ASUHAN

PADA

KEBIDANAN
NYN

DENGAN

INTRANATAL
SECTIO

PATOLOGI

CAESAREA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP

TANGGAL 15 JANUARI 2012
No register

: 007169

Tgl masuk RS

: 15 Januari 2011 jam 13.15 wita

Tgl pengkajian

: 15 Januari 2011 jam 13.15 wita

Tgl SC

: 15 Januari 2011 jam 13.45 wita

LANGKAH.1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama
:
Umur
:
Nikah / Lamanya
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Ny C / Tn N
33 thn / 35 thn
1 / 6 tahun
Bugis / bugis
Islam / Islam
S1 / S1
PNS / Wiraswasta
Jl. Flamboyant No.37

B. Tinjauan kartu ANC

1. GII PI Ao
2. Hpht tanggal 03 Mei 2011
3. Htp tanggal 27 januari 2012
4. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di RS
5. Tidak ada riwayat kembar dalam keluarga.
6. Ibu sudah mendapatkan suntikan TT 2 kali.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan
kelamin.
2. Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan, rokok
serta alcohol.
3. Tidak ada riwayat transfuse darah, opname, dan operasi.

D. Riwayat Reproduksi
1. Menarche
: 14 tahun
2. Siklus haid
: 28 30 hari
3. Lamanya
: 6- 7 hari
4. Dismenorhoe : (-)
E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
N

Tahu

2010

UK

Aterm

Jenis
tempat
penolon
Persalina
Persalina g
n
n
spontan
BPS
Bidan

BBL

PBL

2900 48cm
Gra
m

2011

Kehamil
an
sekarang

F. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Ibu masuk RS dengan diagnosa GII PI AO ,inpartu kala II
2. Ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang.
3. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas Ibu.
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.
G. Data Psikologis, Spiritual, Ekonomi, dan Sosial
1. Ibu, dan keluarga sangat senang dan menerima kehamilannya.
2. Masalah dalam keluarga dipecahkan secara bersama.
3. Kehamilan sekarang telah direncanakan dengan suami.
4. Ibu berharap persalinannya berlangsung normal.
5. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi oleh kepala keluarga.
6. Ibu berdoa demi keselamatan dirinya serta janinnya.
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
Kebiasaan : Pola makan : Nasi, Lauk pauk, sayur, buah dan susu
Frekuensi makan : 3 sehari
Minum : 7-8 gelas/ hari

Selama inpartu Ibu makan 3-5 sendok dan minum 5-6 gelas air
2. Pola Eliminasi
a) BAK
: Frekuensi 5-6 / hari
Warna
: kuning
Bau
: Amoniak
Selama inpartu, Ibu BAK beberapa kali
b) BAB
: Frekuensi 1/ hari
Warna
: kuning
Konsistensi : lembek
Selama inpartu, Ibu BAB sebanyak 1 dan konsistensi agak
keras.
c) Istirahat Tidur
Kebiasaan

: Tidur siang 2 jam

Tidur malam 8 jam
Selama inpartu, tidur Ibu terganggu karena adanya nyeri perut
tembus ke belakang.

3. Personal hygiene
Kebiasaan
: Mandi 2 sehari
Sikat gigi 2x sehari, dengan menggunakan pasta
gigi
Keramas 3 seminggu, dengan menggunakan shampo
Selama inpartu, Ibu mandi 1 kali, sikat gigi 1 kali.
I. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan Ibu baik, Ibu dapat diajak berkomunikasi.
2. Keadaan emosi Ibu stabil.
3. TTV :
TD : 100/90 mmHg
N : 58/i

P : 24/i
S :36,5oC

4. TB : 157 cm
BB : 55 kg
5. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
d) Kepala dan rambut
1) Rambut hitam, bersih, dan tidak rontok.
2) Kepala tidak berketombe dan tidak teraba benjolan.
e) Wajah :
1) Tidak ada odema, tidak ada cloasma gravidarum.
2) Ekspresi wajah kadang meringis.
f) Mata

g)
h)
i)
j)

1) Simetris kiri dan kanan

2) Kongjungtiva merah muda.
3) Scelera putih
Hidung
1) Bersih dan tidak ada polip
Telinga
1) Simetris kiri dan kanan
2) Telingah bersih dan tidak ada serumen
Mulut dan gigi
1) Bersih, bibir merah dan tidak pecah-pecah.
2) Gigi utuh dan tidak ada caries, lidah bersih
Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe

dan vena jugularis.

k) Payudara
1) Simetris kiri dan kanan.
2) Putting susu terbentuk.
3) Tampak hiperpigmentasi areola mammae
4) Tidak teraba massa/ benjolan
5) Tampak colostrums pada saat putting dipencet
l) Abdomen
1) Tampak linea nigra dan striae albicans
2) Tonus otot perut kendor
3) Tidak terdapat luka bekas operasi
4) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
5) Pemeriksaan Leopold :
a) Leopold I : TFU : 32 cm (2 jrbpx)
b) Leopold II : PU-KI
c) Leopold III : KEPALA
d) Leopold IV : BDP ( Divergen )
6) Lingkar perut = 99 cm
7) TBJ : 32 cm x 99 cm = 3168 gram
8) DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah teratur
dengan frekuwensi 142/i.
m) Genetalia
1) Tidak terdapat odema dan varices pada vulva dan anus.
2) Tidak ada hemoroid.
3) Tampak pelepasan lender dan darah
n) Pemeriksaan Dalam tanggal 13 januari 2011 jam 13.15 wita
1) Vulva dan vagina
: terkesan normal
2) Portio
: melesap

3) Pembukaan
: serviks 10 cm
4) Ketuban
: (+)
5) Presentase
: kepala
6) Penurunan
: kepala hodge I- II
7) Molase
:(-)
8) Penumbungan
: tidak ada
9) Kesan panggul
: normal
10)Pelepasan lendir dan darah
o) Ekstremitas Bawah
1) Odema ( - ), varices ( - ), reflex patella ( + ) kiri dan
kanan.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnose : G II PI Ao, gestasi 40 minggu 0 hari, keadaan ibu dan janin baik,
inpartu kala II lama.
1. G II PI Ao
Ds
: Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah
keguguran
: Tampak linea nigra dan striae albicans
Analisa dan Interpretasi data :
Dengan ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang ketiga dan adanya

Do

streae albicans pada abdomen ibu, hal ini menandakan adanya

peregangan sebelumnya. ( Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan )
2. Gestasi 40 minggu 0 hari
Ds
: HPHT tanggal 08 april 2010
Umur kehamilan 9 bulan
Do
: tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
TFU 34 cm ( 2jrbpx)
Tgl pengkajian 13 januari 2011
Analisa dan Interpretasi data :
Dari HPHT tanggal 03 Mei 2011 sampai tanggal pengkajian 1501- 2012, maka masa gestasinya 32 minggu 2 hari, menurut
perhitungan neagle. Sedangkan menurut leopold di tentukan dari TFU

dari batas atas fundus uteri samapai dengan sympisi diperoleh 34cm
sama dengan umur kehamilan 40- 42 minggu.( ilmu kebidanan
sarwono prawirohardjo).
3. Keadaan Ibu dan janin baik
Ds
: - Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.
Do
: Tanda tanda vital dalam batas normal
TTV : TD : 100/90 mmHg
N : 58/i
P : 24/i
S : 36,5oC
DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 128/menit teratur
Analisa dan Interpretasi data :
Tanda-tanda vital Ibu dalam batas normal, hal ini menandakan
ibu dalam keadaan baik. DJJ terdengar jelas dan teratur

dengan

frekuensi 128x/ menit, yang menandakan kondisi janin baik.

4. Infartu kala II lama
Ds
: - ibu masuk tanggal 13- 01- 2012 jam 09.15 wita
His tidak adekuat.
Do
: - hasil VT jam 08.00 wita 10 cm, penurunan kepala H I- II.
- Hasil VT jam 13.45 wita 10 cm,penurunan kepala H I-II.
Analisa dan Interpretasi data :
Dari hasil pemeriksaan dalam pada jam 08.00 wita sampai pada
jam 13.45 wita di dapatkan hasil yang sama yaitu 10 cm dan
penurunan kepala H I- II. Hal ini menandakan tidak ada kemajuan
persalinan sehingga terjadi infartu kala II lama.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi bekas luka operasi
Ds

= Ibu mengatakan siap dioperasi

Do

= Ibu masuk di ruang OKA pada jam 13.45 wita

Analisa dan interpretasi data

Persalinan dengan SC dapat menimbulkan bahaya infeksi luka bekas operasi
yang dapat merupakan tempat masuknya kuman patogen.
LANGKAH IV. RENCANA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pelaksanaan operasi pasien dan
dokter anak tentang penanganan bayi baru lahir. Kolaborasi dengan tim ahli
anastesi tentang anastesi dan persiapan preoperasi serta kolaborasi dengan
bagian OKA untuk persiapan OP.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)
a. Tujuan
1) Operasi berjalan dengan baik
2) Ibu dapat beradaptasi dan mempersiapkan diri terhadap tindakan
operasi yang akan dilakukan.
b. Kriteria
1) Persiapan PRE operasi berjalan dengan baik.
2) TTV dalam batas normal
TD = 100/70 130/ 90 mmHg
N = 60 100x/ menit
S = 36 c 37, 5 C
P = 16 28x/ menit
3) DJJ dalam batas normal 120- 160x/ menit
4) Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya
RENCANA TINDAKAN
Tanggal 13 januari 2011, jam 13.45 wita
1. Pantau tanda-tanda vital ibu serta DJJ tiap 30 menit
Rasional :
TTV merupakan indikator dalam memantau keadaan ibu sedangkan
DJJ merupakan indikator untuk memantau keadaan janin.
2. Lakukan persiapan PRE-OP
a) Jelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

Rasionalnya : agar ibu mengetahui tentang apa yang akan

dilakukan serta mau bekerja sama dengan petugas kesehatan
untuk kelancaran operasi.
b) Siapkan alat cukur dan kateter yang diperlukan
Rasionalnya : persaiapan alat sebelum melakukan tindakan dapat
mempermudah petugas kesehatan dalam melakukan tindakan.
c) Lakukan cukur bulu pubis dan kateterisasi
Rasionalnya : pencukuran bulu pubis berhubungan dengan
personal hygiene juga mencegah infeksi, pemakaian kateter untuk
mengosongkan

kandung

kemih

ibu

serta

memberikan

kenyamanan sebelum dan setelah operasi sehingga tidak repot

jika ingin BAK .
d) Pasang infus RL
Rasionalnya : untuk membantu petugas OKA dalam pemberian
anastesi dan antibiotik melalui bolus/ I V
e) Berikan dukungan emosional dan jelaskan tentang operasi yang
akan dilakukan
Rasionalnya ; dapat mengurangi ketegangan ibu yang dapat
memudahkan

proses

operasi

serta

membantu

ibu

mempertahankan emosi baik sebelum maupun sesudah operasi.

f) Antar ibu keruangan operasi
Rasionalnya ; agar ibu merasakan kenyamanan dan merasa
diperhatikan oleh petugas RS
g) Ganti pakaian ibu dengan baju OKA yang disiapkan OKA
Rasionalnya : pakaian OKA yang telah dipersiapkan petugas untuk
mencegah masuknya kuman patogen ke ruang OKA.
h) Persiapan obat- obatan.
Rasional ; persiapan obat- obatan sebelum melakukan tindakan
dapat mempermudah petugas dalam melakukan tindakan.

Langkah VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 januari 2011 jam 13. 45 wita
1. Memantau tanda-tanda serta DJJ
TD : 120/80 mmHg
N : 82/i

P : 24/i
S : 36,5oC

DJJ : 152.i
2. Melakukan persiapan PRE OP
i) Menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan.
j) Menyiapkan alat cukur dan kateter.
k) Melakukan cukur bulu pubis dan memasang kateter.
l) Memasang infus RL.
m) Memberikan dukungan emosional pada ibu dan menjelaskan
tentang tindakan operasi yang akan dilakukan oleh tim dokter di
OKA.
n) Mengantar ibu keruang OKA.
o) Mengganti pakaian ibu dengan baju OKA yang telah dipersiapkan
bagian OKA.
p) Mempersiapkan obat- obatan berupa:
1) Oxtosin
2) Ringer laktat (RL)
3) Ketorolac
4) Asam mefenamat
5) Metronidasol
6) Ranitidin

Langkah VII. EVALUASI

Tanggal 15 januari 2011 jam 14.00 wita
1. Tanda tanda vital dalam batas normal, DJJ dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/ menit
S : 36,5C
P : 24x/ menit
DJJ = 128x/ menit
2. Ibu mengerti mengerti dan memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan serta mau bersikaf kooperatif dan bekerja sama dengan
petugas kesehatan dalam melaksanakan persiapan PRE OP.
3. Ibu masuk ruang OKA dan diterima oleh petugas OKA.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( SOAP )
No. register

: 007169

Tanggal MRS

: 15 Januari 2012 jam 13.15 wita

Tanggal pengkajian : 15 januari 2012 jam 13.15 Wita

Tanggal SC

: 15 januari 2012 jam 13.45 Wita

Identitas istri / suami

Nama
Umur
Nikah / Lamanya
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:

Ny C / Tn N
33 thn / 35 thn
1 / 6 tahun
Bugis / bugis
Islam / Islam
S1 / S1
PNS / Wiraswasta

Alamat

: Jl. Flamboyant No. 37

KALA II
Kala II berlangsung di ruangan operasi Rumah Sakit Umum BARRU oleh
dokter A.Fatimah Arsyad SPOG dan dr. Lukman (anastesi) beserta perawat
OKA.
DATA SUBJEKTIF ( S )
_
DATA OBJEKTIF (O)
_
ASSESMENT (A)
Kala II persalinan dengan bedah Sectio sesarea (SC)
PLANNING (P)
Dengan irisan pada dinding uterus dari SBR maka lahirlah seorang bayi
dengan jenis kelamin , BBL= 3100 gram, PBL = 48 cm, A/S = 8/10
KALA III
Kala III berlangsung diruang operasi Rumah Sakit Umum Daerah BARRU
DATA SUBJEKTIF (S)
_
DATA OBJEKTIF (O)
_
ASSESMENT (A)
Kala III pesalinan dengan bedah sectio sesarea (SC).
PLANNING (P)
Tanggal 15 januari 2012 jam 15.45 wita
Plasenta lahir lengkap dengan tali pusat, panjang 50 cm, perdarahan
250cc karena pelepasan plasenta.,

KALA IV
Kala IV berlangsung diruangan OKA.
DATA SUBJEKTIF (S)
_
DATA OBJEKTIF (O)
_
ASSESMENT (A)
Kala IV persalinan dengan bedah sectio sesarea (SC).
PLANNING (P)
Tanggal 15 januari 2012 jam 17.00 wita
1. Penjahitan luka uterus dan kulit abdomen yang dilakukan diruangan
operasi oleh Dr. A.Fatimah Arsyad SPOG dan tim ruangan OKA
dengan hasil perdarahan 50cc dan luka sayatan kembali tertutup
gaas steril.
2. TFU 1 jrbpst
3. Intruksi doktertentang pemberian obat
a) Antibiotik = amoxillin
b) Analgetik = asam mefenamat
c) Pemberian SF (Fe)
4. Kateter masih terpasang
5. Masih terpasang infus RL 28 tetes/ menit
BAYI BARU LAHIR
DATA SUBJEKTIF (S)
_
DATA OBJEKTIF (O)
1.
2.
3.
4.

bayi lahir dengan tindakan SC

Jenis kelamin perempuan ()
Tali pusat masih basah
BBL = 3100 gram, PBL = 48 cm

ASSESMENT (A)
Bayi lahir dengan resiko SC

PLANNING (P)
Tanggal 12 januari 2012 jam 17.30 wita
1. Mengganti pakaian bayi dengan pakaian bersih dan kering
2. Membebaskan jalan nafas, Mengatur posisi dan mengusap lendir dari
mulut dan hidung menggunakan delee
3. Merawat tali pusat, tali pusat terbungkus gaas steril
4. Untuk sementara bayi dirawat di inkubator.