FORMULIR MONITORING INDIKATOR

PUSKESMAS
KOTA
PROPINSI

: LAMARU
: BALIKPAPAN
: KALIMANTAN TIMUR

NO

TGL

NAMA PASIEN

UMUR

DIAGNOSIS

1
1

2
2

3
MASAULENG

4
47 TH

5
MYALGIA

JUMLAH
ITEM
OBAT
6
2

HERRI

39 TH

MYALGIA

HASANING

47 TH

MYALGIA

RUSMAYANI

38 TH

MYALGIA

TANEM

53 TH

MYALGIA

ASMAWATI

36 TH

MYALGIA

MASNI

35 TH

MYALGIA

11

MUNTIANAH

44 TH

MYALGIA

12

JUMIATUN

37 TH

MYALGIA

10

13

NANIK

41 TH

MYALGIA

11

14

TASRIANI

42 TH

MYALGIA

12

15

AMINAH

55 TH

MYALGIA

13

16

JUSTIA

58 TH

MYALGIA

14

18

NANI

40 TH

MYALGIA

15

19

SUWISNO

55 TH

MYALGIA

16

20

HAYATI

60 TH

MYALGIA

17

21

NURLINA

26 TH

MYALGIA

18

22

SUMARNI

52 TH

MYALGIA

19

23

PARTI

52 TH

MYALGIA

20

25

NURHASANAH

62 TH

MYALGIA

21

26

KAMBE

52 TH

MYALGIA

22

27

YULIA

39 TH

MYALGIA

23

28

SHAHNA

51 TH

MYALGIA

24

29

ABDUL SOFIAN

33 TH

MYALGIA

25

30

SULASTRI

59 TH

MYALGIA

DIARE

N = 10

TOTAL
RATA-RATA
PRESENTASE

A
E

KETERANGAN :
A
B

JUMLAH ITEM OBAT

JUMLAH PASIEN YANG MENDAPAT ANTIBIOTIKA

JUMLAH PASIEN YANG MENDAPAT INJEKSI

Yang Melaporkan
Pengelola Obat

Agnes Irene Rau

19740909 200604 2 013

RING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

BULAN
TAHUN

ANTIBIOTIK

INJEKSI

JUMLAH

YA/ TIDAK
7
TIDAK

YA/ TIDAK
8
TIDAK

GENERIK
9
2

TIDAK

TIDAK

TIDAK

: JANUARI
: 2016

NAMA OBAT

DOSIS

JUMLAH

10
NA. DIK 50MG
B COMP

11
2 X 1/2
2X1

OBAT
12
5
10

NA. DIK 50MG

B COMP

2 X 1/2
2X1

5
10

TIDAK

B COMP
NA. DIK 50MG

2 X1
2 X 1/2

10
5

TIDAK

TIDAK

NA. DIK 50MG

B COMP

2 X 1/2
2X1

5
10

TIDAK

TIDAK

PIROXICAM 10MG
B1

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NA. DIK 50MG

B COMP

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

ANTALGIN
B COMP

3X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50MG

B COMP

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1`
2X1`

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1

10
10

YA

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
PEHAVRAL

2X1
1X1

10
5

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
VIT. B1

2X1
1X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
KALK

2X1
1X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
KALK
B COMP

2X1
1X1
2X1

10
10
10

TIDAK

TIDAK

PIROXICAM 10MG
B COMP

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
KALK

2X1
1X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
DEXA
VIT. B1

2X1

10
10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
PEHAVRAL

2X 1/2
1X1

5
5

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP
KALK

2X 1/2
2X1
1X1

5
10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
VIT. B1
KALK

3X 1/2
3X1
1X1

5
10
10

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1
2X1

10
10

TIDAK

TIDAK

PIROXICAM 10MG
B COMP

2X1
2X1

10
10

ANTIBIOTIKA

D = JUMLAH OBAT GENERIK

n = JUMLAH PASIEN

Jumlah seluruh sampel pasien : 25

(ISPA + MIALGIA + DIARE )

E = A/n
F = B/n X 100 %

orang

INJEKSI

n1 = JUMLAH TOTAL PASIEN

(ISPA+DIARE+MIALGIA)
Balikpapan,
Mengetahui
Ka. Puskesmas

G = C/n X 100 %
H = D/n X 100 %

SESUAI
PEDOMAN
YA/ TIDAK
13
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
orang

FORMULIR MONITORING INDIKAT

PUSKESMAS
KOTA
PROPINSI

: LAMARU
: BALIKPAPAN
: KALIMANTAN TIMUR

NO

TGL

NAMA PASIEN

UMUR

DIAGNOSIS

1
1

2
1

3
TAMAN RIYANTO

4
67 TH

5
MYALGIA

JUMLAH
ITEM
OBAT
6
2

SUWANA

35 TH

MYALGIA

MASJANAH

66 TH

MYALGIA

SUNARTI

49 TH

MYALGIA

FIRDAUS

40 TH

MYALGIA

BACHTIAR

63 TH

MYALGIA

10

SULASTRI

59 TH

MYALGIA

11

MARIYANI

42 TH

MYALGIA

10

12

11

13

ISNAH

51 TH

MYALGIA

12

15

WATI

44 TH

MYALGIA

13

16

ELMIAH NARA

42 TH

MYALGIA

14

17

MARYAM

58 TH

MYALGIA

15

18

SITI MULKIS

55 TH

MYALGIA

16

19

DUL KAMID

34 TH

MYALGIA

17

20

18

22

HARMUN

37 TH

MYALGIA

19

23

WENDY ZAKARIA

36 TH

MYALGIA

20

24

NURBANI

63 TH

MYALGIA

21

26

52 TH

MYALGIA

22

27

YULIA

39 TH

MYALGIA

23

28

SHAHNA

51 TH

MYALGIA

24

29

ABDUL SOFIAN

33 TH

MYALGIA

25

30

SULASTRI

59 TH

MYALGIA

DIARE

N = 10

TOTAL
RATA-RATA
PRESENTASE

A
E

KETERANGAN :
A
B

JUMLAH ITEM OBAT

JUMLAH PASIEN YANG MENDAPAT ANTIBIOTIKA

JUMLAH PASIEN YANG MENDAPAT INJEKSI

Yang Melaporkan
Pengelola Obat

Agnes Irene Rau

19740909 200604 2 013

ITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

BULAN
TAHUN

ANTIBIOTIK

INJEKSI

JUMLAH

YA/ TIDAK
7
TIDAK

YA/ TIDAK
8
TIDAK

GENERIK
9
2

TIDAK

TIDAK

TIDAK

: FEBRUARI
: 2016

NAMA OBAT

DOSIS

10
NA. DIK 50MG
B COMP

11
2X1
2X1

ANTALGIN
B COMP

3X1
2X1

TIDAK

B COMP
ANTALGIN

2 X1
3X1

TIDAK

TIDAK

ANTALGIN
B COMP

3X1
2X1

TIDAK

TIDAK

NA. DIK 50MG

DEXA
THIAMIN

2X1
2X1
2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50MG

B COMP

2X1
2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50MG

KALK

2X1
1X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1`
2X1`

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1
2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP
KALK

2X1
2X1
1X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50

2X1

TIDAK

TIDAK

ANTALGIN
B COMP

3X1
2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1
2X1

TIDAK

TIDAK

ANTALGIN
B COMP

3X1
2X1

TIDAK

TIDAK

ANTALGIN
B COMP

3X1
2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
KALK

2X1
1X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP
KALK

2X 1/2
2X1
1X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
VIT. B1
KALK

3X 1/2
3X1
1X1

TIDAK

TIDAK

NAT. DIK 50
B COMP

2X1
2X1

TIDAK

TIDAK

PIROXICAM 10MG
B COMP

2X1
2X1

APAT ANTIBIOTIKA

D = JUMLAH OBAT GENERIK

n = JUMLAH PASIEN

Jumlah seluruh sampel pasien : 25

(ISPA + MIALGIA + DIARE )

E = A/n
F = B/n X 100 %

orang

APAT INJEKSI

n1 = JUMLAH TOTAL PASIEN

(ISPA+DIARE+MIALGIA)
Balikpapan,
Mengetahui
Ka. Puskesmas

G = C/n X 100 %
H = D/n X 100 %

FEBRUARI

JUMLAH
OBAT
12
10
10

SESUAI
PEDOMAN
YA/ TIDAK
13
YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10
20

YA

10
10

YA

10
6

YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10
10

YA

10

YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10

YA

10
10

YA

5
10
10

YA

10
10

YA

5
10
10

YA

10
10

YA

10
10

YA

pel pasien : 25
LGIA + DIARE )

= B/n X 100 %

orang

= C/n X 100 %
= D/n X 100 %