Anda di halaman 1dari 45

Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti

defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah


diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal
disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian.
Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan
tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda
kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas.

Perubahan dalam cairan tubuh dapat terjadi karena perubahan


volume (defisit volume seperti dehidrasi dan kelebihan volume),
perubahan konsentrasi (elektrolit), perubahan komposisi (asidosis
dan alkalosis).
Kebutuhan normal cairan orang dewasa rata-rata 30-35 ml/kgBB
dan elektrolit Na+= 1-2mmol/kgBB/hari dan K+=1
mmol/kgBB/hari.

Defisit cairan perioperatif timbul akibat :


1. Puasa pra-bedah yang kadang-kadang dapat memanjang.
2. Kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya.
3. Perdarahan.
4. Manipulasi bedah.
5. Lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya
sequestrasi atau translokasi cairan.

Puasa pra-bedah selama 12 jam atau lebih dapat menimbulkan


defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien
orang dewasa.
Gejala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi
termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk,
dan pusing kepala.

ELEKTROLI
T:
zat yang terdisosiasi
dalam cairan dan
menghantarkan arus
listrik.

NON-ELEKTROLIT
Merupakan zat seperti Glukosa dan Urea
yang tidak terdisosiasi dalam cairan.
Zat lainya termasuk penting adalah Kreatinin
dan Bilirubin.

ANION

Sodium (Na+),
Potasium (K+).

KATION

Klorida (Cl-),
Bikarbonat (HCO3-),
Ion Fosfat.

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme

transpor pasif (Difusi dan Osmosis) dan transpor aktif (Pompa Na-K).

Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor


aktif membutuhkan energi.

OSMOSIS
adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel
selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga
kadarnya sama.
DIFUSI
ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari
konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah.

POMPA NATRIUM KALIUM


merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran
sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari
pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

Normalnya, konsumsi air perhari sebanyak 2000-2500 ml,


Kehilangan cairan rata-rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan
600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari
kulit dan paru-paru

1. PERUBAHAN VOLUME
a.
b.

Defisit Volume : Dehidrasi


Kelebihan Volume

2. PERUBAHAN KONSENTRASI
a.
b.
c.
d.

Hiponatremi
Hipernatremi
Hipokalemi
Hiperkalemi

3. PERUBAHAN KOMPOSISI
a.
b.
c.
d.

Asidosis Respiratorik
Alkalosis Respiratorik
Asidosis Metabolik
Alkalosis Metabolik

a. DEHIDRASI

Dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium. Isonatremik


(130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L).
Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan
konsentrasi natrium terhadap darah.

Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan


natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis).

Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan


kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar
terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang.

Terapi untuk dehidrasi (rehidrasi) dilakukan dengan mempertimbangkan


kebutuhan cairan untuk rumatan, defisit cairan dan kehilangan cairan yang
sedang berlangsung.

1.

Nilai status rehidrasi (sesuai tabel di atas)


banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc

2.

Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24


jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak)

3.

Pemberian cairan :
6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + M (menurut Guillot 17)
18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M (menurut Guillot 17)

b. KELEBIHAN VOLUME

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi


akibat iatrogenik (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang
menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian
cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air)
Sekunder : Akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR),
sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.
Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan
cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.

A. HIPONATREMIA

Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan
mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan.
Jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma.
Dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik),
hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space
losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis).
Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ 125
mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk
pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.

B. HIPERNATREMIA

Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa
perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah.
Dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah,
diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air
kurang, asupan natrium berlebihan.
Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5%
dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.

C. HIPOKALEMI

Jika kadar kalium < 3 mEq/L.


Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan
ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar
total kalium tubuh.
Tanda dan gejala : disritmik jantung, perubahan EKG (QRS
segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural,
kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa.

C. HIPOKALEMI (sambungan..)

Terapi :
Koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan),
infus potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;
>2 mEq/L) atau
infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG
(untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan
otot yang hebat).
Rumus untuk menghitung defisit kalium :
K = K1 K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan


K1 = serum kalium yang diinginkan
K0 = serum kalium yang terukur
BB = berat badan (kg)

D. HIPERKALEMI

Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L,


Sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi
ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik).
Tanda dan gejala : melibatkan susunan saraf pusat (parestesia,
kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan
EKG).
Terapi :

intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit,


sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau
diuretik,
hemodialisis.

A. ASIDOSIS RESPIRATORIK

Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)


Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder
untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah.
Kejadian akut : akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk
obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri
dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan
narkose yang berlebihan.
Manajemen : koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi
endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu.

B. ALKALOSIS RESPIRATORIK

Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)


Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP,
dan ventilasi yang dibantu.
Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan
alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat.
Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari
termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat
dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

C. ASIDOSIS METABOLIK

Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)


disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat.
Penyebab : gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan
asidosis laktat. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis,
kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol.
Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2.
Terapi :
Koreksi kelainan yang mendasari.
Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan
hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

D. ALKALOSIS METABOLIK

Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)


Akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan
diperburuk oleh hipokalemia.
Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah
hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular.
Terapi :
sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium.
Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan
pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.

PATOFISIOLOGI TERJADINYA PERUBAHAN KESEIMBANGAN CAIRAN


PERIOPERATIF :

Trauma, pembedahan dan anestesi akan menimbulkan perubahanperubahan pada keseimbangan air dan metabolisme yang dapat
berlangsung sampai beberapa hari pasca trauma atau bedah.
Perubahan keseimbangan cairan terjadi sebagai akibat dari :
Kerusakan sel di lokasi pembedahan
Kehilangan dan perpindahan cairan baik lokal maupun umum
Pengaruh puasa pra bedah, selama pembedahan dan pasca
bedah
Terjadi peningkatan metabolisme, kerusakan jaringan dan fase
penyembuhan

PERUBAHAN HORMONAL YANG TERJADI :

Kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga


pasca bedah atau trauma.
Kadar glukagon dalam plasma juga meningkat
Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami
peningkatan yaitu growth hormone dan adrenocorticotropic
hormone (ACTH).
Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami peningkatan yang
berlangsung sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma.
Akibat peningkatan ACTH, sekresi aldosteron juga meningkat.
Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan
dengan laki-laki.

1. KEBUTUHAN NORMAL CAIRAN DAN ELEKTROLIT HARIAN

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35


ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/hari dan
K+=1mmol/kgBB/hari.
Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang
akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat
(lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan
insensible water losses.
Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air
lebih banyak dibandingkan elektrolit).

2. DEFISIT CAIRAN DAN ELEKTROLIT PRA BEDAH

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama


pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam),
kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit
bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan,
translokasi cairan pada penderita dengan trauma),
kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat
hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak.
Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti
sebelum dilakukanpembedahan.

3. KEHILANGAN CAIRAN SAAT PEMBEDAHAN

Perdarahan :
Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :
botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah
(suction pump) dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan
setelah pembedahan.
Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah,
sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah 100-10
ml.
Kehilangan cairan lainnya :
Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada
pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama.
Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang
ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan
intravaskuler.

4. GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:


Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate)
menurun.
Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian
disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.
Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan
terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes
(collecting tubules) meningkat.
Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau untuk
menghasilkan urin hipotonis.

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi


(puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin
segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi.
Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami
pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan
sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.
Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik,
dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus
segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau
rehidrasi sebelum induksi anestesi.

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung


berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan
akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan
penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung
kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis


misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan
cairan rumatan saja selama pembedahan.
Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi
dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk
kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti
akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6
ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer
Laktat atau Normosol-R.
Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak
2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam
untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated


Blood Volume = taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala
hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral.
Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan
mengalami pembiusan (anestesi) sehingga gejala-gejala tersebut
seringkali tidak begitu tampak karena depresi komponen vasoaktif.

Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi.


Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah :
Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan
1C suhu tubuh
Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan
humidifikasi.

Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama


pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang
dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk
memperbaiki daya angkut oksigen.
Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi
cairan tersebut.

CAIRAN KRISTALOID :

Mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).


Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah
di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak
menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan
dapat disimpan lama.
Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)
ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi
defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang
intravaskuler sekitar 20-30 menit.
Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak
digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan
yang hampir menyerupai cairan intravaskuler.

CAIRAN KOLOID :

Merupakan sebagai cairan pengganti plasma.


Mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang
menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama ( waktu
paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskular.
Sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama
pada syok hipovolemik/hemoragik atau pada penderita
hipoaalbuminemia berat.

CAIRAN KOLOID :

Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat


menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat
menyebabkan gangguan pada cross match.
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:
Koloid alami : yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin
manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan
plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh
virus hepatitis dan virus lainnya.
Koloid Sintetis : Dextran, Hydroxylethyl Starch, Gelatin.