TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI

BIAYA
PROVINSI SUMATERA UTARA

m Kendali Mutu & Kendali Biay

(TKMKB)
Provinsi Sum Utara dan Prov NAD
dilantik pada tanggal 3 Desember 2014
oleh Ketua TKMKB Pusat di Medan.

QUALITY OF CARE FRAMEWORK

Structure: the attributes of setting where care is

delivered
Process: whether or not good medical practices
are followed
Apakah
pelayanan
Dr. Ayu
Outcome:
impact
of the care
on health status
bermutu?
Bagaimana menilainya?

SISTEM KENDALI MUTU DAN

BIAYA
UU No 40 Tahun
2004
Tentang SJSN

Pasal 24

(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan

sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan, dan
sistem
pembayaran
pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan,
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali
biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk
mencegah
penyalahgunaan
pelayanan
kesehatan.
5

TKMKB
Permenkes 71/2013 pasal 36
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 1 & 2
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan
melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan
membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

TKMKB
(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4)
Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan:
a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. Utilization review dan audit medis; dan/atau
c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali

biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan.

Permenkes No 71 Tahun
2013
Tentang JKN

Kendali Kendali mutu dan kendali biaya

dalam program JKN menjadi
tanggungjawab:

1. Menteri Kesehatan
2. Fasilitas Kesehatan
3. BPJS Kesehatan

NEKBDI NEKAMLDINAYL U T
NEKBDI NEKAMLDINAYL U T

PMK 71/2013 pasal 33, 37,

38

Membentuk
Tim Kendali
Mutu dan
Kendali
Biaya

PMK 71/2013 pasal 38

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan

Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tim Kendali
Mutu dan
kendali Biaya

Terdiri dari:
Organisasi Profesi,
Akademisi
Pakar klinis

o Dibentuk oleh
BPJS Kesehatan,
o Bersifat
independen

Tugas

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

HTA

CA

TKMB

DPM

(Health
Technology
Assessment
)

(Clinically
Advisory)

(Tim Kendali
Mutu & Biaya)

(Dewan
Pertimbangan
Medik)

Batasan

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

INDEPENDEN
dengan
pembiayaan
kegiatan oleh BPJS
Kesehatan

Dibentuk
oleh
BPJS Kesehatan
Supporting BPJSK

Struktur

Tingkat Pusat

Tingkat Pusat

1. Tk. Pusat
2. Tk.
Divisi Regional
3. Tk. Cabang

Tk. Pusat
Tk.
Regional

Aktivitas

Memberikan
penilaian
teknologi
kesehatan

Memberikan
rekomendasi
terkait dengan
permasalahan
teknis medis
pelayanan
kesehatan

Keanggotaa
n

Ditunjuk oleh
Kementerian
Kesehatan RI

Organisasi
Profesi &
Akademisi

Rapat Rutin:
1. Evaluasi mutu
pelayanan
kesehatan
2. Audit Medis
3. Sosialisasi &
Pembinaan
etika disiplin
profesi
Organisasi Profesi,
Pakar Klinis, dan
Akademisi

Divisi

Second Opinion
Medical
Judgement
Claim
Investigation
Utilization
Review

Pakar Klinis
11

2. Tim Kendali Mutu da

STRUKTUR TIM KENDALI MUTU DAN BIAYA

Tingkat Pusat

Tim Koordinasi

INDEPENDEN
Tingkat
Divisi
Regional
Tingkat
Cabang
Tim
Teknis:
Komite
Medis di
setiap
Rumah
Sakit

Sinergi dengan
SATGAS
(5 Organisasi
13
Profesi)

Mekanisme Kerja Tim

Kendali Mutu & Biaya
Kantor Cabang
STRUKTUR

Tim Teknis
Kendali Mutu &
Biaya
SK KC

Terdiri :
Komite Medik
RS

PROSES
Waktu kegiatan tak
terbatas
Melakukan
Pemantauan dan
evaluasi
pemanfaatan
pelayanan kesehatan
Meminta informasi
tentang identitas,
diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat
pemeriksaan dan
riwayat pengobatan
peserta dalam
bentuk
salinan/fotokopi
rekam medis

OUTCOME
Laporan untuk
diajukan sebagai
bahan/materi rapat
di tingkat cabang

Mekanisme Kerja Tim

Kendali Mutu & Biaya
Kantor Cabang
STRUKTUR
Tim Koordinasi
Kendali Mutu &
Biaya
BPJS Kesehatan
Tingkat Cabang

SK KC

Terdiri dari:
PB IDI, PDGI, IBI, IAI,
PPNI Cabang
Kesekretariatan :
BPJS Kesehatan KC

PROSES

OUTCOME

Rapat rutin (min 3

bulan sekali , apabila
sewaktu waktu
dibutuhkan dapat
dilaksanakan).
Materi Rapat :
1. Evaluasi biaya pelkes
BPJS Kesehatan
2. Melakukan Audit Medis
3. Evaluasi dan review
berkala standar
pelayanan medis
(termasuk clinical
pathway)
4. Utilization Review
5. Sosialisasi
kewenangan tenaga
kesehatan dalam
menjalankan praktik
profesi sesuai

1.Medical
Judgement
untuk kasus
khusus
bermasalah.
2.Laporan
Evaluasi Biaya
Pelkes per
triwulan
3.Profil
kesehatan
peserta BPJS
4.Kinerja Fasilitas
Kesehatan
5.Hasil Audit
Medis
6.Laporan

Mekanisme Kerja Tim

Kendali Mutu & Biaya
Divisi Regional
STRUKTUR
Tim Kendali Mutu &
Biaya
BPJS Kesehatan
Tingkat Divisi
Regional

SK Divre
Terdiri dari:
1. IDI Wilayah
2. PB IDI, PDGI, IBI,
IAI, PPNI Wilayah
3. Pakar Klinis
Kesekretariatan :
BPJS Kesehatan
Divisi Regional

PROSES
Rapat rutin
dilaksanakan 2 kali
dalam setahun.
Materi Rapat :
1. Membahas hasil
evaluasi di tingkat
Cabang dan masalah
lain dari anggota Tim.
2. Audit Medis oleh Tim
Kendali Mutu di tingkat
Regional
3. Sosialisasi kewenangan
tenaga kesehatan
dalam menjalankan
praktik profesi sesuai
kompetensi
. TKMKB dalam
menjalankan
mekanisme kerja
dapat bersinergi

OUTCOME
1.Tenaga
kesehatan
menjalankan
praktik profesi
sesuai
kewenangan
dan
kompetensinya.
2.Hasil evaluasi
pelayanan
kesehatan
3.Penyelesaian
audit medis
4.Usulan
kebijakan

Mekanisme Kerja Tim

Kendali Mutu & Biaya
Pusat
STRUKTUR
Tim Besar
Kendali Mutu &
Biaya
BPJS Kesehatan
Tingkat Pusat

SK Direksi

Terdiri dari:
1. KKI
2. PB IDI, PDGI, IBI,
IAI, PPNI
3. KFN (Komite
Farmasi
Nasional)
4. Akademisi dan
pakar klinis
Kesekretariatan :
BPJS Kesehatan

PROSES
Rapat rutin 2 kali
dalam setahun.
Materi Rapat :
1. Membahas hasil
evaluasi di tingkat
Divisi Regional dan
masalah lain dari
anggota Tim.
2. Sosialisasi
kewenangan tenaga
kesehatan dalam
menjalankan praktik
profesi sesuai
kompetensi
3. Pembinaan etika dan
disiplin profesi
kepada tenaga
kesehatan
4. Audit Medis oleh Tim

OUTCOME
1.

2.

3.
4.

Rekomendasi/Usul
an kebijakan baru
mengenai
kewenangan Tenaga
kesehatan dalam
menjalankan
praktik profesi
sesuai
kompetensinya
Rekomendasi
kebijakan
pelayanan
kesehatan serta
Usulan Kebijakan
baru kepada
Pemangku
kepentingan terkait
Penyelesaian
audit medis
Profil pelayanan
kesehatan

Divisi Regional
Cabang

ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA

PELKES JKN
Solved
Problem

TKMB
Tingkat Pusat

ta a
a
D rn
ste
k
E
l

Solved
Problem

Solved
Problem

Peserta mendapatkan
Pelayanan Kesehatan

TKMB
Tingkat Divisi
Regional
ta a
a
D rn
ste
k
E
l
TKMB
Tingkat
Cabang

sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan sesuai profesi

Inventarisasi kewenangan tenaga kesehatan: standar
kompetensi, PNPK, PPK, PPM, Pedoman Asuhan
Keperawatan, Pedoman Asuhan Persalinan, dll.
Mendorong provider (FKTP & FKTL) membuat
SOP/clinical pathway berdasarkan PNPK, PPK, PPM
Pelaksanaan sosialisasi:
Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat, propinsi, kabupatenkota
Klasifikasi sasaran sosialisasi: FKTP & FKTL
Penjadwalan sosialisasi
Target dan pentahapan kegiatan sosialisasi (fokus di tahun
pertama)

Pelaksanaan Utilization
Review
Melakukan kajian konsep & pedoman UR BPJS
Teknik melaksanakan UR:
Tidak melakukan seluruh proses UR
Meminta/mendapatkan data atau indikator2
penting secara periodik dari tim UR BPJS
Menganalisa data atau indikator2 UR

Tindak lanjut:
Koordinasi TKMKB
Site visit dan investigasi
Audit Medik

Pelaksanaan Audit Medik

Melakukan kajian konsep & pedoman audit medik
Teknik melaksanakan audit medik:
Bahan berasal dari analisis UR, DPM, Provider,
Pasien/masyarakat
Case analysis berpedoman pada guideline: PNPK, PPK,
PPM, dll
Koordinasi dengan provider dan atau komite medik
untuk mendapatkan data tambahan
Membentuk adhoc ahli

Tindak lanjut:
Membuat putusan
Membuat rekomendasi

PEMBINAAN ETIK & DISIPLIN

PROFESI
Inventarisasi pedoman etika &
disiplin profesi
Pelaksanaan pembinaan etik &
disiplin profesi:
Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat,
propinsi, kabupaten-kota
Target dan penjadwalan kegiatan
pembinaan etik & disiplin profesi
dilaksanakan dengan skala prioritas
berdasarkan hasil UR dan audit medik

HORAS
TERIM
AKASIH

untu

a
y
n
n
a
i
t
a
h
r
e
kp
Ada
pertanyaan ?