yang cukup
Terapi besi parenteral
Lebih jarang diberikan dibanding besi peroral, karena efek samping lebih besar
dan mahal
Preparat : iron dextran complex (50 mg besi/mL) IM atau IV pelan
Dosis besi (mg) : (15-Hb skrng)xBBx2,4 + 500 atau 1000 mg
Efek samping : flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut, sinkop
Indikasi pemberian
Besi oral intoleran
Kepatuhan besi oral rendah
Kolitis ulseratif yang kambuh jika diberi besi
Penyerapan besi rendah (gastrektomi)
Keadaan kehilangan darah masif (kurang kompensasi secara oral)
Kebutuhan besi besar dalam waktu pendek (hamil trimester3)
Def.besi fungsional relatif karena pemberian EPO pada anemia gagal
ginjal kronik
Pengobatan lain
Diet : tinggi protein mengandung besi heme (protein hewani)
Vit.C : 3x100 mg /hari (absorbsi besi meningkat)
Transfusi darah (jarang untuk ADB), indikasi pemberian
Penyakit jantung menuju payah jantung
Anemia simptomatik (pusing mencolok)
Peningkatan cepat Hb pada trimester3 kehamilan atau preoperasi
Jenis darah transfusi : PRC (packed red cells)
Kontrol terapi
Re naik pada minggu ke-1 pemberian, puncak di hari ke-10, normal setelah hari ke-14
Hb meningkat 0.15 g/hari atau 2 g/dL setelah 3-4 minggu, normal +13 g/dL 4-10 minggu
Respon tidak sesuai di atas :
Anjuran pasien patuh minum obat
Dosis besi ditambah
Perdarahan ditekan
Obati penyakit kronik penyebab
Perbaiki diagnosis def.besi yg salah
Pencegahan
Pendidikan kesehatan : pencegahan infeksi cacing tambang, konsumsi makanan besi heme
Berantas infeksi cacing tambang : pengobatan masal antihelmintik
Suplementasi besi : profilaksis pada penduduk rentan (ibu hamil, balita) diberikan pil besi dan folat

Fortifikasi (pencampuran) bahan makanan dgn besi : tepung untuk roti atau bubuk susu dengan
besi
Anemia karena penyakit kronik
Definisi
Anemia hipokrom-mikrositer yang disebabkan karena penyakit kronis tertentu (peradangan kronik
atau keganasan)
Etiologi
Penyakit peradangan kronik
Infeksi : abses pulmonar, tuberkulosis, osteomielitis, pneumonia, endokarditis bakterialis
Non-infeksi : AR, SLE, penyakit jar.ikat lainnya, sarkoidosis, crohn, gaucher
Penyakit keganasan
Karsinoma, limfoma, sarkoma
Patogenesis
Pelepasan besi berkurang dari makrofag ke plasma karena +hepcidin serum
Penurunan jangka hidup eritrosit
Respons eritropoetin tidak adekuat karena efek sitokin (IL-1, TNF)
Gejala klinis
Anemia normositik-normikrom atau hipokrom ringan (MCV dan MCH jarang -75 fL)
Hb jarang -9 g/dL (anemia ringan)
Besi serum dan TIBC menurun
Feritin serum normal atau meningkat
Besi cadangan sumsum tulang (retikuloendotel) normal, besi eritroblas tidak ada (berkurang)
Elektroforesis Hb normal
Tatalaksana
Pengobatan terhadap penyakit yg mendasari
Tidak berespons terhadap preparat besi
Suntikan eritropoetin berpengaruh pd bbrapa kasus
Anemia sideroblastik
Definisi
Anemia refrakter dgn bnyk cincin sideroblast di dalam sumsum tulang
Cincin sideroblast : eritroblast normal dgn bnyk granula besi membentuk cincin mengelilingi inti
(granula besi perinuklear : terpulas basofilik) pada apusan besi eritroblast : (+) ada
Klasifikasi
Bentuk herediter
Gambaran darah sangat hipokrom-mikrositer
Mutasi tersering pd gen ALA-S dalam kromosom X (sex-linked)
Penyakit herediter terkait kromosom X (sex-linked) dgn defek ataksia spinoserebelar
(ketidakteraturan kerja otot karena degenerasi cerebellum dan substansia alba)
Defek kerja otot : inkoordinasi otot (gangguan gaya berjalan, masalah wicara)
Bentuk didapat primer karena mielodisplasia
Diagnosis
Ditemukan 15persen atau lebih eritroblast sumsum tulang adalah sideroblast cincin
Tatalaksana
Bentuk herediter : piridoksin
Bentuk didapat primer : eritropoetin
Disertai defisiensi folat : preparat asam folat oral
Mempertahankan Hb : transfusi darah terus-menerus dgn kontrol penimbunan besi pada jantung
6. Explaining the etiology, pathogenesis, pathophysiology, diagnosis, laboratory examination, and management of
macrocytic anemia (folate deficiency anemia and B12 deficiency anemia).
Anemia makrositer : anemia megaloblastik (defisiensi vit.B12, kobalamin, asam folat) dan anemia non-megaloblastik
tanpa defisiensi vit.B12, kobalamin, asam folat
Anemia megaloblastik
Definisi

Anemia dgn kelainan eritroblas sumsum tulang (pematangan inti terlambat relatif terhadap
pematangan sitoplasma)
Termasuk anemia makrositer (MCV +98 fL)
Sintesis DNA tdk sempurna : defisiensi vit.B12 (def.kobalamin) atau folat
Fisiologi dasar vit.B12
Sintesis
Disintesis oleh mikroorganisme atau hewan di alam : bakteri usus (tdk pd manusia), hati,
daging, ikan, produk susu (produk hewani)
Tidak ditemukan dalam produk nabati
Vit.B12 : beberapa rantai (kobalamin) : terdiri atas 1 pusat cincin atom kobalt, diikat 1
metil (CH3) dan 1 nukleotida : (CH3)-(Co+)-(nukleotida)
Absorpsi
B12 masuk bersama produk hewani yg masih terikat dgn protein makanan
Sampai di lambung, B12 dilepas ikatannya dgn protein makanan lewat enzim peptidase
Sel parietal lambung : sekresi glikoprotein IF (intrinsic factor)
B12 bebas di lambung berikatan dgn IF membentuk IF-B12
IF-B12 berikatan dgn reseptor IF (IFr : cubulin/amnionless) di ileum distal - ikatan IF dgn
IFr mendegradasi IF, sementara B12 diabsorbsi
IF-B12 di-endositosis oleh cubulin/amnionless, IF hancur (terdegradasi), B12
diabsorbsi
Transport (TC : transkobalamin)
B12 yg diabsorbsi lewat ileum distal, kemudian masuk ke perdarahan mesentrika
Dalam darah, B12 berikatan dgn TC sebagai protein plasma
TC membawa B12 dari darah menuju sumsum tulang untuk digunakan dalam
hemopoesis
Def.TC (def kobalamin) dapat menyebabkan anemia megaloblastik
B12 darah normal, sedangkan TC sebagai transporter tidak maksimal
B12 lebih banyak berikatan dengan haptocorrin (glikoprotein yg disintesis
granulosit dan makrofag)
Haptocorrin tidak mengangkut B12 ke sumsum tulang - kegagalan hemopoesis
Mieloproliferatif (AML, CML) : haprocorrin tinggi - B12 dalam sumsum tulang
tdk maksimal - kegagalan hemopoesis
Fungsi biokimia
Vit.B12 sebagai metil B12
Metilasi homosistein menjadi metionin (dibantu metil THF : tetrahidrofolate)
Homosistein - (metil B12 + metil THF) - metionin
Vit.B12 sebagai deoksiadenosil B12 (ado B12)
Konversi metilmalonil koA menjadi suksinil koA
Metilmalonil koA - (ado B12) - suksinil koA
Homosistein dan metilmalonil koA (meningkat) dapat digunakan sebagai indikator pem.lab
untuk def.vit.B12
Fisiologi dasar folat
Folat dari makanan diabsorbsi duodenum proximal dalam bentuk metil THF (sudah dalam
plasma darah)
Metil THF tidak terikat pada protein plasma spesifik
Metil THF terikat pada protein membran sel (eritrosit) - protein membran memfasilitasi
masuknya metil THF
Dalam sitoplasma, metil THF (dengan metil B12) mengonversi homosistein menjadi metionin
Hasil konversi berupa metionin (dari homosistein) dan THF (dari metil THF)
THF dalam sel terus diubah menjadi THF poliglutamat sebagai bahan dasar sintesis DNA
THF poliglutamat akan diubah menjadi 5,10-metilen THF poliglutamat sebagai molekul antara
dalam sintesis basa purin-pirimidin
5,10-metilen THF poliglutamat mengonversi dUMP (deoksiuridin monophosphate) menjadi dTMP
(thymidin)
5,10-metilen THF poliglutamat terlibat dalam : sintesis dATP (adenosin), dGTP (guanosin), dCTP
(cytosin) lewat penambahan 1-2 gugus fosfat
dUMP - dTMP- dTDP - dTTP (thymidin)
dAMP - dADP - dATP (adenosin)
dGMP - dGDP - dGTP (guanosin)
dCMP - dCDP - dCTP (cytosin)
Reduksi folat

THF poliglutamat - 5,10-metilen THF poliglutamat (dUMP menjadi dTMP) - DHF

poliglutamat
DHF poliglutamat dapat beregenerasi menjadi THF poliglutamat kembali
Proses regenerasi ini (DHF ke THF) dihambat oleh metotreksat, pirimetamin
(kombinasi kotrimoksazol)
Etiologi
Defisiensi vit.B12
Malnutrisi
Khususnya vegetarian : kurangnya asupan B12 karena kebanyakan produk
nabati tidak mengandung B12
Malabsorpsi
Penyebab dari lambung
Kekurangan/abnormal faktor intrinsik (IF) yg bersifat kongenital
Gastrektomi total atau parsial
Anemia pernisiosa
Disebabkan karena serangan autoimun mukosa lambung
(atrofi lambung)
Dinding lambung tipis, sekresi IF dari sel parietal tidak ada
atau hampir tidak ada
IF digunakan untuk mengikat B12 bebas dalam lambung
Tanpa IF, B12 tidak dapat diabsorbsi dalam ileum
Infeksi H.pylori penyebab gastritis autoimun : anemia defisiensi
besi (umur muda), anemia pernisiosa (umur tua)
Penyebab dari usus
Loop stagnant syndrome
Tropical sprue kronik
Reseksi ileum dan penyakit crohn
Malabsorbsi selektif kongenital dengan proteinuria (anemia
megaloblastik resesif autosomal)
Cacing pita pada ikan
Defisiensi folat
Nutrisi
Usia tua, institusi, kemiskinan, kelaparan, diet khusus, anemia susu kambing
Malabsorpsi
Tropical sprue, enteropati yg diinduksi gluten (dewasa atau anak)
Gastrektomi parsial, reseksi jejenum ekstensif, penyakit crohn
Penggunaan berlebihan
Fisiologik : kehamilan, menyusui, prematuritas
Patologik
Hamtologik : anemia hemolitik, mielofibrosis
Keganasan : karsinoma, limfoma, mieloma
Peradangan : crohn, ruberkulosis, AR, psoriasis, dermatitis eksfoliatif,
malaria
Kehilangan folat berlebih melalui urin : penyakit hati aktif, gagal jantung kongestif
Obat : antikonvulsan, sulfasalazin
Campuran : penyakit hati, alkoholisme, perawatan intensif
Gambaran klinis
Awitan biasanya perlahan-lahan
Gejala dan tanda anemia memburuk perlahan
Ikterik (kuning lemon semu) : pemecahan Hb berlebih karena eritropoesis inefektif meningkat dlm
sumsum tulang
Glositis (lidah nyeri dan merah seperti daging : papil ikut memerah)
Stomatitis angularis : sariawan yg meluas (kemerahan) pada sudut kedua bibir
Purpura karena trombositopenia
Makrositosis perm.epitel
Pigmentasi melanin kulit yg reversibel (jarang)
Penyakit kardiovaskular (stroke)
Neuropati vit.B12
Kesemutan pada kaki, kesulitan berjalan, jatuh di kegelapan
Bersifat simetris, lebih sering mengenai ekstremitas bawah dibanding ekstremitas
atas

Penumpukan S.adenosil homosistein dan pengurangan S.adenosil metionin dlm jar.saraf :

ketidaksempurnaan metilasi mielin dan senyawa lain
Defek sal.saraf (neural tube defect : NTD)
Ibu hamil dengan defisiensi folat atau vit.B12 : meningkatkan predisposisi lahir bayi dgn
NTD (anensefalus, spina bifida atau ensefalokel)
Penumpukan S.adenosil homosistein pada janin (mengganggu metilasi protein dan lipid)
Polimorfisme 677C ke T enzim 5,10 MTHFR (5,10 metilen tetrahidrofolat reduktase)
Pemeriksaan penunjang
Anemia makrositer (MCV +98 fL, kasus berat 120-140 fL)
Leukositopenia, trombositopenia sedang
SADT : makrosit (eritrosit besar berinti) berbentuk oval, neutrofil hiperpigmentasi inti (enam atau
lebih lobus)
Apus sumsum tulang : hiperselular, eritroblast (besar, kromatin halus, terbuka, renda primitif),
metamielosit raksasa bentuk abnormal
Bilirubin indirek, LDH meningkat (akibat pemecahan sel sumsum tulang)
Diagnosis
Defisiensi vit.B12
Vit.B12 serum (normal : 120-680 pmol/L) : rendah
Folat serum (normal : 4-30 nmol/L) : normal atau cendrung meningkat
Folat eritrosit (360-1460 nmol/L) : normal atau cendrung rendah
Asam metilmalonat dan homosistein serum (jarang tersedia) : meningkat
Pemeriksaan penyebab
Riwayat makanan : malnutrisi
Gastrin serum : malabsorpsi karena kelainan lambung
Antibodi sel parietal, IF : anemia pernisiosa
Endoskopi : malabsorpsi karena kelainan usus
Defisiensi folat
Vit.B12 serum : normal atau borderline
Folat serum : rendah
Folat eritrosit : rendah
Homosistein serum : meningkat
Pemeriksaan penyebab
Riwayat makanan : malnutrisi
Uji untuk malabsorpsi usus : tropical sprue, penyakit crohn
Anti transglutaminas dan antibodi endomysial
Biposi duodenum, organ penyakit yg mendasari
Tatalaksana
Defisiensi folat
Preparat : as.folat 5 mg oral, setiap hari selama 4 bulan
Rumatan : trgantung penyakit yg mendasari, seumur hidup untuk AIHA kronik yg diwarisi,
mielofibrosis, dialisis ginjal
Profilaksis : kehamilan, anemia hemolitik berat, dialisis, prematuritas
Defisiensi vit.B12
Preparat : hidroksokobalamin IM (oral atau sublingual) 1000 mikrogram, dosis awal
6x1000 mikrogram (2-3 minggu)
Rumatan : 1000 mikrogram per 3 bulan
Profilaksis : gastrektomi total, reseksi ileum
Respons terapi
24-48 jam setelah terapi : merasa lebih baik, +nafsu makan, rasa nyaman, sumsum tulang
normoblastik, metamielosit masih bertahan (sampai 12 hari)
Hb meningkat 2-3 g/dL/2 minggu
Retikulosit +25 persen pada minggu pertama
Leukosit dan hitung trombosit normal (dalam 7-10 hari)
Anemia non-megaloblastik
Anemia makrositer (MCV +98 fL)
Folat dan hidroksokobalamin serum normal
Klinis dan pemeriksaan lab.lainnya yg tidak sesuai dengan anemia megaloblastik
Etiologi : alkoholisme, penyakit hati, miksedema, MDS, obat sitotoksik, anemia aplastik, kehamilan,
merokok, retikulositosis, mieloma dan paraproteinemia, neonatus
Terapi : disesuaikan dengan penyakit yg mendasari

7. Explaining the etiology, pathogenesis, pathophysiology, diagnosis, laboratory examination, and management of
hemoglobinopathy (thalassaemia and Hb variant).
Sindrom klinis karena kelainan Hb (hemoglobinopati)
Hemolisis : hemoglobin yg mengkristal (Hb S, C, D, E, dll), hemoglobin tak stabil
Talasemia : penurunan sintesis rantai A dan B globin
Polisitemia familial : perub.afinitas oksigen
Methemoglobinemia : kegagalan reduksi (Hb Ms)
Talasemia
Definisi
Kelainan genetik karena penurunan kecepatan sintesis rantai globin A atau B yg normal
Sindrom talasemia A
Pada keadaan normal : terdapat 4 salinan gen globin A, keparahan klinis brdasarkan jumlah gen yg
tidak ada atau inaktif karena delesi gen
Pembawa sifat (trait) talasemia A
Delesi atau disfungsi 1-2 salinan gen
A+ trait : delesi atau disfungsi 1 salinan gen
A+ trait homozigot : delesi atau disfungsi 2 salinan gen dalam rantai berbeda
A0 trait : delesi atau disfungsi 2 salinan gen dalam rantai yg sama
Klinis
Asimptomatis tidak disertai gejala anemia (Hb normal)
MCV dan MCH rendah
Hitung eritrosit normal +5.5jt/ul
Elektroforesis Hb normal
Analisis DNA ditemukan terjadi delesi 1-2 gen globin A
Penyakit Hb H (B4) : delesi atau disfungsi 3 salinan gen (2 pada rantai yg sama, 1 pada rantai
berbeda)
Anemia mikrositik hipokrom sedang-berat (Hb 7-11 g/dL) + splenomegali
Hb H (B4) ditemukan pada eritrosit pasien dengan elektroforesis atau preparat
retikulosit
SADT : sel-sel sangat hipokrom mikrositer dgn sel target dan poikilositosis
Apusan supravital brillian cresyl blue : deposit halus terpulas gelap (sel-sel bola golf)
Elektroforesis Hb : pita yg bergerak cepat
Hidrops fetalis : delesi atau disfungsi pd ke-4 salinan gen
Penekanan sintesis rantai A secara keseluruhan, bersifat esensial dalam kehidupan
janin dan dewasa - kematian dalam rahim (hidrops fetalis)
Hanya ditemukan Hb Barts (y4) : tidak kompatibel terhadap kehidupan setelah masa
janin
Talasemia A non-delesi
Mutasi titik atau mutasi yg menyebabkan terminasi translasi penghasil rantai globin A yg
lebih panjang tapi tdk stabil (Hb constant spring)
Mutasi gen pada kromosom 16 (ATR-16) atau kromosom X (ATR-X) : pengendali
transkripsi gen globin A dan gen lainnya
Disertai retardasi mental
Sindrom talasemia B mayor
Ditemukan 1 dari 4 anak jika kedua orgtua adalah pembawa talasemia B (trait)
Mutasi titik (bukan delesi gen) : tidak ada rantai B (B0) atau sedikit rantai B (B+)
Pewarisan 2 mutasi berbeda : masing-masing mempengaruhi globin B (heterozigot ganda)
Gambaran klinis
Anemia berat 3-6 bulan setelah lahir (perub.rantai Y ke B)
Hepatosplenomegali : destruksi eritrosit berlebih, hemopoesis ekstramedular,
penimbunan besi
Pelebaran tulang : hiperplasia sumsum tulang (fasies talasemia : tulang tengkorak,
frontal, parietal menonjol, tulang maksila membesar)
Rambut berdiri (hair to end) foto rontgen tengkorak : perluasan sumsum tulang ke
tulang kortikal
Penimbunan besi akibat transfusi : predisposisi infeksi klabsiella dan jamur
Tanpa transfusi adekuat (bayi) : rentan infeksi bakteri (pneumokokus, hemofilus,
meningokokus)

Osteoporosis : pasien yg mendapat transfusi dgn respons yg baik (lebih sering pada
diabetes)
Pemeriksaan penunjang
Hipokrom-mikrositer berat
Retikulosit (normoblast) meningkat, sel target, badan howel jelly (titik basofilik eritrosit)
Elektroforesis Hb : tidak ada atau hampir tidak ada Hb A, hampir seluruh Hb yg
bersirkulasi Hb F. Hb A2 normal-rendah-meningkat sedikit
Tatalaksana
Transfusi darah regular (PRC) 2-3 unit per 4-6 minggu (mempertahankan Hb +10 g/dL)
As.folat 5 mg/hari jika diet inadekuat
Terapi kelat besi : mencegah terjadinya hemokromatosis pasca transfusi
Preparat
Deferoksamin inaktif subkutan 40 mg/kgBB (8-12 jam) 5-7 hari setiap
minggu : ekskresi besi melalui urin dan feses
Deferipron oral 75 mg/kgBB 3 dosis/hari (tunggal atau kombinasi) :
ekskresi besi melalui urin
Deferasirox oral 20-40 mg/kgBB : ekskresi besi melalui feses, minim
efek samping, penggunaan luas
Deferipron lebih efektif dibanding deferoksamin dalam mengelat besi jantung
Indikasi : talasemia mayor pasca transfusi 10-15 unit darah
Kontrol : hitung sel darah setiap minggu, Hb, besi serum
Splenektomi : mengurangi kebutuhan darah (usia +6 tahun untuk menghindari infeksi
berat pasca splenektomi)
Sindrom talasemia B minor (trait)
Sering ditemukan, asimptomatis (seperti talasemia A trait, tetapi dgn derajat klinis lebih berat)
Hb A2 meningkat +3.5persen (penegakkan diagnosis utama)
Anemia ringan (Hb 10-12 g/dL)
Anemia mikrositik hipokrom (MCH, MCV rendah)
Hitung eritrosit normal atau sangat tinggi +5.5jt/uL
Kedua orangtua dgn pembawa talasemia B trait : resiko 25persen lahir anak dgn talasemia mayor
Sindrom talasemia intermedia
Keparahan klinis sedang, tidak memerlukan transfusi darah reguler
Anemia sedang (Hb 7-10 g/dL)
Talasemia B homozigot (Hb F lebih banyak dibandingkan biasanya) : mutasi gen BCL11A
Klinis : mungkin menunjukkan deformitas tulang, hepatosplenomegali, eritropoesis ekstramedular
(MRI : ditemukan massa jar.hemopoesis costae, paravertebra)
Hemokromatosis karena +absorpsi besi : kelat besi diperlukan dengan dosis minimal
Penyakit Hb H memiliki kemiripan tanpa terjadi hemokromatosis atau hemopoesis ekstramedular
8. Performing peripheral blood smear examination (using Wrights stain, peripheral blood morphology examination,
and interpret the result).
9. Observing normal and pathology of peripheral blood smear and bone marrow smear.
10. Explaining about nutrition aspect for anemia, hematologic