SURAT PERNYATAAN

MENJADI ANGGOTA BALI ADVENTURE COMMUNITY

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama Lengkap

:...........................................................................................................

Nama Panggilan

:..........................................................................................................

Tempat & tanggal lahir

:..........................................................................................................

Agama

:..........................................................................................................

Pekejaan

:..........................................................................................................

Alamat

:..........................................................................................................

No Handphone

:...........................................................................................................

Hobby

:...........................................................................................................

Sesuatu hal yang disukai

:............................................................................................................

Nama Orang tua

Bapak :..................................................................................................
Ibu

:.................................................................................................

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya pada hari ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota BALI
ADVENTURE COMMUNITY
2. Bahwa benar pada saat saya mengajukan permohonan ini, saya sadar dan ikhlas tanpa paksaanp.
3. Bahwa benar saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang di atur dalam AD/ART serta peraturan
BALI ADVENTURE COMMUNITY
4. Bahwa benar saya siap berpartisipasi baik dalam pengurusan maupun sebagai anggota biasa dalam
membesarnya dan menjaga nama baik dari BALI ADVENTURE COMMUNITY
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Mengetahui
Ketua Bali Adventure Community

(I Wayan Darmayasa)
Lampiran : 1. Foto Copy KTP lbr
2. Pas Photo ukuran 2x3 3 lbr

Denpasar, 2014
Yang Membuat Pernyataan

(..)