LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 20 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Rowosari RT/RW 04/02, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah

Nama Ayah

: Tn. B

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: Pegawai

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. CM

: 28xxxx

Ruang

: Nakula 4

Masuk RS

: 16 Februari 2016

DATA DASAR
Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 18 Februari 2016
pukul 10.00 WIB di Ruang Nakula Kamar 3.1 dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan utama
b. Keluhan Tambahan

: Batuk
: Demam, sesak nafas, pilek, mual, nafsu makan

menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 8 hari sebelum masuk Rumah sakit, ibu mengeluh anaknya mengalami
batuk. pada awalnya keluhan batuk ini tidak berdahak, tetapi akhir-akhir ini batuk
dikeluhkan berdahak. Dahak berwarna kuning kental, dan anak terlihat kesulitan
untuk mengeluarkan dahak. Keluhan batuk juga disertai dengan pilek. 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, Ibu juga mengeluhkan anaknya mengalami demam
tinggi yang timbul mendadak. Suhu sempat diukur oleh ibunya berkisar antara
38,6C-39,2C. Demam membaik dengan pemberian obat penurun panas namun
dapat timbul kembali. Keluhan anak demam tidak disertai mengigil.
6 jam sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya gelisah
dan sesak nafas. Nafas sang anak menjadi cepat dan dangkal..
Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak nafsu makan karena mual.
Keluhan ini tidak disertai dengan muntah. Pasien juga merasakan lemas
dikarenakan berkurangnya nafsu makan. Tidak terdapat keluhan mimisan, gusi
berdarah, bintik-bintik merah di kulit, maupun nyeri sendi.
Riwayat buang air kecil 6-8 kali sehari berwarna kuning bening, jumlah
cukup. Riwayat buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kadang kecoklatan. Saat buang air kecil maupun buang air besar, anak tidak rewel
maupun menangis. Ibu mengaku mencebokkan anaknya dari arah depan ke
belakang dengan air bersih.
Riwayat alergi (+), ibu pasien mengaku anaknya alergi terhadap udara dingin
dan bulu binatang. Riwayat asma (+), pasien memiliki riwayat asma sejak bulan
September tahun lalu. Dalam 1 tahun ini, pasien sudah 1x terkena serangan asma.
Riwayat orang tua alergi (maupun asma) (+), ibu pasien memiliki riwayat asma
sejak kecil. Riwayat keluarga (atau orang yang tinggal serumah dengan anak) batuk
lama atau dalam pengobatan flek paru disangkal. Riwayat kejang disangkal.
Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat terpapar asap rokok (+), ayah
pasien merupakan perokok aktif.
Anak telah diberi obat penurun panas, namun keluhan ini belum juga
berkurang. Sehingga ibu memutuskan untuk membawa anak ke IGD RSUD kota
Semarang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Tanda-tanda vital :
Nadi : 128 kali/menit
Nafas : 50 kali/menit
Suhu : 39,1C
Pemeriksaan Fisik (yang bermakna) :
Status Internus :
o Hidung : secret (+/+) kuning, encer
2

Pemeriksaan thorax :
Tampak retraksi minimal, ronkhi basah halus +/+, wheezing +/+

Terapi :

02 2-3 liter
Infuse D5% 8tpm
Injeksi cefriaxone 2x250mg
Injeksi dexamethasone 3x1/3 ampul
Injeksi aminofilin 80mg
PO Ambroxol syrup 3x1/2 cth
PO PCT syrup 3x1cth
Nebulizer : ventolin 1/3, fulnicord 1/3, bisolvon 10tetes
Setelah mendapatkan penanganan di IGD, dokter jaga menyarankan agar anak

dirawat inap untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut di bangsal nakula 4.
Setelah masuk bangsal nakula 4 :
16/02/201

S : demam (+), batuk Tanda-Tanda vital :

(+), sesak (+), pilek (-), Nadi : 128 kali/menit, i/t cukup

Hari rawat muntah (-), rewel(-)

:0

Nafas : 45-50 kali/menit

BAK dan BAB tidak ada Suhu : 39,1C

Hari sakit : keluhan

2

Makan

kurang,

minum Pemeriksaan paru :

baik

Simetris, retraksi (+,minimal), SN

ves +/+, rhonki +/+, wheezing +/

17/02/201

+
S : demam (-), batuk (+), Tanda-Tanda vital :

sesak

Hari rawat pilek

:1

(+)
(-),

berkurang, Nadi : 100 kali/menit, i/t cukup

muntah

(-), Nafas : 32 kali/menit

rewel(-)

Suhu : 36,7C

Hari sakit : BAK dan BAB tidak ada

3

keluhan
Makan

Pemeriksaan paru :
kurang,

minum Simetris, retraksi (-), SN ves +/+,

18/02/201

baik
rhonki +/+, wheezing -/S : demam (-), batuk (+) Tanda-Tanda vital :

berkurang,

sesak

Hari rawat berkurang,

pilek

(+) Nadi : 94 kali/menit, i/t cukup

(-), Nafas : 30 kali/menit
3

:2

muntah (-), rewel(-)

Suhu : 37C

Hari sakit : BAK dan BAB tidak ada

4

keluhan
Makan

Pemeriksaan paru :
kurang,

minum Simetris, retraksi (-), SN ves +/+,

19/02/201

baik
rhonki +/+, wheezing -/S : demam (-), batuk (+) Tanda-Tanda vital :

berkurang,

Hari rawat pilek

:3

(-),

sesak
muntah

(-), Nadi : 92 kali/menit, i/t cukup

(-), Nafas : 30-35 kali/menit

rewel(-)

Suhu : 36,7C

Hari sakit : BAK dan BAB tidak ada

5

keluhan

Pemeriksaan paru :

Makan dan minum baik

Simetris, retraksi (), SN ves +/+,

rhonki -/-, wheezing -/-

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit
Diare
ISPA
Otitis
TBC
Ginjal
Campak

Pernah / Tidak
Pernah
Pernah
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal

Penyakit
Varicella
Kejang
Typhoid
Cacingan
Alergi
DBD

Pernah / Tidak
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
pernah
disangkal

Jantung
Darah

disangkal
disangkal

Kecelakaan
Operasi

disangkal
disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :

Pasien merupakan anak kandung kedua. Riwayat alergi dan asma dalam
keluarga (+). Ibu pasien menderita asma sejak kecil dan alergi terhadap debu. Di
lingkungan tempat tinggal tidak ada yang sakit seperti ini.
e. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai
pegawai dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup.
Data keluarga
Ayah

Ibu

Kakak
4

Perkawinan
Umur
Agama
Pendidikan

1
30 tahun
Islam
SMA

1
28 tahun
Islam
SMA

Belum
5 tahun
Islam
TK

Terakhir
Keadaan

Sehat

Sehat

Sehat

Kesehatan
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang

tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air
kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM. Pencahayaan dan ventilasi
rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter.
f. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien
merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G2P1A0, hamil 39 minggu, lahir
spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan,
lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan
bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby
g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai
saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan
TT 2x, Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
5

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

i. Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun. Setelah usia 6 bulan, selain
ASI anak juga mendapat diberikan makanan pendamping ASI berupa pisang yang
dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Mulai usia 1,5 tahun sampai
sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik
j. Riwayat Imunisasi :
BCG
: 1x (usia 1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas
DPT
: 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Polio
: 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Hepatitis B
: 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Campak
: 1x (usia 9 bulan)
Riwayat imunisasi tambahan : tidak pernah dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu
Imunisasi ulang belum diberikan

k. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Pasien sering dibawa kontrol ke puskesmas untuk mengisi KMS dan selalu di
garis hijau.
Perkembangan :
Senyum
: 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berbicara
: 12 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

l. Pemeriksaan Status Gizi

Data Antropometri :
Umur 20 bulan
Berat badan 9 kg
6

Panjang Badan 80 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB - Median =

9 11,2 = - 1,83 (normal)

SD

1,2

HAZ = TB - Median = 80 83,6 = -1,12 (normal)

SD

3,2

WHZ = BB - Median = 9 10,6 = - 1,77 (normal)

SD

0,9

Kesan : status gizi baik dengan perawakan normal

III.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 18 Februari 2016 pukul 10.00 WIB
Anak perempuan usia 20 bulan, berat badan 9 kg, tinggi badan 80 cm.
Kesadaan Umum : compos mentis
Tanda-tanda Vital :
-

Nadi

: 94 x/ menit, i/t cukup

Laju nafas

: 30x/ menit

Suhu

: 37 C

Status Internus
a.

Kepala

: Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak

ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata

b.

Kulit

:Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-)

c.

Mata

: Pupil bulat, isokor, 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+) normal,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung

: bentuk normal, sekret (+/+) kuning, encer, nafas cuping hidung (-),
epistaksis (-)

e. Telinga

: bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)

f. Mulut

: bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-)

g. Tenggorok: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar,
tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
h. Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

7

i. Thorax

Paru
- Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris

dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,

intercostal dan epigastrial (-).
Palpasi

: stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar : vesikuler

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi Ictus cordis tidak tampak

-

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm

medial linea mid clavicula

sinistra,

tidak

melebar,

tidak kuat angkat

-

Perkusi batas jantung :

atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

pinggang

: ICS III linea parasternalis sinistra

kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah
-

: ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen :
-

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: BU (+) normal

Perkusi

: timpani (+)
- Palpasi

supel,

lemas,

nyeri

tekan

(-)

epigastrium, turgor baik, massa(-), Hepar = tidak teraba (dalam

batas normal), Lien = tidak teraba (dalam batas normal)
k. Genitalia

: perempuan, OUE hiperemis (-), edema (-)

l. Ekstremitas
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/8

Capillary Refill Time

IV.

<2"

<2"

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaa
n
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Natrium
Kalium
Calsium

16/02

18/02

Normal

j.20.00
11,1
34,50
19,1
486
132
4,2
1,31

j.08.54
10,9
33,3
13,5
269

11-15 g/dL
40-52%
3,8-10,6/mm3
150-400ml

Pemeriksaan X Foto Thorax (17 Februari 2016)

Kesan :
Cor
: konfigurasi normal
Pulmo : gambaran bronkopneumonia

V.

RESUME
a. Keluhan utama
b. Keluhan Tambahan

: Batuk
: Demam, sesak nafas, pilek, mual, nafsu makan

menurun
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggan 18 Februari 2016 pk 10.00 WIB, di bangsal nakula 4 RSUD kota
Semarang, telah diperiksa seorang anak perempuan usia 20 bulan, berat badan 9
kg, tinggi badan 80 cm dengan keluhan batuk sejak 8 hari sebelum pemeriksaan.
Batuk berdahak, berwarna kuning kental, dan anak tampak sulit mengeluarkan
dahaknya. Keluhan disertai demam yang tinggi sepanjang hari, pilek, sesak nafas,
mual dan nafsu makan menurun.
Riwayat buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Riwayat alergi (+), ibu pasien mengaku anaknya alergi terhadap udara dingin
dan bulu binatang. Riwayat asma (+), pasien memiliki riwayat asma sejak bulan
September tahun lalu. Dalam 1 tahun ini, pasien sudah 1x terkena serangan asma.
Riwayat orang tua alergi (maupun asma) (+), ibu pasien memiliki riwayat asma
sejak kecil.
Anak telah diberi obat penurun panas, namun keluhan ini belum juga
berkurang. Sehingga ibu memutuskan untuk membawa anak ke IGD RSUD kota
Semarang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Tanda-tanda vital :
Nadi : 128 kali/menit
Nafas : 50 kali/menit
Suhu : 39,1C
Pemeriksaan Fisik (yang bermakna) :
Status Internus :
o Hidung : secret (+/+) kuning, encer
Pemeriksaan thorax :
Tampak retraksi minimal, ronkhi basah halus +/+, wheezing +/+
Terapi :

02 2-3 liter
Infuse D5% 8tpm
Injeksi cefriaxone 2x250mg
Injeksi dexamethasone 3x1/3 ampul
Injeksi aminofilin 80mg
PO Ambroxol syrup 3x1/2 cth
PO PCT syrup 3x1cth
Nebulizer : ventolin 1/3, fulnicord 1/3, bisolvon 10tetes
10

Setelah mendapatkan penanganan di IGD, dokter jaga menyarankan agar anak

dirawat inap untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut di bangsal nakula 4.
Setelah masuk bangsal nakula 4 :
16/02/201

S : demam (+), batuk Tanda-Tanda vital :

(+), sesak (+), pilek (-), Nadi : 128 kali/menit, i/t cukup

Hari rawat muntah (-), rewel(-)

:0

Nafas : 45-50 kali/menit

BAK dan BAB tidak ada Suhu : 39,1C

Hari sakit : keluhan

2

Makan

kurang,

minum Pemeriksaan paru :

baik

Simetris, retraksi (+,minimal), SN

ves +/+, rhonki +/+, wheezing +/

17/02/201

+
S : demam (-), batuk (+), Tanda-Tanda vital :

sesak

Hari rawat pilek

:1

(+)
(-),

berkurang, Nadi : 100 kali/menit, i/t cukup

muntah

(-), Nafas : 32 kali/menit

rewel(-)

Suhu : 36,7C

Hari sakit : BAK dan BAB tidak ada

3

keluhan
Makan

Pemeriksaan paru :
kurang,

minum Simetris, retraksi (-), SN ves +/+,

18/02/201

baik
rhonki +/+, wheezing -/S : demam (-), batuk (+) Tanda-Tanda vital :

berkurang,

sesak

Hari rawat berkurang,

pilek

:2

(+) Nadi : 94 kali/menit, i/t cukup

(-), Nafas : 30 kali/menit

muntah (-), rewel(-)

Suhu : 37C

Hari sakit : BAK dan BAB tidak ada

4

keluhan
Makan

Pemeriksaan paru :
kurang,

minum Simetris, retraksi (-), SN ves +/+,

19/02/201

baik
rhonki +/+, wheezing -/S : demam (-), batuk (+) Tanda-Tanda vital :

berkurang,

Hari rawat pilek

:3

(-),

rewel(-)

sesak
muntah

(-), Nadi : 92 kali/menit, i/t cukup

(-), Nafas : 30-35 kali/menit
Suhu : 36,7C
11

Hari sakit : BAK dan BAB tidak ada

5

keluhan

Pemeriksaan paru :

Makan dan minum baik

Simetris, retraksi (), SN ves +/+,

rhonki -/-, wheezing -/Riwayat Penyakit Dahulu : Diare, ISPA, alergi

Riwayat Penyakit Keluarga :
Terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat asma
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan:
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur
Riwayat Makan dan Minum Anak :
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Imunisasi :
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu
Imunisasi ulang belum diberikan
Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan : social ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 18 Februari 2016 pukul 10.00 WIB
Anak perempuan usia 20 bulan, berat badan 9 kg, tinggi badan 80 cm.
Kesadaan Umum : compos mentis, gizi cukup, tampak sesak (-)
Tanda Vital

: nadi, nafas, suhu dalam batas normal

Status internus

Hidung

: bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) kuning,

encer
Thorax

: paru
o Auskultasi

: suara dasar : vesikuler

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah
12

Kesan

: leukositosis

Pemeriksaan X Foto Thorax (17 Februari 2016)

Kesan
VI.

: gambaran bronkopneumonia

DIAGNOSIS BANDING
Observasi febris (<7 hari):
1.
2.
3.
4.

DD
DHF
Chikungunya
ISPA
Obervasi sesak nafas :
1. Bronkopneumonia
2. Asma bronchial
3. Bronkiolitis
4. Pneumonia lobaris
Gizi baik

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Bronkopneumonia
2. Asma Bronkial
3. Status gizi baik
VIII. TERAPI
1. Non medikamentosa

tirah baring

oksigen 2 lpm via kanul nasal

makan makanan bergizi

minum air putih 1-2 l/hari

minum obat teratur

Infus:
-

KAEN 3B 8tpm

Injeksi:
13

Inj ceftriaxone 2x250mg

Inj Dexametason 3x amp

PCT syr 3x1 cth (jika suhu > 37,8C)

Ambroxol syr 3 x cth

Oral:

Nebulizer : dilakukan 3x/hari

IX.

Ventolin nebulas 2,5mg

Pulmicort respules 0,5mg
Bisolvon 10 tetes

EDUKASI

Melakukan:

menjaga agar udara di rumah tidak terlalu lembab.

air conditioner (AC) harus sering dibersihkan, paling lama setiap 3 bulan sekali.

hindari hewan peliharaan berbulu di dalam rumah.

hindari debu di dalam rumah

bersihkan rumah secara teratur dengan cara basah (langsung dengan lap basah dan
pel) agar debu tidak beterbangan di udara
X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

14