PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ........................

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015
I

Pasfoto
Ukuran 3X4
1 Lembar

DATA UTAMA
1 NIP BARU
2
2 NIP LAMA

3 NAMA
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

:
:
: Provinsi :

Kabupaten/Kota

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

05
06
07

8 JENIS KELAMIN

: 01. Pria

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

11 ALAMAT

GELAR BELAKANG

01.
02.
03
04

ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

02. Wanita

01. Menikah

02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

Kode Pos
12 NO TELP/HP
13 JENIS KEPEGAWAIAN

:
::

1.

PNS Daerah Kab..

14 KEDUDUKAN PNS

: 01 Aktif,
: 02 CLTN,
: 03 Tugas Belajar,

15 STATUS PEGAWAI

2. Lainnya, Sebutkan :

05
06
07
08

Penerima Uang Tunggu,

Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)

: 01 CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

TMT PNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

: 01. SD

04

.05.

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

02. SLTP
03. SLTA
04. D.I .05.
07. S.1
08. S.2
09. S.3
: 1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

07. S.1

PENGANGKATAN CPNS

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

19 DIKLAT STRUKTURAL

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

Pemberhentian Sementara,

02. SLTP

03. SLTA

08. S.2

09. S.3

04. D.I

: 01. SD

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

:
Lulus Tahun

II

POSISI & JABATAN

1
2
3
4

Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

: Pemerintah Kabupaten / Kota ....

:
: 01. Struktural
02. Fungsional Tertentu
:
:
:
:
:

9 Gol. Ruang Akhir:

10 Gaji Pokok Baru

III

03.

Rangkap

04. Fungsional Umum

TMT ESELON
TMT Jafung
TMT Jafung.Umum
TMT Gol.
TMT Gol.

: Rp.

Masa Kerja . Th:

Bl:

DATA LAINNYA
1 No SERI KARPEG
2 No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran

Tanggal

4 No. ASKES
5 No. TASPEN
6 No. NPWP
Tanggal NPWP :
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
7 GOLONGAN DARAH

IV

RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN

TMT

MASA KERJA
Tahun
Bulan

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK

Nomor Persetujuan BKN

Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

RIWAYAT PENDIDIKAN
No

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TK
Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat

No.Ijazah Pendidikan :

Tgl/Bulan/Tahun
Lulus

Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/
Rektor

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3
Profesi

1
2
3
VI

RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

VII

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

No.SK & Tanggal

TMT

Eselon

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural

Nomor Sertifikat

Tanggal/bln/tahun

1
2
3
4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Jumlah Jam

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

IBU KANDUNG
1 Nama

:
:
:
:
:
: 01. Menikah

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

:
:

:
:
:
:
:
: 01. Menikah

2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

1
2
3
4
5
6

Nama
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

7
8
9
10
11
12
13
14

NO HP/TELPON
:
Status Perkawinan
: 01. Menikah
Akte Perceraian
Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
: Nomor
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda

3 Belum Kawin

02. Janda/Duda
02. Meninggal

01. Hidup

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

3 Belum Kawin

02. Janda/Duda
02. Meninggal

01. Hidup

:
:

ISTERI/SUAMI

:
:
:
:
:
:

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

02. Cerai

.03. Janda/Duda
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

ANAK
Nama
1

Tempat Lahir
2

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
4

Pendidikan
5

Pekerjaan
6

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Alamat

NO TELPON/HP

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

11

12

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

4

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

PENGHARGAAN
No

Nama penghargaan

Nomor
Surat Keputusan

Tanggal
Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
.., . 2015
PNS yang mengisi

Mengetahui dan Menyetujui

Atasan Langsung .
.

: .
: .

Nama
NIP

Nama
NIP

"

: .
: .

Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA

Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung .
.

NAMA : .
NIP : .....

.., . 2015
PNS yang mengisi

Nama
NIP

: .
: .

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

4