Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER


RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68312
KESIMPULAN
DIAGNOSA ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian )
Kerusakan tersebut disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul/ benda bermata
tajam/ benda panas/ air panas/ aliran listrik/ tembakan dari jarak dekat atau jauh/ tenggelam/
percobaan gantung diri.
Kerusakan tersebut diatas :
A. Mengakibatkan luka berat berupa:
1. Gegar Otak berat dan patah tulang pada tangan kanan.
2. Kondisi Pasien datang dalam keadaan tidak sadar.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan menjalankan pekerjaan atau jabatan pencaharian
selama
Setelah pemeriksaan penderita dirujuk ke ke RSUD dr. Soebandi, Jember.
C. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum/telah sembuh sama sekali, besar harapan ia akan sembuh, jika
sekiranya tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya ( Komplikasi ).
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah / janji pada waktu memangku
jabatan saya.
Situbondo, 01 Maret 2015
Dokter tersebut diatas
dr. ALDIELLA FITRYANTO
NIP. 19820724 201001 1 019
2
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER
RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293 Fax (0338)671028

SITUBONDO 68312

PRO : JUSTITIA

CM VR - 3
VISUM ET REPERTUM
Nomor :
/ I-G ./RSUD / 2015

Pada tanggal 1 Maret 2015 , Jam 18.00 WIB saya yang bertanda tangan dibawah ini dr.
ALDIELLA FITRYANTO sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Umumdaerah dr. Abdoer
Rahem Situbondo menerangkan bahwa atas permintaan AIPTU BUDHI MULYANTO dari
KEPOLISIAN RESORT SITUBONDO dengan suratnya tertanggal 1 03 2015 Nomor B /
403 / III / 2015 / POLRES telah memeriksa seorang penderita , yang menurut surat tersebut
diatas adalah :
Nama : SAHNAN , Umur : 63 Tahun, Jenis Kelamin: Laki-laki, Kebangsaan : Indonesia,
Pekerjaan: Swasta, Alamat: Dusun Asta RT 01 / 05 Kecamatan Arjasa Kabupaten Situbondo,
dengan Kejadian: Kecelakaan
HASIL PEMERIKSAAN

Kepala
:
Terdapat luka robek pada kepala samping kanan memar pada kepala samping
kanan
Leher
:
Tidak terdapat kelainan
Dada-dada
:
Tidak terdapat kelainan..
Punggung
:
Tidak terdapat kelainan..
Perut
;
Tidak terdapat Kelainan.
Anggota Gerak Atas
:
Tidak terdapat Kelainan .
Anggota Gerak Bawah
:
Tidak terdapat Kelainan