Anda di halaman 1dari 46

TRANSFUSI DARAH

Bagian/SMF Anestesiologi FK Unhas


RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

PENDAHULUAN
2/3 dari transfusi darah diberikan pada masa
perioperatif kebanyakan di kamar operasi
Pada saat operasi U/ proses homeostasis
Transfusi trombosit dan komponen plasma
Menjamin oksigenasi jaringan transfusi
darah lengkap & PRC
Pengetahuan transfusi darah sangat penting
bagi seorang perawat/petugas kesehatan

Transfusi darah Indikasi harus jelas


Komplikasi yang paling ditakuti
Transmisi penyakit Sekarang ini HIV
Infeksi lain :
HCV (terbanyak akibat transfusi),HTLV-I,
CMV

Berdasarkan sistem antigen terdapat 20 sistem


golongan darah
Untuk kepentingan klinik yg paling penting 2
sistem : Sistem ABO & Sistem Rhesus
Di Barat sebagian besar Rh + (85%), Rh (15%)
Di Indonesia hampir 100% Rh (+)

JENIS GOLONGAN DARAH ABO


______________________________________________________
Jenis
Antibodi
Kekerapan
______________________________________________________
Golongan A
Anti B
45%
Golongan B
Anti A
8%
Golongan AB
4% (resipien universal)
Golongan 0
Anti A,Anti B 43% (donor universal)

VOLUME DARAH
Volume
darahDARAH
tergantung dari berat badan
VOLUME
Makin
aktif
fisik
seseorang
makin
meningkat
Volume
darah
tergantung
dari berat
badan volume darah/
kgBB
Makin aktif fisik seseorang makin meningkat volume darah/
______________________________________________________
kgBB
USIA
ml/kgBB
______________________________________________________
______________________________________________________
USIA
ml/kgBB
Prematur
95
______________________________________________________
Cukup
Bulan
8595
Prematur
Anak
kecil
80 85
Cukup
Bulan
Anak
75-80
AnakBesar
kecil
80
Dewasa
Anak Besar
75-80
Pria
75
Dewasa
Wanita
65 75
Pria
______________________________________________________
Wanita
65
______________________________________________________

INDIKASI TRANSFUSI DARAH


1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului
penggantian volume dengan cairan
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan
dengan cara lain
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi
komponen
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin

Dalam pedoman WHO (Sibinga, 1995) disebutkan :


1. Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat
2. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah
pengganti yang hilang/kurang
Berdasarkan tujuan di atas komponen darah harus
sesuai kebutuhan
Perlu pedoman pemberian komponen darah efek
samping transfusi minimal

Lansteiner, perintis transfusi mengatakan :


Transfusi darah tidak boleh diberikan, kecuali
manfaatnya melebihi resikonya
Pada anemia transfusi baru diberikan :
Jika terdapat tanda oxygen need
- rasa sesak
- Mata berkunang
- Berdebar (palpitasi)
- Pusing
- Gelisah
- Hb<6 gr/dl

Transfusi darah Hb>10 gr/dl tidak perlu


Hb 6-10 gr/dl atas indikasi keadaan oksigenasi pasien
Kehilangan sampai 30 % EBV dapat diatasi dengan
pemberian cairan elektrolitLebih dari itu lanjutkan
dengan transfusi jika Hb <8 gr/dl

Relative Oxygen Transport Capacity


Relative Oxygen(Percent)
Transport Capacity
(Percent)

120
120

Hb 7-15
Hb 7-15

20.0
20.0

100
100
80
80

15.0
15.0

60
60
40
40

10.0
10.0
Viscocity
Viscocity

20
20
0

25.0 Viscocity
25.0Centipoise
Viscocity
Centipoise

5.0
5.0
0

0
20
40
60
20
40
60
Hematocrit
Hematocrit

80
80

Hb = 12 ??
Hb = 10
OPTIMAL
Hb = 8
TOLERABLE
Hb = 5
CRITICAL
perlu transfusi

SPECIAL
CASE
tua > 60 th,
sepsis
DM, stroke

Dapat disebutkan bahwa :


Hb sekitar 5 gr/dl adalah CRITICAL
Hb sekitar 8 gr/dl adalah TOLERABLE
Hb sekitar 10 gr/dl adalah OPTIMAL
Transfusi mulai diberikan pada saat Hb
CRITICAL dan
Dihentikan setelah mencapai batas
TOLERABLE atau OPTIMAL

DONOR DARAH
DONOR DARAH
TUJUAN SELEKSI DONOR :
TUJUAN
SELEKSI
DONORdonor
:
- Melindungi
kesehatan
- -Melindungi kesehatan donor
Melindungi resipien dari resiko peny. Menular & efek
- Melindungi resipien dari resiko peny. Menular & efek
merugikan lainnya.
merugikan
lainnya.
Syarat
Donor
:
Syarat
Donor :18-65 tahun
1. Berusia
1. 2.
Berusia
18-65 tahun
BB minimal
50 kg
2. 3.
BBSuhu
minimal
50 kg
badan
tidak > 37,5oC
3. 4.
Suhu
badannadi
tidak
> 37,5oC
Denyut
reguler,
jantung normal, frek. 50-100 X/menit
4. 5.
Denyut
nadi reguler,
normal, frek. 50-100 X/menit
TD Sistolik
tidak >jantung
180 mmHg
5. 6.
TDTD
Sistolik
tidaktidak
> 180> mmHg
Diastolik
100 mmHg
6. 7.
TDHb
Diastolik
100gr/dl,
mmHg
min. u/tidak
laki2>13,5
wanita 12,5 gr/dl
7. 8.
HbFrekuensi
min. u/ laki2
13,5 gr/dl,2-3
wanita
12,5 gr/dl
pendonoran
kali setahun
8. 9.
Frekuensi
kali> setahun
Volumependonoran
pendonoran2-3
tidak
13% Vol.darahcegah reaksi
9. Volume
pendonoran tidak > 13% Vol.darahcegah reaksi
vasovagal
vasovagal

TEHNIK TRANSFUSI
Perika sifat dan jenis darah
Plasma warna hitam/keruhtanda hemolisis
Pasang infus jarum besar #16-18. Jarum kecil #23 -25
hemolisis
Transfusi set baku tdp saringan dgn pori-pori 170
mikron Menghalangi bekuan fibrin & partikel debris
1 Transfusi set digunakan untuk 2-4 unit darah
Vena terbaikbagian dorsal tangan
Keadaan darurat venaseksijamin kelancaran
transfusi

TEHNIK TRANSFUSI ( LANJUTAN )


Sebelum transfusi Beri NaCl 0,9% 50-100 ml
Larutan lain jangan merugikan
Lar.Dekstrose dan garam hipotonik hemolisis
RL mengandung kalsium koagulasi
Obat tidak boleh dimasukkan ke dlm darah yg
Ditransfusikan pH berbeda hemolisis
Sulit menentukan jika terjadi reaksi transfusi

TEHNIK TRANSFUSI ( LANJUTAN )


Jika transfusi dalam jumlah besar darah harus
hangat
Darah dingin aritmia ventrikel kematian
Menghangatkan darahair suhu 37-39oC>40oC
Eritrosit akan rusak
KECEPATAN TRANSFUSI
Pada 100 ml pertama hati2 dan perlahan-lahan
Deteksi dini reaksi transfusi
Transfusi set 1ml = 15 tetes
Laju tercepat 60 ml/menit
Laju transfusi Tergantung status kardiopulmoner

TEHNIK TRANSFUSI ( LANJUTAN )


Status Cardiopulmoner normal : 10-15 ml/kgBB
dlm 2-4 jam Jika tidak ada hemovolemia batas aman
1 ml/kgBB/jam (1 unit 3 jam) atau 1000 ml dalam
24 jam.
Jika terdapat gagal jantung tidak boleh > 2ml /kgBB /jam
Transfusi 1 unit darah tidak boleh > 5 jam resiko
proliferasi Bakteri meningkat.

TEHNIK TRANSFUSI ( LANJUTAN )


Pemberian secara rutin antihistamin,
antipiretika, diuretika Sebelum Transfusi
untuk mencegah reaksi tdk boleh
Reaksi panas tanda reaksi transfusi
Diuretikahanya pd anemia kronis yg perlu
transfusi sampai 20 ml/kgBB/24 jam

CARA-CARA MENINGKATKAN KECEPATAN


TRANSFUSI
Letakkan botol darah setinggi mungkin. Peningkatan
2X kec. Meningkat 2 X
Pergunakan Jarum/kanula sebesar mungkin
Memompakan darah meningkatkan tek. Udara.
Memompakan darah pada kateter bawah
(memakai Three way connector)

DARAH DAN KOMPONENNYA


Darah lengkap komponen2nya sentrifugasi
Kebutuhan pasien hanya pada 1/bbrp komponen saja
Pasien perdarahan semua komponen hilang yg plg
perlu volume dan eritrosit
Faktor pembekuan dpt berjalan baik 20% dari normal

Manfaat Terapi komponen :


1. Pasien hanya menggunakan yg perlu saja
2. Mengurangi volume transfusi
3. Mengurangi resiko reaksi transfusi

DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD)


1. DARAH SEGAR
< 6 jam dr pengambilan
Keuntungan :
- Fk pembekuan masih lengkap trmsk fk labil (V & VIII)
- Fx eritrosit masih relatif baik
Kerugian :
- Sulit diperoleh dlm waktu yg tepat pem.golongan, rx
silang, transportasi kurang lebih 4 jam
- Resiko penularan penyakit tinggi
2. DARAH BARU
- 6 Jam-6 hari sesudah pengambilan
- Faktor pembekuan sudah hampir habis
- Peningkatan kadar kalium, amonia, & asam laktat

3. DARAH SIMPAN
Darah simpan >6 hari
Keuntungan :
- Mudah tersedia setiap saat
- Bahaya lues dan CMV hilang
Kerugian :
- Fk pembekuan sudah habis
- Penurunan kadar 2,3 DPGafinitas Hb thd oksigen
tinggi Oksigen sukar dilepas ke jaringan
- Kadar kalium, amonia, & asam laktat tinggi

INDIKASI PEMBERIAN DARAH LENGKAP :


1. Perdarahan > 30% TBV (syok hemovolemik)
stabilkan dulu dgn cairan elektrolit.
2. Pada bayi perdarahan >10% TBV transfusi
3. Bedah mayor dgn perdarahan > 1500 ml

DARAH LENGKAP
Mengandung 450 ml darah % 63 ml antikoagulan
(CPDA-1), masa simpan 35 hari
Mengandung hematokrit 35 %
Pd org dewasa transfusi 1 unit (500 ml) naikkan
Hb kira-kira 1 gr% atau hematokrit 3-4%
Selama penyimpanan trombosit, fagosit,
faktor pembekuan tidak aktif.
Tujuan praktis terdiri dr eritrosit dan plasma

PACKED RED SEL (PRC)


Sebagian besar (2/3) dr plasma dibuang
1 unit berasal dr 500 ml WB volumenya = 200-250 ml
Daya angkut oksigen 2X> dr 1 Unit WB
Kadar Hematokrit 70-80%,Vol plasma 15-25 ml, volume
antikoagulan 10-15 ml
Untuk naikkan Hb 1 gr/dl perlu PRC 4 ml/kgBB
1 unit naikkan hematokrit 3-5%
Dipakai pada : anemia yg tdk disertai penurunan volume
yg disertai tanda oksigen need (sesak, mata berkunang,
palpitasi, pusing, gelisah)

RUMUSU/
U/MEMPERKIRAKAN
MEMPERKIRAKANMAKS.
MAKS.KEHILANGAN
KEHILANGAN
RUMUS
VOL.DARAHYG
YGBISA
BISADITOLERIR
DITOLERIR TUBUH
TUBUH(MKDT):
(MKDT):
VOL.DARAH
EBVxx(HCT
(HCTpasien
pasien--HCT
HCTmin.ditolerir
min.ditolerirtubuh
tubuh
EBV
MKDT =__________________________________________
HCT
pasien
MKDT =
HCT
pasien
Mis: Anak BB 10 kg, EBV=10X70 ml=700 ml.HCTpasien 42%
HCTBB
min10ditolerir
tubuh 25%.
Mis: Anak
kg, EBV=10X70
ml=700 ml.HCTpasien 42%
HCT min ditolerir tubuh 25%.
700 X (42-25)
700 X 17
MKDT =700 X (42-25)
=
700 X 17
42
42
MKDT =_____________
=
___________
42
42
= 285 ml
= 285 ml

RUMUS U/ MEMPERKIRAKAN VOL. PRC YG HARUS


RUMUS
U/ MEMPERKIRAKAN
VOL.
DIBERIKAN
PADA PERDARAHAN
: PRC YG HARUS
DIBERIKAN PADA PERDARAHAN :
(HCTyg diinginkan-HCTsekarang) X EBV
diinginkan-HCTsekarang) X EBV
VOL RBC = (HCTyg
______________________________________
VOL RBC =
HCT RBC
HCT RBC
Mis:
Mis:Anak
AnakBB
BB10
10kg,
kg,HCT
HCTturun
turunhingga
hingga23%,
23%,HCT
HCTyg
ygdiinginkan
diinginkan
35%,
35%,HCT
HCTRBC
RBC70%
70%

Vol
VolRBC
RBC ==
=
=

(35-23)
(35-23)XX(70
(70XX10)
10)
_________________
70
70
120 ml
120 ml

KEUNTUNGAN PRC :
1.
2.
3.
4.
5.

Kemungkinan overload sirkulasi minimal


Rx transfusi akibat komponen plasma minimal
Rx transfusi akibat antibodi donor minimal
Efek samping volume antikoagulan berkurang
Sisa plasma dapat dibuat menjadi komponen lain

KERUGIAN :
1. Masih cukup banyak plasma , lekosit,& trombositbentuk
Antibodi
2. Mengurangi efek samping bagi pasien yg perlu transfusi
berulang PRC yg dicuci (washed PRC) dgn normal saline
3X u/ hilangkan antibodi

KONSENTRAT TROMBOSIT
Didapat dari darah segar dgn metode pemutaran dgn
waktu tertentu
Volume 25-40 ml/unit
1 unit menaikkan jumlah platelet 9000-11.000/mm3
Trombositopenia berat butuh 8-10 unit

Trombosit harus ditransfusikan dlm waktu 2 jam


Diberikan sampai perdarahan berhenti atau Bleeding
Time pd 2 X nilai kontrol normal
Kemungkinan komplikasi : menggigil, demam, alergi
Dapat menyebabkan allo imunisasi pasien
refrakter thd transfusi berikutnya.

PLASMA
Dari 250 ml darah diperoleh 125 ml darah
Digunakan Untuk :
1. Mengatasi gangguan koagulasi yg tdk disebabkan
oleh trombositopenia
2. Mengganti plasma yg hilang
3. Defisiensi imunoglobulin
4. Overdosis obat antikoagulan (warfarin, dsb)

TERSEDIA SEBAGAI :
1. Plasma segar (Fresh Plasma)
Dari darah lengkap segar (<6 jam)
Berisi semua faktor pembekuan (juga fk.labil)
& trombosit
Harus diberikan dalam 6 jam
2. Plasma Segar Beku (Fresh Frozen Plasma)
Didpt dr pemisahan darah segar (<6 jam)
Dengan metode pemutaran, kemudian dibekukan
Disimpan pd temperatur 30C
Krn dibuat dr darah segar semua fk.pembekuan
masih utuh

KRITERIA PEMBERIAN FRESH FROZEN PLASMA


1. Perdarahan yg tidak dpt dihentikan dgn jahitan
bedah atau kauter.
2. Peningkatan PT atau APTT minimal 1,5 kali
dr nilai normal
3. Hitung trombosit > 70.000/mm3 (u/ menjamin
bahwa trombositopenia bukan merupakan penyebab
perdarahan).

REKOMENDASI ASA U/ PEMBERIAN FFP :


1. Segera setelah terapi warfarin
2. U/ koreksi defisiensi fk. Koagulasi dimana fk. Yg diperlukan
tidak tersedia.
3. Untuk koreksi perdarahan dgn peningkatan PT atau APTT
>1,5 kali nilai normal.
4. U/ koreksi perdarahan akibat defisiensi fk. Koagulasi akibat
transfusi darah masif dan jika pemeriksaan PT & APTT tidak
dapat dilakukan pada saat itu.
5. FFP sebaiknya diberikan dlam dosis yg diperhitungkan mencapai konsentrasi plasma minimum 30% (biasanya tercapai
dgn pemberian 10-15 ml/kgBB). Setelah pemberian warfarin
dosis 5-8 ml/kgBB biasanya cukup.
6. FFP dikontraindikasikan untuk terapi peningkatan volume
plasma atau konsentrasi albumin.

PLASMA BIASA (PLASMA SIMPAN)


Mengandung fk stabil fibrinogen, albumin & globulin
Di dpt dari darah lengkap yg telah mengalami penyimpanan
Dari 250 cc darah lengkap diperoleh 125 cc plasma
Dpt bertahan selama 2 bulan pd suhu 4C
Indikasi :
1. U/ mengatasi syok sebelum darah datang
2. Memperbaiki volume sirkulasi darah
3. Mengganti protein plasma yg hilang pd luka bakar luas
4. Mengganti & menambah jumlah faktor2 tertentu yg hilang.
Misalnya fibrinogen, albumin, dan globulin.
Indikasi ini sekarang tidak dianjurkan lagi krn lebih aman
menggunakan lar.koloid atau albumin yg bebas resiko
transmisi penyakit.

KRIOPRESIPITAT
Di dapat dari pemisahan FFP yg dicairkan pd suhu 4C
dgn metode pemutaran dgn waktu & kecepatan tertentu.
Diperoleh supernatan dgn volume 30-40 ml.
Mgdg Fk.VIII, fibrinogen ,protein plasma, & Fk.XIII
Jika disimpan pd suhu -30C dpt bertaha selama 12
bulan
Bila akan dipakai, dicairkan pd suhu 4C & segera
diberikan sebelum 6 jam

Rekomendasi ASA u/ pemberian Kriopresipitat:


Rekomendasi ASA u/ pemberian Kriopresipitat:
1. Profilaksis pd pasien perioperatif tanpa perdarahan
atau pasien peripartum dgn defisiensi fibrinogen
kongenital atau peny. Von
Willebrand yg tdk berespon thd DDAVP.
2. Pasien-pasien perdarahan dgn peny.Von Willebrand
3. Koreksi pasien2 dgn perdarahan mikrovaskuler yg
ditransfusi masif dgn konsentrasi fibrinogen <80-100
mg/dl (atau bila konsentrasi fibrinogen tidak dpt
diukur pd saat itu.

INDIKASI TRANSFUSI KRIOPRESIPITAT :


1.
2.
3.
4.

Hemofilia A (defisiensi fk.VIII)


Penyakit Von Willebrands
Hipofibrinogenemia
Defisiensi fk.VIII yg didapat (DIC dan
transfusi masif dilusi)
5. Defisiensi fk. XIII

KONSENTRAT GRANULOSIT
1. Pend. neutropenia dgn febris yg tinggi yg gagal dgn
antibiotik.
2. Anemia aplastik dgn lekosit <2000/ml
3. Penyakit2 keganasan
Kapan saat yg tepat pemberian granulosit belum
pasti
Klinisi menganjurkan pend.neutropenia dgn
panas yg tinggi dan gagal dgn antibiotik lebih dr
48 jam
Efek pemberian granulosit penurunan suhu badan
penderita 1-2 jam setelah transfusi

TRANSFUSI DARAH MASIF


Transfusi darah masif adalah transfusi 1 atau 2X dr jumlah
Volume darah pasien. Untuk pasien dewasa sebanding dgn
10-20 unit.
Hal-hal yg mungkin terjadi :
1. Koagulopati
Trombositopenia
- Terjadi setelah transfusi darah simpan >80 ml/kgBB
- Trombosit <50.000/mm3beri trombosit
- Setiap transfusi 4 unit darah simpan beri 1 unit
darah segar.
Turunnya fk.koagulasi labil (fk.V & fk.VIII)
Diatasi dgn pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit
WB/PRC

2. Keracunan Sitrat
2.Tubuh
memiliki
kemampuan besar u/ metabolisme sitrat
Keracunan
Sitrat
keadaan
shock, peny.hati,
& metabolisme
lanjut usia sitrat
kecuali
Tubuhpd
memiliki
kemampuan
besar u/
Terapi
: Calcium
Glukonas
1 gr IV
kecuali
pd keadaan
shock,10%
peny.hati,
&pelan2
lanjut setiap
usia transfusi
unit darah
4Terapi
: Calcium Glukonas 10% 1 gr IV pelan2 setiap transfusi
4 unit darah
3. Hiperkalemia
3.Kalium
dlm darah simpan 21 hari dpt naik setinggi 32 mEq/L
Hiperkalemia
Infus
kalium
aman
20 mEq/jam
Kalium
dlmyg
darah
simpan
21 hari dpt naik setinggi 32 mEq/L
Hiperkalemia
ventrikel cardiac arrest
Infus kalium
yg aritmia
aman 20fibrilasi
mEq/jam
Calcium
Glukonas
5 mg/kgBB
IV pelan-pelan.
mencegah
Hiperkalemia
aritmia
fibrilasi
ventrikel
cardiac arrest
Maksud
pemberian
5Calcium
antagomencegah
CalciumCalcium
Glukonas
mg/kgBBmerupakan
IV pelan-pelan.
nis
terhadap
hiperkalemia.
Maksud
pemberian
Calcium Calcium merupakan antagonis terhadap hiperkalemia.

TRANSFUSI SANGAT DARURAT


Pasien dgn perdarahan hebat waktu u/ uji silang lengkap
Terlalu lama/ tdk tersedia darah dgn golongan yg sama.
Pilihan yg dpt diberikan :
PRC golongan O tanpa uji silang (donor universal)
Resipien AB jika PRC O tdk ada beri gol. A atau B
Jika pasien telah ditransfusi dgn gol.darah O sebanyak
4 unit & perlu transfusi lagi dlm jangka 2 minggu tetap
diberi gol O kecuali terbukti titer anti-A dan anti-B telah
turun <1/200
Hampir seluruh populasi di Indonesia Rhesus (+) shg
semua unit O dpt digunakan.

KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH


KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH
Reaksihemolitik
hemolitik
1.1. Reaksi
Terjadi1/6000
1/6000
akibat
destruksi
eritrosit
donor
o/ antibodi
Terjadi
akibat
destruksi
eritrosit
donor
o/ antibodi
Resipien
atau
sebaliknya.
Resipien
atau
sebaliknya.
Jikatransfusi
transfusi
<5%
vol.darah,
reaksi
begitu
gawat
Jika
<5%
vol.darah,
reaksi
taktak
begitu
gawat
Pasiensadar
sadar
: demam,
menggigil,
nyeri
dada-panggul,mual.
Pasien
: demam,
menggigil,
nyeri
dada-panggul,mual.
Pasiendlm
dlm
anestesi
: demam,
takikardi
asalnya,
Pasien
anestesi
: demam,
takikardi
taktak
jelasjelas
asalnya,
hipotensi,
perdarahan
merembes
di daerah
operasi,
syok,
hipotensi,
perdarahan
merembes
di daerah
operasi,
syok,
spasme
bronkus,
selanjutnya
Hb-uria,
ikterus.
spasme
bronkus,
&&
selanjutnya
Hb-uria,
dandan
ikterus.
2. Infeksi
2.
Infeksi
Virus (hepatitis, HIV, CMV, HTLV)
Virus
(hepatitis,
HIV, CMV,
HTLV)
Bakteri
(stafilokokus,
Yesteria,
Citrobakter)
Bakteri
Parasit(stafilokokus,
(malaria) Yesteria, Citrobakter)
Parasit (malaria)
3.3. Lain-lain
Lain-lain
Demam,
anafilaksis,
edema
paru
nonnon
kardial,
purpura,
Demam,urtikaria,
urtikaria,
anafilaksis,
edema
paru
kardial,
Intoksikasi
sitrat , hiperkalemia, dan asidosis
purpura,

PENANGGULANGAN REAKSI TRANSFUSI


1. Stop transfusi
2. Naikkan tekanan darah dgn koloid, kristaloid,
atau
Bila perlu tambahan inotropik
3. Beri oksigen 100%
4. Manitol 50 mg atau furosemid 10-20 mg
5. Antihistamin
6. Steroid dosis tinggi
7. Jika perlu exchange transfusion

Terima
Kasih