Anda di halaman 1dari 9

LIDOKAIN

PENDAHULUAN

Lidokain (Xylocaine) adalah obat anestesi lokal kuat yang digunakan secara luas
dengan pemberian topikal dan suntikan. Tiap ml mengandung : 2 (Dietilamino) N
(2,6 dimetilfenil) asetamida hidroklorida.

Obat anestesi lokal sintetis yang pertama adalah derivat ester, yaitu prokain,
diperkenalkan oleh Einhorn pada tahun 1905. Lidokain disintesa sebagai obat anestesi
lokal amida oleh Lofgren pada tahun 1943. Ia menimbulkan hambatan hantaran yang
lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh
prokain. Lidokain merupakan aminoetilamid. Tidak seperti prokain, lidokain efektif
digunakan secara topikal dan merupakan obat antidisritmik jantung dengan
kemanjuran yang tinggi. Untuk alasan ini, lidokain merupakan standar pembanding
semua obat anestesi lokal yang lain.

Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas penggunaan lidokain sebagai anestesi lokal,
obat antidisritmik jantung dan penggunaan yang lain.

FARMAKOKINETIK

Walaupun lidokain diserap dengan baik setelah pemberian peroral, obat ini mengalami
metabolisme yang ekstensif sewaktu melewati hati, dan hanya sepertiga yang dapat
mencapai sirkulasi sistemik. Banyak penderita yang mengalami mual, muntah dan
gangguan perut setelah pemberian peroral, sehingga cara ini tidak digunakan. Obat ini
hampir sempurna diserap setelah pemberian intra muskuler.

Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak.
Sekitar 70% (55-95%) lidokain dalam plasma terikat protein, hampir semuanya
dengan 1 acid glycoprotein. Kadar protein ini dapat meningkat pada karsinoma,
trauma, infark miokard, merokok dan uremia, ataupun dapat menurun pada
penggunaan pil kontrasepsi. Perubahan kadar protein ini dapat mengakibatkan
perubahan jumlah lidokain yang dibawa ke hepar untuk dimetabolisme, sehingga akan
mempengaruhi toksisitas sistemiknya.

TABEL Comparative pharmacology of local anesthetics


Clasificatio

Poten

cy

Esters
Procai

Onset

Maximum

n after single

Esters Ester
1

Duratio

for

ion

infiltration(a

(mins)
Esters

dult, mg
Esters

plasma pK

dose consentration(

infiltrat

40

Toxic
g/ml)

500

Esters

Ester
s

ne
Chloro

4
16

Slo

60
35-45
60-180

600
100

8,

procai

w
Rap

ne
Tetraca

id
Slo

7
8,

ine

Amides
Lidocaine
Etidocaine
Prilocaine
Mepivacai
ne
Bupivacain
e
Ropivacain
e

Amid

Amid

es

es

1
4
1
1
4
4

Rap
id
Slo
w
Slo
w
Slo
w
Slo

Amides
60-120
240480
60-120
90-180
240480
240-

Amides
300
300
400
300
175
200

9
8,

Amides
Lebih dari 5
-2
Lebih dari 5
Lebih dari 5
Kurang dari
1,5
Kurang dari

Amid
es
7,9
7,7
7,9
7,6
8,1
8,1

480

w
Slo
w

Distribusi berlangsung cepat, volume distribusi adalah 1 liter per kilogram; volume ini
menurun pada penderita gagal jantung. Tidak ada lidokain yang diekskresi secara utuh
dalam urin.

Jalur metabolik utama lidokain di dalam hepar (retikulum endoplasma), mengalami


dealkilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (mixed-function oxidases) membentuk
monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid, yang kemudian dapat dimetabolisme lebih
lanjut menjadi monoetilglisin dan xilidid. Kedua metabolit monoetilglisin xilidid
maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik lokal. Monoetilglisin
xilidid mempunyai kira-kira 80% aktifitas lidokain dalam melindungi dari disritmia
jantung pada percobaan binatang. Metabolit ini mempunyai waktu paro eliminasi
panjang yang menerangkan kemanjurannya dalam mengontrol disritmia jantung
sesudah infus lidokain dihentikan. Xilidid hanya mempunyai kira-kira 10% aktifitas
anti disritmia jantung pada lidokain. Pada manusia, 75% dari xilidid akan diekskresi
bersama urin dalam bentuk metabolit akhir 4 hidroksi 2 6 dimetil anilin.

Penyakit hepar yang berat atau perfusi yang menurun ke hepar yang dapat terjadi
selama anestesi, menurunkan kecepatan metabolisme lidokain. Bersihan lidokain
mendekati kecepatan aliran darah di hepar, sehingga perubahan aliran darah hepar
akan mengubah kecepatan metabolisme. Bersihan lidokain dapat menurun bila infus
berlangsung lama. Waktu paro eliminasi adalah sekitar 100 menit. Sebagai contoh,
waktu paro eliminasi lidokain meningkat lebih dari lima kali pada penderita dengan

disfungsi hepar dibanding dengan penderita normal. Cimetidin dan propranolol


menurunkan aliran darah hepar dan bersihan lidokain. Penurunan metabolisme
hepatik terjadi pada penderita yang dianestesi dengan obat anestesi volatil.

Klirens maternal lidokain diperpanjang pada kehamilan toksemia dan pemberian


ulangan lidokain dapat menyebabkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi daripada
penderita dengan normotensif

Ambilan paru-paru.
o Paru-paru mampu mengambil obat anestesi lokal seperti lidokain, bupivakain
dan prokain. Mengikuti cepatnya obat anestesi lokal masuk ke sirkulasi vena,
ambilan paru-paru ini akan membatasi konsentrasi obat yang mencapai
sirkulasi sistemik untuk didistribusi ke sirkulasi koroner atau serebral.

Transfer plasenta.
o Makna klinis distribusi obat anestesi lokal ke jaringan menyangkut transfer
plasenta obat anestesi lokal. Ikatan protein plasma mempengaruhi kecepatan
dan derajat difusi obat anestesi lokal melintasi plasenta. Bupivakain dengan
ikatan protein tinggi (kira-kira 95%) mempunyai rasio konsentrasi pada vena
umbilikal-arteri maternal sekitar 0,32 dibanding dengan rasio 0,73 untuk
lidokain (kira-kira 70% ikatan protein) dan rasio 0,85 untuk prilokain (kirakira 55% ikatan protein).
o Asidosis pada foetus yang terjadi pada proses kelahiran yang lama, dapat
menyebabkan akumulasi obat anestesi lokal pada foetus (ion trapping)

Perpanjangan efek oleh vasokonstriktor


o Masa kerja obat anestesi lokal berbanding langsung dengan waktu kontak
aktifnya dengan saraf, akibatnya tindakan yang dapat melokalisasi obat pada
saraf akan memperpanjang waktu anestesia.
o Dalam klinik, larutan suntik obat anestesi lokal biasanya mengandung
epinefrin (1: 200.000 atau 5 mg/mL), norepinefrin (1: 100.000) atau fenilefrin
untuk menyebabkan vasokonstriksi yang akan mengurangi kecepatan absorbsi
obat anestesi lokal sehingga akan mengurangi toksisitas sistemiknya dan
mempertahankan konsentrasi obat di sekitar serabut saraf yang dianestesi.
Penambahan epinefrin pada larutan lidokain akan memperpanjang durasi
hambatan konduksi sekitar 50% dan menurunkan absorbsi sistemik kira-kira
sepertiganya
o Pada umumnya zat vasokonstriktor ini harus diberikan dalam kadar efektif
minimal.
o Pada anestesi spinal atau epidural, kekuatan pengaruh epinefrin pada larutan
anestetik lokal dipengaruhi oleh pemilihan obat anestesi lokal spesifik dan
tingkat blokade sensoris yang diperlukan. Sebagai contoh, kekuatan epinefrin

dalam memperpanjang durasi blokade konduksi dan penurunan absorbsi


sistemik bupivakain dan etidokain lebih kecil daripada lidokain, diduga karena
kelarutan lemak bupivakain dan etidokain lebih besar yang menyebabkan
mereka lebih mudah terikat jaringan. Durasi anestesi sensoris pada ekstremitas
bawah, tetapi tidak pada daerah abdominal diperpanjang jika epinefrin (0,2
mg) atau fenilefrin (2 mg) ditambahkan pada larutan lidokain atau bupivakain
yang diinjeksikan ke dalam ruang subarakhnoid. Disamping dapat
menurunkan absorbsi sistemik, memperpanjang blokade konduksi, epinefrin
dapat juga mempertinggi blokade konduksi dengan meningkatkan uptake
neuronal anestetik lokal.
o Larutan anestetik lokal yang mengandung epinefrin jika diberikan bersamaan
dengan anestesi inhalasi, kemungkinan tingginya irritabilitas jantung harus
dipertimbangkan. Absorbsi sistemik epinefrin dapat menimbulkan terjadinya
hipertensi pada pasien yang rentan.
o Sebagian vasokonstriktor mungkin akan diserap dan bila jumlahnya cukup
banyak akan menimbulkan efek samping misalnya gelisah, takikardi,
rangsangan adrenergik yang berlebihan dan yang tidak diinginkan tersebut,
perlu dipertimbangkan penggunaan obat penghambat alfa atau beta adrenergik.
Mungkin pula terjadi perlambatan penyembuhan luka, udem atau nekrosis.
Efek yang terakhir ini dapat terjadi karena amin simpatomimetik
menyebabkan peningkatan pemakaian oksigen jaringan, dan dengan adanya
vasokonstriksi terjadi hipoksia serta kerusakan jaringan setempat. Keadaan ini
akan membahayakan bila zat anestetik lokal digunakan pada tindakan
pembedahan jari tangan atau kaki.
o Vasokonstriksi pembuluh nadi utama yang hanya mempunyai sedikit sirkulasi
kolateral akan menimbulkan kerusakan jaringan yang irreversibel atau
gangren. Selain dari itu zat anestetik lokal sendiri mungkin dapat mengganggu
proses penyembuhan luka.
o Dextran berat molekul rendah bila ditambahkan ke dalam larutan anestetik
lokal untuk digunakan sebagai blok anestesia saraf perifer dapat
memperpanjang durasi kerja obat anestesi. Tampaknya dextran menurunkan
kecepatan absorbsi sistemik anestetik lokal.
FARMAKODINAMIK.
Selain menghalangi hantaran sistem saraf tepi, lidokain juga mempunyai efek penting pada
sistem saraf pusat, ganglia otonom, sambungan saraf otot dan semua jenis serabut otot.

Sistem saraf pusat.


o Semua anestesi lokal merangsang sistem saraf pusat, menyebabkan
kegelisahan dan tremor yang mungkin berubah menjadi kejang klonik. Secara
umum, makin kuat suatu anestetik, makin mudah menimbulkan kejang.
Perangsangan ini akan diikuti depresi, dan kematian biasanya terjadi karena
kelumpuhan napas.

Sambungan saraf otot dan ganglion.


o Lidokain dapat mempengaruhi transmisi di sambungan saraf-otot, yaitu
menyebabkan berkurangnya respon otot atas rangsangan saraf atau suntikan
asetilkolin intra-arteri; sedangkan perangsangan listrik langsung pada otot
masih menyebabkan kontraksi.

Sistem kardiovaskuler.
o Pengaruh utama lidokain pada miokard ialah menyebabkan penurunan
eksitabilitas, kecepatan konduksi dan kekuatan kontraksi. Lidokain juga
menyebabkan vasodilatasi arteriol. Efek terhadap sistem kardiovaskuler
biasanya baru terlihat sesudah dicapai kadar obat sistemik yang tinggi, dan
sesudah menimbulkan efek pada sistem saraf pusat.

Otot polos.
o In vitro maupun in vivo, anestetik lokal berefek spasmolitik yang tidak
berhubungan dengan efek anestetik. Efek spasmolitik ini mungkin disebabkan
oleh depresi langsung pada otot polos, depresi pada reseptor sensorik,
sehingga menyebabkan hilangnya tonus refleks setempat.

EFEK SAMPING.
Reaksi yang tidak diinginkan yang serius jarang dijumpai, tapi dapat terjadi akibat dosis lebih
relatif atau mutlak (toksisitas sistemik) dan reaksi alergi.

Dosis lebih relatif.


o Dapat terjadi bila lidokain disuntikan secara tidak sengaja ke dalam arteri yang
menuju otak. Hal ini dapat terjadi pada saat memblok saraf pada daerah leher
(tonsilektomi, blok ganglion stellata) atau bila arteri kecil pada setengah tubuh
bagian atas tertusuk dan zat anestetik mencapai otak akibat injeksi retrograd.
o Pada kasus ini dapat timbul gejala-gejala sistem saraf pusat, mungkin juga
kejang pada dosis yang diperkirakan tidak berbahaya.

Dosis lebih mutlak (toksisitas sistemik).


o Toksisitas sistemik obat anestesi lokal adalah kelebihan konsentrasi obat
dalam plasma. Penjelasan konsentrasi obat anestesi lokal dalam plasma adalah
kecepatan obat masuk ke dalam sirkulasi relatif terhadap redistribusinya ke
sisi jaringan yang tidak aktif dan clearance oleh metabolisme. Kejadian injeksi
langsung intravaskuler yang tidak disengaja selama tindakan anestesi blok
saraf perifer atau anestesi epidural merupakan mekanisme yang paling umum
untuk menyebabkan kelebihan konsentrasi obat anestesi lokal dalam plasma.
Jarang , kelebihan konsentrasi dihasilkan dari absorbsi dari tempat injeksinya.
o Besarnya absorbsi sistemik ini tergantung pada :

Dosis yang diberikan ke dalam jaringan,

Vaskularisasi tempat suntikan,

Penambahan epinefrin dalam larutan,

Sifat fisikokimia obat.

TOKSISITAS LIDOKAIN.
Toksisitas sistemik lidokain meliputi sistem saraf pusat dan sistem kardiovaskuler.

Sistem saraf pusat.


o Konsentrasi obat yang rendah dalam plasma mungkin menyebabkan mati rasa
(baal) pada lidah dan bibir, mungkin menggambarkan penghantaran obat ke
daerah vaskuler yang tinggi ini. Sebagai kelanjutan dari konsentrasi plasma
yang meningkat, obat dengan mudah melintasi sawar darah-otak dan
menyebabkan pola perubahan sistem saraf pusat yang dapat diramalkan.
Kegelisahan, vertigo, tinnitus dan kesulitan dalam memfokus terjadi lebih
awal. Peningkatan selanjutnya dari konsentrasi obat dalam sistem saraf pusat
menyebabkan ucapan seperti tertelan dan twitching otot skelet, dan sering
terjadi pertama kali pada wajah dan ekstremitas.
o Efek-efek di atas dapat dianggap sebagai gejala-gejala toksik yang dapat
diketahui secara dini. Bila gejala-gejala di atas dijumpai sewaktu injeksi,
suntikan harus segera dihentikan. Reaksi toksik yang berat kemudian dapat
dicegah. Bila suntikan diteruskan dapat mengakibatkan serangan kejang tonikklonik. Serangan bersifat klasik diikuti dengan depresi sistem saraf pusat yang
dapat juga disertai dengan hipotensi dan apnoe.
o Konsentrasi plasma lidokain yang menyebabkan gejala toksisitas sistem saraf
pusat adalah 5-10 g/ml. Selanjutnya, metabolit aktif lidokain, yaitu
monoetilglisin xilidid dapat memberikan efek aditif dalam menyebabkan
toksisitas sistemik setelah pemberian lidokain epidural. Untuk alasan ini, telah
disetujui bahwa konsentrasi plasma lidokain dimonitor jika dosis lidokain
epidural kumulatif lebih besar dari 900 mg. Ambang serangan lidokain dapat
dihubungkan dengan tingkat serotonin (5-hidroksitriptofan) sistem saraf pusat.
Sebagai contoh, akumulasi serotonin menurunkan ambang serangan lidokain
dan memperpanjang durasi aktifitas serangan.
o Ada hubungan terbalik antara PaCO2 dan ambang serangan terhadap sistem
saraf pusat, hal ini mungkin menggambarkan variasi aliran darah otak dalam
menghasilkan penghantaran obat ke otak. Untuk alasan yang tidak diketahui,
gallamin menaikkan ambang serangan untuk lidokain pada binatang.
Peningkatan konsentrasi potasium (K+) serum dapat mempermudah
depolarisasi dan kemudian meningkatkan secara nyata toksisitas obat,
sebaliknya hipokalemia menimbulkan hiperpolarisasi dapat sangat
menurunkan toksisitas obat.

Neurotoksik
o Kejadian neurotoksik oleh karena obat anestesi lokal di dalam ruang epidural
atau subarakhnoid semakin meningkat. Neurotoksik yang terjadi mulai dari
rasa baal pada paha dan kelemahan myotomal persisten terlokalisir sampai
dengan sindroma kauda ekuina. Manifestasi lanjut dari continous dosedependent neurotoxic effect obat anestesi lokal pada ruang subarakhnoid
gejala klinisnya menyerupai transient radicular irritation. Kejadian cedera
saraf permanen setelah anestesi regional sangat jarang.

Transient radicular irritation


o Transient radicular irritation saraf lumbosakral dimanifestasikan sebagai rasa
sakit sedang sampai berat pada pinggang bawah, pantat dan paha bagian
belakang yang muncul dalam 24 jam setelah rekoveri lengkap dari anestesi
spinal. Mula sakit yang muncul terlambat tersebut merefleksikan waktu yang
diperlukan untuk terjadinya reaksi inflamasi saraf. Pada beberapa pasien, rasa
sakit yang timbul cukup berat sehingga memerlukan terapi opioid. Perbaikan
saraf menyeluruh dari gejala transient radicular irritation biasanya
memerlukan waktu 1 minggu.
o Kejadian transient radicular irritation pada anestesi spinal yang pertama kali
dilaporkan, disebabkan oleh lidokain 5% hiperbarik. Insiden transient
radicular irritation setelah anestesi spinal sama antara 1 mg/kg lidokain 5%
atau 2% dalam 7,5% glukosa. Anestesi spinal dengan bupivakain 0,5% atau
tetrakain 0,5% lebih rendah terhadap terjadinya transient radicular irritation
dibanding lidokain.
o Menurut de Jong dan Dauglas, iritasi saraf lumbosakral oleh obat anestesi
lokal saat pasien diposisikan pada posisi litotomi dimana terjadi regangan
saraf terlalu dibesar-besarkan. Banyak laporan tidak mendukung konsep posisi
pasien bertanggung jawab terhadap insiden transient radicular irritation.
Demikian pula konsentrasi dan osmolaritas glukosa dalam larutan anestesi
tidak bertanggung jawab terhadap kejadian transient radicular irritation.
o Epinefrin dan fenilefrin biasanya ditambahkan pada larutan anestetik lokal
untuk memperpanjang durasi anestesi spinal. Perpanjangan dihasilkan oleh
karena penurunan aliran darah saraf, menyebabkan penurunan ambilan
sistemik anestetik lokal. Secara teoritis dimungkinkan bahwa obat
vasokonstriktor berkontribusi menimbulkan gejala transient neurologic
langsung , atau secara tidak langsung menginduksi iskemia atau meningkatkan
kontak anestetik lokal. Beberapa data klinik menyatakan bahwa penambahan
epinefrin tidak merubah insiden transient radicular irritation.

Sindroma kauda ekuina


o Sindroma kauda ekuina dapat terjadi pada cedera luas yang mengenai pleksus
lumbosakral menimbulkan derajat yang bervariasi dari : (a) anestesia sensori,
(b) disfungsi spingter anus dan kandung kemih, dan (c) paraplegia.

o Kejadian sindroma kauda ekuina pertama kali dilaporkan pada penggunaan


lidokain 5% hiperbarik untuk anestesi spinal kontinyu. Pada kasus tersebut
kemungkinan mikrokateter yang digunakan selama anestesi spinal kontinyu
(no. 28 atau lebih kecil) berkontribusi pada distribusi larutan anestetik lokal
yang tidak homogen, mengumpul dengan konsentrasi tinggi larutan anestetik
lokal pada saraf yang jelas terkait atau yang teregang (posisi litotomi). Meski
demikian, komplikasi yang sama juga dilaporkan setelah injeksi intratekal 100
mg lidokain 5% dengan jarum no. 25. Sindroma kauda ekuina juga dapat
disebabkan oleh anestesi epidural.

Sistem kardiovaskuler
o Biasanya terjadi pada stadium yang lanjut. Injeksi intra vena yang sangat cepat
dapat menimbulkan konsentrasi yang tinggi pada pembuluh-pembuluh koroner
yang mengakibatkan depresi langsung pada miokard, mungkin diikuti oleh
henti jantung. Efek pada sirkulasi dapat timbul sebagai gejala satu-satunya,
bahkan sebelum timbul efek pada susunan saraf pusat yakni relaksasi otot
polos vaskuler arterioler. Sebagai hasil terjadi hipotensi berat yang
menggambarkan penurunan tahanan vaskuler sistemik dan laju jantung.
o Perlu untuk dicatat bahwa blok saraf pusat dapat menimbulkan blok simpatis
dengan hipotensi dan mungkin bradikardi.
o Sebagian toksisitas jantung yang diakibatkan oleh tingginya konsentrasi
plasma lidokain dapat terjadi karena obat ini juga menghambat saluran Na
jantung. Pada konsentrasi rendah, efek pada saluran Na ini mungkin
memperbesar sifat anti disritmi jantung, tetapi jika konsentrasi plasma
berlebihan, saluran Na jantung cukup dihambat sehingga konduksi dan
automatisitas didepresi dan merugikan. Kelebihan konsentrasi plasma lidokain
dapat memperlambat konduksi impuls jantung yang ditunjukan dengan
pemanjangan interval P R dan kompleks QRS pada elektrokardiogram. Efek
pada saluran ion kalsium dan kalium juga dapat memperbesar toksisitas
jantung.

CARA MENGATASI REAKSI TOKSIK

Reaksi serius harus segera diobati dengan gejala yang predominan meliputi ventilasi
paru dengan oksigen, sebab hipoksemia arterial dan asidosis metabolik terjadi dalam
hitungan detik. Kejang umum diatasi dengan oksigen dan pernapasan buatan.

Hiperventilasi paru secara aktif mengurangi efek toksik yang mana dapat menurunkan
penghantaran anestetik lokal ke otak, dan secara teoritis tindakan ini dapat
membersihkan secara lambat anestetik lokal dari otak. Barbiturat kerja singkat atau
diazepam sebaiknya diberikan intravena dalam dosis kecil dan bila perlu dapat
diulang. Pilihan lain adalah pelemas otot dan pernapasan buatan.

Depresi pada sirkulasi dapat diatasi dengan oksigenasi, merendahkan posisi kepala,
vasokonstriktor dan plasma ekspander. Henti jantung diatasi dengan pijat jantung.

Pencegahan

Pilihlah konsentrasi dan dosis efektif yang terkecil.

Berhati-hatilah dengan konsentrasi untuk setiap teknik anestesi, dan untuk adrenalin.

Menyuntik perlahan-lahan dengan aspirasi berulang kali.

Reaksi alergi

Reaksi alergi terhadap lidokain adalah sangat jarang meskipun obat ini sering
digunakan. Diperkirakan bahwa kurang dari 1% semua reaksi merugikan disebabkan
oleh karena mekanisme alergi. Malahan sangat besar respon merugikan yang sering
dihubungkan dengan reaksi alergi ternyata manifestasi kelebihan konsentrasi anestetik
lokal dalam plasma