Pterigium grade 1 OD +Konjungtivitis

Viral Akut OS + Pinguekula OS

Debby Mariane
11.2014.237

Identitas
Nama

: : Tn. M
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Muslim
Pekerjaan
: karyawan swasta
Alamat
: Kp. Situ RT 01/01
Tanggal Pemeriksaan
: 16 September
2015

Anamnesis
Keluhan utama
Mata kiri merah sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan tambahan
Mata kiri gatal, berair dan terasa mengganjal
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien datang ke poliklinik mata dengan
keluhan mata kiri merah sejak tiga hari yang
lalu disertai juga dengan gatal, berair dan
terasa mengganjal.

 Pasien mengatakan bahwa matanya seperti

berpasir namun masih dapat melihat

dengan jelas.
Selain itu, pasien juga mengatakan bahwa
setiap paginya terdapat kotoran mata
berwarna bening yang keluar dari mata
kirinya.
Pasien mengatakan tidak demam namun
pada malam hari pasien sering merasa
kedinginan walaupun tidak berada di
ruangan ber-AC.

Selain itu, pasien mengeluhkan pusing dan

badan terasa pegal-pegal.

Pasien mengaku selalu mengendarai motor
dengan menggunakan helm yang tidak ada
penutup kacanya.
Pasien sebelumnya diberikan obat Gentamicin
eye drop oleh perusahaan tempatnya bekerja.
Namun sampai saat ini tidak ada perbaikan.
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota
keluarga maupun teman disekitarnya dengan
keluhan yang sama.

Riwayat penyakit dahulu

1.
2.
3.
4.
5.

Asthma
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
Diabetes Melitus : tidak ada
Hipertensi
: tidak ada
Dislipidemia
: tidak ada

1. Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada

2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada, sejak 5
tahun yang lalu ( baru berganti kacamata sekitar 1
bulan yang lalu)
3. Riwayat operasi mata : tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
tidak ada
Riwayat kebiasaan :
Kebiasaan buruk tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
1.
2.
3.

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi
: 80 x/menit
Nafas
: 22 x/menit

OD

PEMERIKSAAN

OS

1.0

Visus
dengan kacamata

1.0

Normal/palpasi

TIO

Normal/palpasi

normal

Bola Mata

normal

Nyeri tekan (-)

Hematom (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)

Palpebra

Nyeri tekan (+)

Hematom (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)

Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)

Konjungtiva Tarsal Hiperemis (+)

Edema (-)
Sekret purulen (-)
Folikel (+)
Papil (-)
Sikatriks (-)

Sekret serous (-)

Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Perdarahan (-)
Pinguekula (-)
Pterigium (+)
Corpus alienum (-)

Konjungtiva Bulbi

Sekret serous (+)

Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)
Perdarahan (-)
Pinguekula (+)
Pterigium (-)
Corpus alienum (-)

Jernih
Permukaan rata
Infiltrat (-)
Sikatriks (-)
Ulkus (-)
Edema (-)

Cornea

Jernih
Permukaan rata
Infiltrat (-)
Sikatriks (-)
Ulkus (-)
Edema (-)

Cukup dalam

COA

Cukup dalam

Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung
dan tak langsung :+/+

Iris
Pupil

Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung
dan tak langsung :+/+

Jernih
Letak di tengah

Lensa

Jernih
Letak di tengah

Baik ke segala
arah
Refleks fundus
(+)
Papil bulat,
batas tegas
CD rasio 0,3
Rasio arteri
:vena = 2:3
Makula lutea
tegas
Perdarahan (-)
Ablasio (-)

Gerakan bola
mata

Baik ke segala
arah
Refleks fundus
(+)
Papil bulat,
batas tegas
CD rasio 0,3
Rasio arteri
:vena = 2:3
Makula lutea
tegas
Perdarahan (-)
Ablasio (-)

Funduskopi

Pemeriksaan Lain
-

Resume
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 41 tahun yang

datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kiri merah sejak

tiga hari yang lalu., disertai juga dengan gatal, berair dan terasa
mengganjal. Pasien mengatakan bahwa matanya seperti berpasir
namun masih dapat melihat dengan jelas. Selain itu, pasien juga
mengatakan bahwa setiap paginya terdapat kotoran mata berwarna
bening yang keluar dari mata kirinya. Pasien mengatakan tidak
demam namun pada malam hari pasien sering merasa kedinginan
walaupun tidak berada di ruangan ber-AC. Pasien juga mengeluhkan
pusing dan badan terasa pegal-pegal. Pada mata kanan pasien
tidak merasa ada keluhan apapun. Pasien mengaku selalu
mengendarai motor dengan menggunakan helm yang tidak ada
penutup kacanya. Pasien sebelumnya diberikan obat Gentamicin
eye drop oleh perusahaan tempatnya bekerja. Namun sampai saat
ini tidak ada perbaikan. Pasien mengatakan bahwa tidak ada
anggota keluarga maupun teman disekitarnya dengan keluhan yang
sama. Riwayat alergi maupun traum pada mata disangkal pasien.

Dari pemeriksaan ophtalmologis didapatkan :

OD

OS

1.0

VISUS

1.0

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)
Folikel (-)
Sekret serous (-)
Injeksi
konjungtiva (-)
Pinguekuela (-)
Pterigium (+)

Palpebra
Konjungtiva
tarsal
Konjungtiva
bulbi

Nyeri tekan (+)

Hiperemis (+)
Folikel (+)
Sekret serous
(+)
Injeksi
konjungtiva (+)
Pinguekuela (+)
Pterigium (-)

Diagnosis kerja

Pterigium grade I OD
Konjungtivitis Viral Akut + Pinguekula OS

Diagnosis banding
Pseudopterigium OD
Konjungtivitis Bakterialis Akut OS
Pterigium OS

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Artificial tears 6 dd gtt 1 OS
Gentamisin ed 6 dd gtt 1 OS
Deksametason ed 4 dd gtt 1 OS
Non Medika mentosa
Kompres dingin

Edukasi
Tidak menggosok-gosok mata yang sakit
Mencuci tangan setelah memegang mata
yang sakit
Tidak boleh berbagi handuk, bantal atau
barang yang sering dipakai bersama
Menjaga kebersihan agar tidak menularkan
ke orang sekitar
Melindungi mata agar tidak terpapar
langsung dengan cahaya matahari
( menggunakan kacamata hitam)

Prognosis
OD

OS
Ad visam:
bonam
Ad fungsionam:
bonam
Ad sanationam:
bonam

bonam
bonam
bonam