KULIAH KERJA NYATA

TEMATIK INFRASTRUKTUR PEMUKIMAN

UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
No
Nama
No. Bp
.
1
Al Hafizh Ibnu Qoyyim 1210852028
2
3
4
5
6

Angga Oktavian
Rahmat
Hidayat
Ramadhan
Rika Budianto
Rizky Nofri
Zahy Idil Fitri

Fakultas/ Jurusan

1210913017
1210513043

FISIP/
Hubungan
Internasional
Teknik/ Teknik Mesin
Ekonomi/ Ilmu Ekonomi

1210613041
1210952054
1210433014

Peternakan
Teknik/ Teknik Elektro
FMIPA/ Matematika

dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan kegiatan KKN Tematik
Unand Tahun 2015, dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Sasaran/Peserta

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:

Kelompok
Gotong royong memasang polongan untuk
saluran air
Seluruh warga RT 03 RW O6 Kampung
Marapak Kel. Kalumbuk, Kec. Kuranji
15 Orang
13 Desember 2015
1 hari
RT 03 RW O6 Kampung
Kalumbuk, Kec. Kuranji

Marapak

Kel.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

, . 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh
Ketua RW VI

Dibuat oleh
Ketua Kelompok

Ns. Yonrizal Nurdin, S.Kep., M.

Biomed.
NIP: 19620615 198402 1 001

Hamudin

Al Hafizh Ibnu Qoyyim

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

TEMATIK INFRASTRUKTUR PEMUKIMAN
UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
No
Nama
No. Bp
.
1
Al Hafizh Ibnu Qoyyim 1210852028
2
3
4
5
6

Angga Oktavian
Rahmat
Hidayat
Ramadhan
Rika Budianto
Rizky Nofri
Zahy Idil Fitri

Fakultas/ Jurusan

1210913017
1210513043

FISIP/
Hubungan
Internasional
Teknik/ Teknik Mesin
Ekonomi/ Ilmu Ekonomi

1210613041
1210952054
1210433014

Peternakan
Teknik/ Teknik Elektro
FMIPA/ Matematika

dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan kegiatan KKN Tematik
Unand Tahun 2015, dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Sasaran/Peserta

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Kelompok
Gotong Royong Membantu Pembangunan
Mushalla
Seluruh warga RT 01 RW 06 Kel. Kalumbuk,
Kec. Kuranji, Padang
6 Orang
22 Desember 2015
1 hari

Mushalla Abrar

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

, . 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh
Ketua RW VI

Dibuat oleh
Ketua Kelompok

Ns. Yonrizal Nurdin, S.Kep., M.

Biomed.

Hamudin

Al Hafizh Ibnu Qoyyim

NIP: 19620615 198402 1 001

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

TEMATIK INFRASTRUKTUR PEMUKIMAN
UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Zahy Idil Fitri
No. Bp
: 1210433014
Jurusan
: Matematika
Fakultas
: FMIPA
dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN Tematik
Unand Tahun 2015, dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Utama
Penyuluhan tentang pengelolaan air limbah
Seluruh warga RW 06 Kel. Kalumbuk, Kec.
Kuranji, Padang
35 Orang
13 Desember 2015
1 hari

Mushalla Ikhlas

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

, . 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh
Ketua RW VI

Dibuat oleh
Ketua Kelompok

Ns. Yonrizal Nurdin, S.Kep., M.

Biomed.
NIP: 19620615 198402 1 001

Hamudin

Al Hafizh Ibnu Qoyyim

Ket: *) Pilih salah satu