Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DESA TANRONGI

KECAMATAN PITUMPANUA
KABUPATEN WAJO
Sekretariat : Kantor Desa Tanrongi Jalan Poros Bulete Belawae Desa Tanrongi Kec. Pitumpanua 90992

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL/DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama

: SUDIRMAN

Tempat, tanggal lahir

: Tanrongi, 1 Januari 1978

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Dusun Tanrongi Desa Tanrongi Kec. Pitumpanua Kab. Wajo

Sepanjang pengetahuan kami dan berdasarkan dokumen yang ada, benar adalah penduduk
Desa Tanrongi dan bertempat tinggal di dusun Tanrongi Desa Tanrongi Kecamatan Pitumpanua
sejak tahun 2010 (lebih dari satu tahun).

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanrongi, 14 Maret 2015


Kepala Desa Tanrongi
Pejabat

Dengan Persetujuan/Diketahui

ANDI SUDARMIN,S.Sos,MM
NIP. 19701212 199303 1 009

Kepala Dusun Tanrongi

IBRAHIM

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


KECAMATAN PITUMPANUA
DESA TANRONGI
Sekretariat : Kantor Desa Tanrongi Jalan Poros Bulete Belawae Desa Tanrongi Kec. Pitumpanua Kode Pos 90992

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL/DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama

: SUDIRMAN

Tempat, tanggal lahir

: Tanrongi, 1 Januari 1978

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Dusun Tanrongi Desa Tanrongi Kec. Pitumpanua Kab. Wajo

Sepanjang pengetahuan kami dan berdasarkan dokumen yang ada, benar adalah penduduk
Desa Tanrongi dan bertempat tinggal di dusun Tanrongi Desa Tanrongi Kecamatan Pitumpanua
sejak tahun 2011 (lebih dari satu tahun).

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanrongi, 20 Maret 2015


Plt. Kepala Desa Tanrongi

Dengan Persetujuan/Diketahui

( M. WASIUDDIN ISHAK, SE )
NIP. 19680211 200701 1 023

Kepala Dusun Tanrongi

IBRAHIM