SOP

PEMERIKSAAN
TANDA VITAL

MENGUKUR SUHU BADAN MELALUI REKTUM/ANUS

RSUD
RSUD
KABUPATEN
KABUPATEN
MALINAU
MALINAU

STANDAR
STANDAR
OPERASIONAL
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR

MENGUKUR SUHU BADAN MELALUI AXILA

NO. DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
NO. 001.I/SOP.Wat/RSUD-MLN/2014
DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
02
1/1
/SOP.Wat/RSUD-MLN/2011
03
1/1
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN OLEH
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD MALINAU
DIREKTUR RSUD MALINAU
1 Juli 2014

d
dr. Naomi Mua, M.Kes
dr. Naomi Mua, M.Kes
NIP. 19720708 200112 2 004
NIP. 19720708 200112 2 004

: Mengukur suhu badan pasien melalui axila dengan menggunakan

Mengukur
suhu badansuhu
pasien
melalui
menggunakan
thermometer,
axilla
lebihrektum
rendahdengan
1o C dari
suhu oral.
thermometer. Suhu rectal /anus lebih tinggi 0,4-0,5o C dari suhu oral.

PENGERTIAN
PENGERTIAN

USIA
Baru Lahir
1 Tahun
5 8 Tahun
10 Tahun
Remaja
Dewasa
Lansia ( > 70 Thn )

TUJUAN

SUHU (O CELCIUS)
36,8 o
36,8 o
37 o
37 o
37 o
37 o
36 o

Mengetahui suhu badan pasien normal atau tidak

Membantu menegakkan diagnosa
Menentukan langkah-langkah keperawatan
Mengetahui suhu badan pasien normal atau tidak
: Membantu menegakkan diagnosa
Menentukan langkah-langkah keperawatan

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
KEBIJAKAN

PROSEDUR

A. PERSIAPAN ALAT:
Termometer bersih dalam tempatnya
Bengkok/nierbeken
A. PERSIAPAN
ALAT:
Tissue
Termometer
dalam keadaan siap pakai
Pulpen
Vaselin/minyak
dalambiru
tempatnya
Pensil merah
Bengkok
Buku catatan TTV
Larutan
air bersih
dalam
tempatnyadan air bersih
3sabun/desinfektan,
buah botol berisi larutan
sabun,
desinfektan
Kain kassa/tissue/lap pengering
PERSIAPAN
:
B.
Kapas
cebok dalamPASIEN
tempatnya
Jelaskan
tindakan
yang akan dilakukan
Handscoon
(tidak
perlu steril)
Pensil biru merah
PELAKSANAAN
:
C.
Buku
catatan
Perawat cuci tangan
Menjelaskan
B. PERSIAPAN
PASIEN :tindakan kepada pasien
Buka
lengan
baju
pasien,
axila dikeringkan dengan tissue
Jelaskan
tindakan
yang
akan
dilakukan
Periksa thermometer apakah air raksa tepat pada angka (jika
menggunakan
thermometer raksa suhu awal <35C)
C. PELAKSANAAN
:

Termometer
di
pasang ditindakan
axilla (thermometer di jepit dengan
Jelaskan tujuan dan prosedur
reservoirnya
tepat di tengah
axila dan
lengan pasien diletakkan di dada
cuci tangan
dan persiapkan
alat didekat
pasien
pakai handscone
Bayi/anak dibaringkan dalam posisi terlentang (dimiringkan

sedemikian rupa, agar anus mudah dicapai)

Popok/celana dilepaskan, bersihkan daerah anus dengan kapas
cebok

Periksa thermometer apakah air raksa tepat pada angka < 35 o lalu
ujungnya diolesi dengan pelumas selanjutnya thermometer
dimasukkan melalui anus sampai batas air raksa (sekurang Setelah
kurangnya
2 cm)3-5 menit thermometer diangkat dan dibaca, hasil dicatat pada
buku, beritahu pasien tindakan sudah selesai
Setelah 2-3 menit thermometer diangkat dan langsung dibaca
teliti,
Termometer
celup ke dalam
larutankemudian
sabun, di atur
lap kemudian
di
dengan
pasang di
popok/celana
bayi/anak
posisi
masukkan ke dalam larutan desinfektan dibersihkan dengan air bersih
bayi senyaman mungkin. Beritahu orangtua tindakan sudah selesai

RSUD
KABUPATEN
MALINAU

MENGUKUR SUHU BADAN MELALUI ORAL

NO. DOKUMEN :
/SOP.Wat/RSUD-MLN/2011

TANGGAL TERBIT :

REVISI :
HALAMAN :
03
1/1
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD MALINAU

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

d
dr. Naomi Mua, M.Kes
NIP. 19720708 200112 2 004

PENGERTIAN

Mengukur suhu tubuh melalui mulut/oral thermometer, tidak boleh digunakan pada
anak / bayi.

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Mengetahui suhu badan pasien normal atau tidak

Membantu menegakkan diagnosa
Menentukan langkah-langkah keperawatan

A. PERSIAPAN ALAT:
Termometer
Bengkok
Larutan sabun/desinfektan, air bersih dalam tempatnya
Kain kassa/tissue/lap pengering
Pensil biru merah
Buku catatan
B. PERSIAPAN PASIEN :
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
C. PELAKSANAAN :

persiapkan alat didekat pasien

pastikan bahwa pasien tidak mengkonsumsi makanan dan minuman panas
atau dingin atau merokok dalam waktu 15-30 menit
cuci tangan
Bila thermometer kaca berada dalam larutan disinfektan, pindahkan
kedalam wadah yang berisi air dengan menggunakan tangan yang
dominan
Lap thermometer sampai kering dengan tissue dari bagian kepala sampai
ke bagian batang secara memutar
Kibas-kibaskan thermometer agar air raksa turun (bila diperlukan) dengan
cara memegang thermometer di antara ibu jari dan jari telunjuk pada
bagian ujung batang. Kibaskan sampai air raksa berada <35C

Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien disamping frenulum

pada bagian kantung sublingual posterior

Minta klien untuk menutup bibirnya dan bukan gigi disekitar

termometer
Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit
atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
Catat hasil di buku catatan
Lap thermometer dengan kain kassa lalu celup ke dalam air sabun, di lap
kembali dengan tissue lalu dimasukkan dalam larutan desinfektan selanjutnya
dibersihkan dengan air bersih dan dikeringkan
Air raksa diturunkan kembali dan thermometer diletakkan pada tempatnya
supaya siap untuk dipakai.
Perawat cuci tangan dan dokumentasikan di CP dan isi grafik dengan pensil
biru

UNIT TERKAIT

KONTRAINDIKAS
I

Semua ruangan rawat inap dan unit gawat darurat

RSUD
KABUPATEN
MALINAU

Pasien yang tidak mampu menahan thermometer didalam mulut mereka

Pasien yang mungkin akan menggigit thermometer seperti pasien
psikiatrik.
Bayi dan anak-anak yang masih kecil
Pembedahan / infeksi pada rongga mulut
Trauma wajah / mulut
Pasien yang bernapas dengan mulut
Pasien dengan riwayat kejang
Pasien tidak sadar / setengah sadar / disorientasi
Pasien yang sedang menggigil

MENGHITUNG DENYUT NADI

NO. DOKUMEN :

REVISI :

HALAMAN :

/SOP.Wat/RSUD-MLN/2011

TANGGAL TERBIT :

03

1/1
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD MALINAU

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

d
dr. Naomi Mua, M.Kes
NIP. 19720708 200112 2 004

PENGERTIAN

Memeriksa kecepatan, irama, volume denyut nadi untuk menilai kondisi sirkulasi.
Menghitung denyut nadi pada bagian tubuh tertentu selama 1 menit.
Tempat yang biasa untuk menghitung denyut nadi adalah di:
Arteri radialis (pergelangan tangan)
Arteri brachialis (pada sikut)
Arteri karotis (pada leher)
4. Arteri temporalis (pada pelipis).
5. Arteri femoralis (Pada lipatan paha).
6. Arteri dorsalis pedis (Punggung kaki).
7. Arteri ubun-ubun bayi
Usia
Nadi (kali/menit)
Dewasa (>18 tahun)
60-100
Remaja (10-18 tahun)
60-110
Anak-anak (6-10 tahun)
70-110
Pra sekolah (3-6 tahun)
70-116
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun)
80-130
Bayi (1 bulan - 1 tahun)
80-170
Baru lahir/infant (0-1 bulan)
100-170
Nadi saat istirahat per menit berdasarkan ( Clinical Nursing Prosedures Jilid 1)

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Mengetahui jumlah nadi dalam 1 menit

Membantu menegakkan diagnose
Menentukan langkah perawatan

A. PERSIAPAN ALAT:
Arloji dengan detik
Buku catatan
B. PELAKSANAAN :
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mengatur posisi baring atau duduk saat menghitung nadi
Mencuci tangan
Lakukan penghitungan dengan menempelkan jari-jari telunjuk dan tengah

UNIT TERKAIT

diatas arteri yang ditentukan

Lakukan penghitungan selama 1 menit penuh
Catat hasil pada buku
Beritahu pasien tindakan sudah selesai dilakukan
Membereskan alat
Mencuci tangan
Dokumentasikan pada catatan perawat dan isi curve dengan pensil merah

Semua ruangan rawat inap dan unit gawat darurat

RSUD

MENGHITUNG PERNAFASAN

RSUD

MENGUKUR TEKANAN DARAH

KABUPATEN
MALINAU
KATEGORI KABUPATEN
TD SISTOLIK
DIASTOLIK:
NO.TD
DOKUMEN
(mmHg) 004 .I/SOP.Wat/RSUD-MLN/2011
(mmHg)
MALINAU

Normal
Prehiperten
si
Hipertensi I
Hipertensi II

< 120
120 - 139
SOP
140 - 149
SP
>160

PENGERTIAN
PENGERTIAN

NO. DOKUMEN
TANGGAL
TERBIT: :

005 <
.I/SOP.Wat/RSUD-MLN/2011
80

TANGGAL
TERBIT :
80 - 89

REVISI :
HALAMAN :
01
1/1
REVISIDITETAPKAN
:
HALAMAN
:
OLEH
01
1/1
DIREKTUR RSUD MALINAU
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD MALINAU

10 90
JANUARI
- 99 2011

dr. Naomi Mua, M.Kes

10 JANUARI 2011
NIP. 19720708 200112 2 004
dr. Naomi Mua, M.Kes
NIP.
19720708
200112
Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi
diikuti
ekspirasi)
dalam 21 004
menit
>100

Mengukur tekanan darah

dengan menggunakan sphygmomanometer.
Usia
Nadi (kali/menit)
Bayi Baru Lahir
36 - 40
Tekanan
darah
memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan28
diastolic.
1 12
bulan
32 Pada waktu
ventrikel
berkontraksi
darah
akan
dipompa
keseluruh
tubuh
keadaan ini
2 4 thn
22 ,26
disebut
sistolik.
Dan
tekanan
aliran
darah
pada
saat
itu
disebut
5 10 thn
18 24tekanan sistolik.
Pada11saat
ventrikel
sedang rileks, darah dari atrium masuk
ventrikel ,
18
thn keatas
16 ke22
tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah diastolic.

Laju napas normal sesuai usia

Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan klinis, 2011)
(clinical
nursing procedures jilid 1, 2014 )
TUJUAN

PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

A.

mengetahui jumlah
dalam
1 menit
Untuk menentukan
tekananpernafasan
darah pasien
sebagai
data awal untuk
dibandingkan
dengan
pengukuran
diwaktu
yang
akan
Untuk membantu mengetahui keadaan umum pasien datang
Untuk
Menilaimembantu
laju iramamenegakkan
dan volume diagnosis
pernapasan
Untuk
membantu
pemeriksaan system kardiovaskuler sebelum dan sesudah
PERSIAPAN
ALAT:
dan sesudah
prosedur
operasi,
Jam selama
tangan dengan
petunjuk
detikinvasive.
Untuk
memantau
Buku
catatan perubahan kondisi pasien
Untuk
menilai respon terhadap terapi medis
Pulpen
Untuk menentukan status hemodinamik pasien
A.
ALAT:
B. PERSIAPAN
PELAKSANAAN
:

Tensimeter
(air
raksa/
sphygmomanometer)
Menjelaskan pada
pasien
(penjelasan ke pasien tidak prioritas karena
menghindari
Stetoskop pernafasan yang dibuat-buat sesak (cepat) dan lambat
Mencuci
tangan
Buku catatan
Hitung
pulpeninspirasi (diikuti ekspirasi) selama 1 menit
Catat hasil pada buku catatan
B. PERSIAPAN
PASIEN
Beritahu pada
pasien :bahwa tindakan sudah selesai
Jelaskan
tindakan yang akan dilakukan
Cuci tangan

Menghitung pernafasan bersamaan menghitung nadi

C.
PELAKSANAAN
: dan rawat jalan
Semua
ruangan rawat inap
Mencuci tangan
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Gulung lengan baju ke atas
Bantu pasien untuk duduk atau berbaring dan pastikan tungkai tangan

tidak menyilang
Ambil dan periksa alat
Pasang manset tensimeter pada lengan atas dengan pipa karet berada di
sisi luar lengan/diatas arteri, posisikan sphygmomanometer kurang lebih
setinggi jantung pasien, memastikan tinggi air raksa pada angka nol
Pilih manset yang sesuai ukuran
Paparkan lengan untuk memastikan tidak ada lengan baju yang
menekan diatas manset.
Pasang manset kurang lebih 2 cm di atas titik dimana arteri brachialis
dapat diraba

Manset harus dipasang dengan rapid dan kencang dengan bagian tengah
kantung karet berada tepat diatas arteri, tidak terlalu longgar atau tidak
terlalu kuat
Stabilkan posisi manset dengan menyelipkan ujungnya dibawah atau
merekatkan pengencang Velcro.
Posisikan seluruh lengan setinggi jantung pasien. Pastikan lengan rileks
dan ditopang.
Raba denyut nadi radialis dan kembangkan manset sampai denyut nadi

d
d