GENERAL ANESTESI

PADA OPERASI FESS

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Anamesa Pribadi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal M RS
No. RM

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nn. Misni Afrina Yanti

21 tahun
Perempuan
Belum Menikah
Islam
Mahasisswi
Jl. Juang No.45 Medan
27 Maret 2014
21.31.20

B. Anamnese
Anamnese Penyakit
a. Keluhan utama
Keluar cairan dari rongga hidung.

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan di antar oleh kedua orang tua os. Os
mengeluhkan keluar cairan dari rongga hidungnya sejak 3 bulan lalu. Os mengatakan
cairan yang keluar dari hidung berwarna putih, kental dan berbau tidak sedap. Os
juga mengatakan biasanya caiaran tersebut lebih sering keluar pada pagi hari. Os juga
mengeluh sering terasa seperti ada cairan yang turun dari belakang hidung dan masuk
ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir ini. Os juga mengeluh sering merasa pusing
dan kedua hidungnya tersumbat. Os mengatakan kepala os terasa berat pada pagi hari
pada saat bangun tidur. Os menyangkal adanya mual dan muntah.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os sering batuk pilek berulang dan sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu. Os
d.
e.

juga mengatakan pernah sakit gigi dan pernah mendapatkan perawatan gigi.
Riwayat Penyakit Keluarga
(-)
Riwayat Pengobatan
(-)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status present
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/mnt

RR

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,5 C

Berat Badan

: 50 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

2. Pemeriksaan umum
Kepala

: bentuk normocephali

Rambut

: hitam, lurus, dan tidak mudah di cabut.

Mata

: konjungtiva anemis (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+

Hidung

: Bentuk normal, secret (+)

Mulut

: Bibir tidak sianosis. Gusi tidak ada pendarahan, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis

Leher

: JVP 2cm H2O, pembesaran KGB (-),

Thorax

: suara pernafasan vesikular (+) N, suara tambahan (-),

Abdomen

: membesar asimetris, peristaltik (+) N.

Ekstremitas

: tidak ada kelainan

3. Status Lokalisata THT

Telinga
Telinga
Bentuk
Liang telinga
Sekret
Mukosa
Membran timpani

AD
Normotia
Lapang
(-)
Hiperemis (-)
Intak

AS
Normotia
Lapang
(-)
Hiperemis (-)
Intak

Hidung
Hidung
Nyeri tekan
- Pangkal hidung
- Pangkal pipi

ND

NS

(+)
(+)

(+)
(+)

Krepitasi
Septum deviasi
Konka inferior

(-)
(-)
Oedem (+)
Hiperemis (+)

(-)
(-)
Oedem (+)
Hiperemis (+)

Konka media

Oedem (+)
Hiperemis (+)
Sekret (+)

Oedem (+)
Hiperemis (+)
Sekret (-)

Tenggorokan
Mulut : mukosa mulut terang
Uvula : ditengah bentuk dan ukuran normal
Tonsil : T1T1, hiperemis (-/-)
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Darah Rutin

Nilai Rujukan

HB

: 13,3 g/dL

12-16 g/dL

HT

: 40,1%

36 - 47 %

Leukosit

: 12.940 / L

4000-11000/ L

Trombosit

: 354.000 / L

150.000-450.000 /L

MCV

: 87,6 fL

80-96 fL

MCH

: 29,0 pg

27-31 pg

MCHC

: 33,2 %

30-34 %

Neutrofil

: 56 %

53-75 %

Limfosit

: 34 %

20-45 %

Monosit

:9%

4-8 %

Eosinofil

:1%

1-3 %

Basofil

:0%

0-1 %

Index Eritrosit

Hitung Jenis Leukosit

EKG

: dalam batas normal

Radiologi

: cor dan pulmo dalam batas normal

CT Scan

: sinusitis frontalis dan ethmoidalis kanan. Kedua ostium

maxillaris patent.

5. Diagnosis
Multi Sinusitis

6. Rencana Tindakan
Tindakan
: FESS
Anesthesi

: GA-ETT

PS-ASA

:I

Posisi

: Supinasi

Pernafasan

: Di kontrol dengan ventilator

7. Persiapan Induksi Anestesi

Untuk persiapan induksi anestesi sebaiknya kita ingat kata STATICS:
S = Scope. Stetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringoskop.
Pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup
terang.
T = Tube. Pipa trachea. Pilih sesuai jenis kelamin. Persiapan tube ETT 2 Pada pria
idealnya tube no.7.0, 7.5 sedangkan pada wanita 7.0, 6,5

A = Airway. Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung- faring
(naso-trachealairway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk
menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.
T = Tape. Plester untuk fiksasi pipa supaya pipa tidak terdorong atau tercabut.
I = Introducer. Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik (kabel) yang mudah
dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.
C = Connector. Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia.
S = Suction. Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

8. Obat-obatan
Premedikasi
- Midazolam (0,05-0,1 mg/ kgBB) = 5 mg
- Fentanyl (1-3 g/ kgBB) = 100 g
Induksi
-

Sevoflurane
N2O 2L/menit
O2 2L/menit

- Propofol (2-2,5 mg/ kgBB) = 100 mg

Relaksan
- Rocuronium (1 mg/kgBB) = 50 mg
Lain- lain
- Postigmin 1 mg
- Sulfas Atropine 0,5 mg
- Ondancentran 4 mg
- Ketorolac 30 mg
- Ranitidine 50 mg

9. Teknik Anestesi
Premedikasi preoksigenasi induksi propofol sleep non apneu
injeksi muscle relaxant (rocuronium) sleep apneu intubasi ETT 7.0
cuff (+) suara paru ka=ki fiksasi sambungkan ke ventilator

10. Diskusi Penatalaksanaan

A. Pre-Operatif
Pada malam tanggal 27 Maret 2014, dokter anestesi yang bertanggung jawab
mengunjungi pasien yang akan di operasi guna mengetahui kondisi terakhir
pasien
Puasa 8 jam sebelum operasi mulai dari pukul 21.00

B. Durante operatif
Lama Anestesi: 14.25 16.25
Lama Operasi : 14.50 16.15
Jumlah cairan :
PO

: 200 cc

DO

: RL 300+450= 750cc

Produksi Urin : Perdarahan

- Kasa basah
- Kasa basah
-Suction
-Total perdarahan
EBV

:
: 10 cc x 0 = 0
: 5 cc x 2= 10cc
:: 10 cc
: (65) x BB
= 65 x 50 kg = 3250 ml

 EBL
10 % 325
20% 650
30% 975

C. Post Operatif
B1 ( Breath)
Airway

: clear

RR

: 20 x/mnt

SP

: vesikuler ka=ki

ST

: Ronchi (-), wheezing (-/-), snoring/gargling/crowing (-/-/-)

Sp O2 : 97-100%
B2 ( Blood)
Akral : Hangat/Merah/Kering
TD

: 120/75 mmHg

HR

: 80x/mnt, reguler

B3 (Brain)
Sensorium

: Compos Mentis

Pupil

: isokor, ka=ki 3mm/3mm, RC : (+)/(+)

B4 (Bladder)
UOP (-)
B5 (Bowl)

Abdomen : soepel
Peristaltik : normal (+)
Mual/Muntah : (-)/(-)
B6 (Bone)
Oedem : (-)

Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien pulih
dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign stabil pasien dipindahkan
ke bangsal, dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal,
tetap diawasi vital sign selama 24 jam post operasi.
Istirahatkan sampai pengaruh anestesi hilang
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ketarolac 30mg/8 jam IV
Inj. Ondancetron 4mg/8 jam IV
Acc pindah ruangan Aldert score 9-1