Diabetes Melitus

Dra. Rina Mutiara,Apt.,M.Pharm

Diabetes Melitus
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme
yang secara genetis dan klinis termasuk
heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya
toleransi karbohidrat.
Diabetes melitus dibagi menjadi 2 yaitu: DM tipe1 dan DM tipe-2.
DM tipe satu biasanya diderita oleh anak-anak
sedangkan DM tipe-2 sering diderita oleh orang
dewasa yang umurnya > 40 tahun.
Faktor resiko DM adalah faktro keturunan,
obesitas, faktor usia, stress,

Gejala DM
Gejala DM adalah polidipsi, poliuri, polifagi, kesemutan pada jari
kaki
dan tangan, penglihatan kabur, luka sukar sembuh, gairah seks
menurun,
dll.
Mekanisme polidipsi, hal ini terjadi karena telah terjadi diuresis
osmotik, sehingga cairan tubuh banyak keluar lewat urin. Pada
malam hari pasien sering kencing (poliuria).
Mekanisme polifagi, terjadi karena tubuh sel mengalami
kekurangan glukosa karena kadar insulin yang kurang atau karena
reseptor insulin yang berkurang sehingga sel tidak mendapatkan
bahan
bakarnya (glukosa), mengakibatkan sel mengeluarkan signal
yang akan mempengaruhi pusat lapar, sehingga pasien terasa
kelaparan terus.
Tanda penderita DM adalah dehidrasi, hipotensi, nafas bau
alkohol, bingung, kelelahan, dll.

Tipe DM
Diabetes Melitus Tipe 1
a) Melalui proses imunologik
b) Idiopatik
Diabetes Melitus Tipe 2
bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin
disertai defisiensi insulin relatif sampai yang
predominan gangguan sekresi insulin bersama
resistensi insulin.

Lanjutan .
Diabetes Melitus Tipe Lain
a) Defek genetik funsi sel- :
b) Defek genetik kerja insulin: Type A insulin resistance
c) Penyakit eksokrin pankreas: Pankreatitis
d) Endokrinopati: Akromegali, Sindrom cushing
e) Karena obat/zat kimia: Vancor, interferon, Pentamidin,
tiazin, dilatin, Asam nikotinat, glukokortikoid, hormon
tiroid
f) Infeksi : rubella kongenital dan CMV
g) Imunologi (jarang) : antibodi anti reseptor insulin
h) Sindroma genetik lain : Sindrom Down

Faktor Resiko
Faktor resiko atau faktor pencetus misalnya:
Adanya infeksi virus (pada DM tipe 1)
Obesitas (terutama yang bersifat sentral)
Pola makan yang salah
Akromegali
Sindrom cushing
Feokromositoma
Hipertiroidisme
Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat
Proses penuaan
Hipertensi (TD 140/90 mm Hg)
Dyslipidemia HDL kolesterol < 40 mg/dL atau TG > 150 mg/dL
Stress

Klasifikasi
Diabetes Melitus Tipe I / Juvenile
Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenileonset dan tipe dependen insulin; namun, kedua tipe
ini dapat muncul pada sembarang usia.
Insidens diabetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru
setiap tahunnya dan dapat dibagi dalam dua subtipe:
(a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan
kerusakan sel-sel beta; dan
(b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak
diketahui sumbernya.

Lanjutan
Diabetes Melitus Tipe II / Onset maturitas
Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau
tipe onset maturitas dan tipe nondependen
insulin.Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.
.

Lanjutan
Diabetes Gestasional (GDM)
Diabetes gestasional (GDM) dikenali pertama kali selama
kehamilan dan mempengaruhi 4% dari semua
kehamilan.
Faktor risiko terjadinya GDM adalah usia tua, etnik,
obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat
diabetes gestasional terdahulu.
Peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai
efek metabolik terhadap toleransi glukosa, maka
kehamilan adalah suatu keadaan diabetogenik.

Kriteria diagnosis diabetes kehamilan

Kriteria diagnosis diabetes kehamilan yang dianjurkan adalah
kriteria yang diusulkan oleh O'Sullivan dan Mahan (1973).
Menurut kriteria ini,
GDM terjadi apabila dua atau lebih dari nilai berikut ini
ditemukan atau dilampaui sesudah pemberian 75 g glukosa
oral: puasa, 105 mg/dl; I jam, 190 mg/dl; 2 jam, 165 mg/dl;
3 jam, 145 mg/dl. Pengenalan diabetes seperti ini penting
karena penderita berisiko tinggi terhadap morbiditas dan
mortalitas perinatal dan mempunyai frekuensi kematian
janin yang lebih tinggi.
Perempuan hamil harus menjalani penapisan untuk diabetes
selama usia kehamilan 24 hingga 28 minggu.

Patogenesis
Diabetes Melitus Tipe 1
- timbul karena adanya reaksi autoimun yang disebabkan
adanya peradangan pada sel- insulinitis. Ini menyebabkan
timbulnya anti bodi terhadap sel beta yang disebut ICA
(Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan
antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan
hancurnya sel- .
Insulinitis bisa disebabkan macam-macam diantaranya
virus, seperti virus cocksakie,rubella, CMV, herpes dan
lain-lain.

Lanjutan .
Diabetes Melitus Tipe 2
Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal,
mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor
insulin yang terdapat pada permukaan sel kurang.
Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai
lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada
keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang,
sehingga meskipun anak kuncinya (insulin)
banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor)
kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit,
sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa
di dalam pembuluh darah meningkat.

Lanjutan .
Perbedaan DM tipe 1 adalah DM tipe 2 kadar
glukosa
tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal
keadaan ini disebut resistensi insulin.
Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah selberkurang sampai 50-60% dari normal.

Lanjutan .
Diabetes Gestational
Diabetes gestasional (GDM) dikenali pertama kali selama
kehamilan dan mempengaruhi 4% dari semua kehamilan.
Faktor risiko terjadinya GDM adalah usia tua, etnik,
obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat
diabetes gestasional
Peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai
efek metabolik terhadap toleransi glukosa, maka
kehamilan adalah suatu keadaan diabetogenik.
Pasien yang mempunyai predisposisi diabetes secara
genetik akan memperlihatkan intoleransi glukosa atau
manifestasi klinis diabetes pada kehamilan.

Manifestasi Klinis
Gejala Khas
Penurunan berat badan dan rasa lemah
Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif
singkat.
Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan
prestasi.
Glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel,
sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan
tenaga. Sumber tenaga diambil dari cadangan lain
yaitu sel lemak dan otot.
Penderita kehilangan jaringan lemak dan otot.

Gejala Khas
Poliuria
Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan
banyak kencing.
Banyak minum (polidipsia)
Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena
banyaknya cairan yang keluar melalui kencing.
Banyak makan (polifagia)
Kalori dimetabolisasikan menjadi glukosa dalam darah tidak
seluruhnya dapat dimanfaatkan, oleh karena itu penderita
selalu merasa lapar.

Gejala Tidak Khas

1. Gangguan saraf tepi/kesemutan
Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada
kaki di waktu malam
2. Gangguan penglihatan
Pada fase awal penyakit diabetes sering dijumpai gangguan
penglihatan
3.Gatal/bisul
Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah
kemaluan atau daerah lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah
payudara.
4. Gangguan ereksi
5. Keputihan

Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin)

Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang
disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat
ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan
kejang.
Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan
hipoglikemik oral golongan sulfonilurea, khususnya
glibenklamid.
Hasil penelitian di RSCM 1990-1991 Karsono dkk,
memperllihatkan episode hipoglikemia sebanyak 15,5
kasus pertahun, dengan wanita lebih besar daripada pria,
dan 65% berlatar belakang DM.

Penyebab Hipoglikemia
1. Makan kurang dari aturan yang ditentukan
2. Berat badan turun
3. Sesudah olah raga
4. Sesudah melahirkan
5. Sembuh dari sakit
6. Makan obat yang mempunyai sifat serupa

Komplikasi metabolik yang paling serius pada

diabetes tipe 1 adalah:
Ketoasidosis Diabetik (DKA).
Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius
pada DM tipe 1. Hal ini terjadi karena kadar insulin
sangat menurun, dan pasien akan mengalami :
Hiperglikemia
Hiperketonemia
Asidosis metabolik

Hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan

lipogenesis ,peningkatan lipolisis dan peningkatan
oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan
benda keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton).
Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan
ketosis.
Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion
hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan
ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan
diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan
kehilangan elektrolit.
Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.

Tanda
1.Dehidrasidan Gejala Klinis dari Ketoasidosis Diabetik
2.Poliuria
3. Hipotensi (postural atau supine)
4. Bingung
5. Ekstremitas Dingin/sianosis perifer
6. Kelelahan
7. Takikardi
8. Mual-muntah
9. Kusmaul breathing
10. Kaki kram
11. Nafas bau aseton
12. Pandangan kabur
13. Hipotermia
14. Koma (10%)

Tanda-tanda Hipoglikemia
1) Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun.
2) Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara,
kesulitan menghitug sederhana.
3) Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di
hidung, bibir atau tangan, berdebar-debar.
4) Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa
kejang.
Keempat stadium hipoglikemia ini dapat ditemukan pada
pemakaian obat oral ataupun suntikan

Ada beberapa catatan perbedaan antara keduanya:

1) Obat oral memberikan tanda hipoglikemia lebih berat.
2) Obat oral tidak dapat dipastikan waktu serangannya,
sedangkan insulin bisa diperkirakan pada puncak
kerjanya, misalnya:
Insulin reguler : 2-4 jam setelah suntikan
Insulin NPH : 8-10 jam setelah suntikan
P.Z.I : 18 jam setelah suntikan
3) Obat oral sedikit memberikan gejala saraf otonom
(parasimpatik dan simpatik), sedangkan akibat insulin
sangat menonjol

Komplikasi Kronik Jangka Panjang

A. Mikrovaskular / Neuropati
- Retinopati, catarak penurunan penglihatan
- Nefropati gagal ginjal
- Neuropati perifer hilang rasa, malas bergerak
- Neuropati autonomik hipertensi, gastroparesis
- Kelainan pada kaki ulserasi, atropati
B. Makrovaskular
- Sirkulasi koroner iskemi miokardial/infark miokard
- Sirkulasi serebral transient ischaemic attack, strok
- Sirkulasi claudication, iskemik

Faktor yang berpengaruh terhadap tingkat

kejadian penyulit
Faktor genetik atau keturunan
Faktor metabolik faktor glukosa darah dan metabolit
lain yang abnormal.

Anamnesis
ditanyakan secara lengkap!
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pasien diketahui mengidap diabetes? Jika ya,
bagaimana manifestasinya dan apa obat yang didapat?
Bagaimana pemantauan untuk kontrol:
frekuensi pemeriksaan pemeriksaan urin, tes darah, HbA
- Riwayat masuk rumah sakit karena
hipoglikemia/hipergikemia.
- Penyakit vaskular: iskemia jantung (MI, angina, CCF),
penyakit vaskular perifer (klaudikasio, nyeri saat beristirahat,
ulkus, perawatan kaki, impotensi), neuropati perifer,
neuropati otonom (gejala gastroparesis muntah, kembung,
diare).

- Retinopati, ketajaman penglihatan, terapi laser.

- Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida.
- Disfungsi ginjal (proteinuria, mikroalbuminuria).
- Hipertensi tetapi.
- Diet/berat badan/olahraga.
Riwayat Pengobatan
- Apakah pasien sedang menjalani terapi diabetes: diet saja,
obat-obatan hipoglikemia oral, atau insulin?
Riwayat Keluarga dan Sosial
- Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga?
-

Pemeriksaan Penyaring
1. Usia > 45 tahun
2. Berat badan lebih: BBR > 110% BB idaman atau IMT >
23 kg/m
3. Hipertensi (> 140/90 mmHg)
4. Riwayat DM dalam keluarga
5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau
BB lahir bayi > 4000 gram
6. Kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau TG 250 mg/dl

Penatalaksanaan Diabetes Melitus

Non-farmakologi
Dalam mengelola DM untuk jangka pendek tujuannya
adalah menghilangkan keluhan/gejala DM dan
mempertahankan rasa nyaman dan sehat. Untuk jangka
panjangnya lebih jauh lagi, yaitu mencegah penyulit, baik
makroangipati,mikroangiopati maupun neuropati, dengan
tujuan akhir menurunkan morbidilitas dan mortalitas DM.

Lima pilar utama pengelolaan DM

1. Perencanaan makanan
2. Latihan jasmani
3. Obat berkhasiat hipoglikemik
4. Penyuluhan (edukasi)
5. Pemeriksaan glukosa mandiri

Farmakologi
Sulfonil urea
Obat golongan ini sudah dipakai pada pengelolaan
diabetes sejak 1957.
Golongan obat ini bekerja dengan menstimulasi selpankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan.
Karena itu tentu saja hanya dapat bermanfaat
pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk
mensekresikan insulin.
Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada DM tipe 1. Efek
ekstra prankreas yaitu memperbaiki sensitivitas insulin
ada.

Mekanisme kerja obat golongan sulfonilurea:

1. Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan (stored
insulin)
2. Menurunkan ambang sekresi insulin
3. Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan
glukosa
Obat golongan mempunyai cara kerja serupa, berbeda dalam
hal masa kerja, degradasi dan aktivitas metabolitnya.
Semuanya dapat menyebabkan hipoglikemia yang mungkin
dapat fatal. Untuk mengurangi hipoglikemia, apalagi pada
orang tua dipilih obat yang masa kerjanya paling pendek.
Obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang sebaiknya tidak
dipakai pada usia lanjut.

Kombinasi Sulfonilurea dengan Insulin

Pemakaian kombinasi kedua obat ini didasarkan bahwa
rerata kadar glukosa
Tergantung dari kadar glukosa darah puasanya. Dengan
memberikan dosis insulin kerja sedang malam hari,
produksi glukosa hati malam hari dapat dikurangi sehingga
kadar glukosa darah puasa dapat menjadi lebih rendah.
Selanjutnya kadar glukosa darah siang hari dapat diatur
dengan pemberian sulfonilurea
Kombinasi sulfonilurea dan insulin ini ternyata lebih baik
daripada insulin saja dan dosis insulin yang diperlukan pun
ternyata lebih rendah.
Pasien lebih bisa menerima cara pengelolaan kombinasi
daripada pengelolaan dengan suntikan yang lebih sering.

Glinid
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjnya
sama dengan sulfonilurea, dengan meningkatkan sekresi
insulin fase pertama.
Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid
(derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat
fenilalanin).
Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara
oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

Biguanid
Saat ini dari golongan ini yang masih dipakai adalah
metformin.
Metformin menurunkan glukosa darah melalui
pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat
selular, distal dari reseptor insulin serta juga pada efeknya
menurunkan produksi glukosa hati.
Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus
sehingga menurunkan glukosa darah dan menghambat
absorbsi glukosa dari usus pada keadaan sesudah
makan.

Metformin
Metformin menurunkan kadar glukosa darah tetapi
tidak menyebabkan penurunan sampai di bawah
normal. Karena itu tidak disebut sebagai obat
hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik.
Pada pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea,
hipoglikemia dapat terjadi akibat pengaruh
sulfonilureanya.
Pada pemakaian tunggal, metformin dapat
menurunkan kadar glukosa darah sampai 20%.
Kadar insulin plasma basal juga turun.
Metformin tidak menyebabkan kenaikan berat badan
seperti pada pemakaian sulfonilurea.
1

Tiazolidindion
Tiazolidindion adalah golongan obat baru yang
mempunyai efek farmakologis meningkatkan
sensitivitas insulin.
Dapat diberikan secara oral. Golongan obat ini
bekerja meningkatkan glukosa disposal pada
sel dan mengurangi produksi glukosa di hati.
Golongan obat baru ini diharapkan dapat lebih tepat
kerjanya pada sasaran yaitu resistensi insulin dan dapat
pula dipakai untuk mengatasi berbagai manifestasi
resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia

Penghambat Glukosidase Alfa

Obat ini bekerja secara kompetitif megnhambat
kerja enzim kosidase alfa di dalam saluran
cerna sehingga dapat menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan
hiperglikemia postprandial.
Obat bekerja di dalam lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak
berpengaruh pada kadar insulin.

Insulin
Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2
memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa
darah.
Untuk pasien yang tidak dapat dikendalikan kadar glukosa
darahnya dengan kombinasi sulfonilurea dan metformin,
langkah berikut yang mungkin diberikan adalah insulin.
Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali
sehari dengan memakai insulin kerja cepat, insulin dapat
pula diberikan dengan dosis terbagi insulin kerja
menengah dua kali sehari dan kemudian diberikan
campuran insulin kerja cepat dimana disesuaikan dengan
respons kadar glukosa darahnya.

Lanjutan .
Umumnya dapat juga pasien langsung diberikan insulin
campuran kerja cepat dan menengah dua kali sehari.
Kombinasi insulin kerja sedang yang diberikan malam hari
sebelum tidur dengan sulfonilurea tampaknya
memberikan hasil yang lebih baik daripada dengan
insulin saja, baik satu kali ataupun dengan insulin
campuran.
Keuntungannya pasien tidak harus dirawat dan kepatuhan
pasien lebih besar.

Kombinasi Obat Hipoglikemia Oral

Kombinasi obat hipoglikemik oral (OHO) dan
insulin dapat dimulai jika dengan OHO dosis
hampir maksimal, baik sendiri-sendiri ataupun
secara kombinasi namun kadar glukosa darah
belum tercapai.
Pada keadaan ini dipikirkan adanya kegagalan
pemakaian OHO. Untuk kombinasi ini, insulin
kerja sedang dapat
diberikan pada pagi atau malam hari.

Indikasi Pemakaian Obat Hipoglikemia Oral:

1. Diabetes sesudah umur 40 tahun
2. Diabetes kurang dari 5 tahun
3. Memerlukan insulin dengan dosis kurang dari 40
unit perhari
4. DM tipe 2, berat normal atau lebih

Usaha Pencegahan Primer

Faktor yang
berpengaruh pada terjadinya diabetes melitus adalah:
Faktor keturunan
Faktor kegiatan jamnasi yang kurang
Faktor kehemukan/distribusi lemak
Faktor nutrisi berlebihan
Faktor lain, obat-obatan, hormon

Orang-orang yang mempunyai resiko tinggi untuk

mengidap DM
1. Orang yang pernah terganggu toleransi glukosanya
2. Orang yang berpotensi untuk terganggu toleransi glukosnya
- Ibu dengan DM saat hamil
- Ibu dengan riwayat melahirkan anak > 4 kg
- Saudara kembar DM
- Anak yang kedua orang tunya DM
- Orang/kelompok yang mangalami perubahan pola/gaya
hidup ke arah kegiatan jasmani yang kurang
- Orang yang juga mengidap penyakit yang sering timbul
bersama dengan DM, seperti tekanan darah tinggi,
dislipidemia, dan kegemukan.

Tujuan pengelolaan DM
Jangka pendek : menghilangkan keluhan dan gejala DM.
Jangka panjang : mencegah penyulit DM baik
mikroangiopati, makroangiopati maupun retinopati.

Usaha Pencegahan Tersier

Kecacatan yang mungkin timbul akibat penyulit DM
adalah:
Pembuluh darah otak : stroke dan segala gejala
sisanya
Pembuluh darah mata : kebutaan
Pembuluh darah ginjal : gagal ginjal kronik
Pembuluh darah tungkai bawah : amputasi tungkai
bawah

Pemeriksaan pemantauan yang diperlukan untuk penyulit

ini adalah:

Mata - pemeriksaan mata/fundus secara berkala setiap

6-12 bulan.
Paru - pemeriksaan berkala foto dada setiap 1-2 tahun
atau keluhan batuk kronik.
Jantung - pemeriksaan berkala EKG/uji latihan jantung
secara berkala setiap tahun atau kalau ada keluhan nyeri
dada.