Shock Anafilaktik

UPTD Puskesmas Balongsari

No. Dokumen
Dafta No. Revisi
r Tilik Tanggal Terbit
Halaman

:
:
:
:1
dr. Sri Hawati
NIP 19621412 198903 2 006

KOTA SURABAYA

Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
No
.
1
2

Kegiatan

Ya

Pasien menunjukkan surat rujuk balik dari rumah sakit.

Petugas memeriksa kelengkapan dokumen yaitu Surat
Rujuk Balik yang masih berlaku, identitas peserta, dan
buku kontrol PRB jika ada.
Dokter melakukan pemeriksaan, jika pasien tetap dalam
keadaan stabil/terkontrol, obat rujuk balik dpat diberikan
selama 1 bulan.
Tulis obat rujuk balik di form resep khusus untuk rujuk
balik, rangkap dua. Jika form resep rujuk balik habis atau
tidak tersedia, resep dapat ditulis di form resep biasa
rangkap dua.
Dokter mencatat di kartu status pasien obat yang telah
diberikan.
TOTAL YA/TIDAK
Skor maksimal ya/tidak

Compliance Rate

Tidak

:.%

Keterangan Skoring
Ya

Tidak :
Compliance Rate (CR)

Ya x100%
Ya + Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015)

Auditor

Auditee

()

()

Ket