Anda di halaman 1dari 2

ASSESSMENT KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN

Nama pasien
Tgl lahir
Kamar

: ..
: ..
:
Kelas :

No.

No. RM
Nama DPJP

Assessment Edukasi

I.
1.

2.
3.

Edukasi Farmasi
Hasil assessment
a. Benar kegunaan (indikasi) obat
b. Benar nama obat
c. Benar dosis obat
d. Benar cara pakai
e. Benar aturan pakai
f. Pemahaman pasien terhadap efek samping
g.
Pemahaman pasien tentang interaksi obat dengan
obat OTC dan atau makanan
Masalah
Perencanaan edukasi
Nama dan ttd petugas

II.
1.

2.
3.

III
1.

2.
3.

IV.
1.

Edukasi Efektivitas dan Keamanan Alat


Hasil assessment
a.
Fungsi alat
b.
Akurasi alat
c.
Keamanan alat terhadap pasien
d.
Pemahaman pasien tentang keamanan alat
e.
Pemahaman pasien tentang keefektivitas alat
Masalah
Perencanaan edukasi

1.

2.
3.

Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Kurang
Kurang

Baik
Baik
Aman
Baik
Baik

Tidak
Tidak
Berisiko
Kurang
Kurang

Tetap
Naik
Tetap
Naik
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Teratur
Tidak teratur
Ada
Tidak ada
..........................
Baik
Kurang
.................................
................................
Ada
Tidak ada

Nama dan ttd petugas

..

Lokasi nyeri
Kualitas nyeri

d.
Pemahaman tentang penanganan nyeri
Masalah
Perencanaan edukasi

Edukasi Fisioterapi
Hasil assessment
a.
Gangguan neuromuskuloskeletal
Keterbatasan gerak sendi
Gangguan fungsi motorik
Gangguan fungsi sensorik
b.
Gangguan kardiopulmonal
c.
Gangguan tumbuh kembang
d.
Gangguan THT
e.
Keterbatasan ADL
Masalah yang ditemukan
Perencanaan edukasi

Tgl.

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Baik
Baik

Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Kurang
Kurang

Baik
Baik
Aman
Baik
Baik

Tidak
Tidak
Berisiko
Kurang
Kurang

..

Edukasi Gizi
Hasil assessment
a.
Berat badan
b.
Nafsu makan
c.
Mual
d.
Muntah
e.
Diare
f. Pola Makan
g. Pantangan makan
h. Tanda klinis
i.
Pengetahuan tentang gizi
j.
Aktifitas fisik
k. Konsumsi makanan dari luar
l.
Kesulitan menelan
Masalah
Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas


V.

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Baik
Baik

..

b.
c.

2.
3.

Tgl.

Nama dan ttd petugas

Edukasi Manajemen Nyeri


Hasil assessment
a.
Skala nyeri

:
:

Sangat berat
Ringan

Turun
Turun

Berat
Sedang
Tidak Nyeri

Tetap
Naik
Turun
Tetap
Naik
Turun
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Teratur
Tidak teratur
Ada
Tidak ada
..........................
Baik
Kurang
.................................
................................
Ada
Tidak ada

Sangat berat
Ringan

Berat
Sedang
Tidak Nyeri

..
Tajam
Rasa Terbakar
Tertekan
Lain2 .

..

Tajam
Rasa Terbakar
Tertekan
Lain2 .

Baik

Baik

Kurang

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Kurang

..

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak